PHỤ LỤC PHIẾU ĐIỀU TRA
HIỆN TRẠNG MÔI TRƯỜNG
Họtên người phỏng vấn:................................................. Thời gian phỏng vấn:......................................................
PHẦN I: THÔNG TIN CHUNG
1. Họ và tên chủ hộ:........................................................................... 2. Nghề nghiệp:................................................................................. 3. Tuổi:............................ Giới tính:.............. Dân Tộc:...................
4. Địa chỉ:......thơn.......xã Mỹ Thanh– huyện Bạch Thông – tỉnh Bắc Kạn 5. Sốthành viên trong gia đình:................người
PHẦN II. NỘI DUNG
Câu 1: Gia đình ơng/bà sử dụng nguồn nước chủ yếu nào cho sinh hoạt? Nước máy Nước giếng khoan
Nước giếng khơi Nguồn nước khác
Câu 2: Khi sử dụng nước ơng/bà có thấy vấn đề gì khơng? 1. Mùi
Có....................................... Khơng................................... 2. Màu
Có......................................... Không...................................
Câu 4: Chất lượng môi trường nơi ông bà sinh sống có bị ơ nhiễm khơng? Có Khơng
............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .........................................................................................................
Câu 5: Gia đình ơng/bà cách khu mỏ khai thác cát sỏi khoảng bao xa? >100m 100-200m
200m < 200m
Câu 6: Ơng bà có biết nước thải sinh hoạt của khu mỏđược thải bỏra đâu? Cống thoát nước Chảy tràn trên mặt đất Ao, sơng, suối
Câu 7: Ơng/bà thấy quá trình khai thác của mỏ gây ảnh hưởng đến môi trường nước mặt không?
Có Không
Câu 8: Ông/bà đánh giá thế nào về chất lượng mơi trường khơng khí xung quanh khu mỏ về mặt cảm quan?
Ô nhiễm Không ô nhiễm Không biết
Câu 9: Trong quá trình khai thác bụi và khí thải từ mỏ phát ra có ảnh hưởng tới nơi ơng bà đang sinh sống khơng?
Có Không
Câu 10: Việc khai thác cát sỏi trên bờ sơng có làm cho các lồi sinh vật dưới
nước bị chết khơng?
Câu 11: Trong q trình khai thác tiếng ồn từ mỏ phát ra có gây ảnh hưởng tới thính giác của ơng/bà khơng?
Có ảnh hưởng Bình thường Khơng ảnh hưởng
Câu 12: Gia đình ơng/bà có thấy trong q trình khai thác của mỏ gây sạt lở bờ sông không?
Không sạt lở Thỉnh thoảng Có sạt lở
Nếu có thì khối lượng sạt lở khoảng bao nhiêu:
............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ..............................................................................
Câu 13: Trên địa bàn sinh sống nhân viên mơi trường có thường xun đến tun truyền về bảo vệ mơi trường hay khơng?
Có Không
Thỉnh thoảng Không bao giờ
Câu 14: Ơng/bà có ý kiến về cơng tác quản lý mơi trường tại địa phương mình đang sinh sống khơng?
.....................................................................................................................
.............................................................................................................................
Người được phỏng vấn Người phỏng vấn
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)