2.1.4.1. Lập dự toán thu chi
Hàng năm các cơ quan chủ quản của bệnh viện như Bộ Y tế (ựối với các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế quản lý), Sở Y tế (ựối với các bệnh viện trực thuộc Sở Y tế các Tỉnh, Thành phố quản lý), các Bộ, Ngành khác (ựối với các bệnh viện thuộc các Bộ, Ngành khác quản lý) tổ chức hướng dẫn các bệnh
Lập dự toán thu chi Thực hiện dự toán Quyết toán thu chi
viện lập dự toán ngân sách cho năm tiếp theo trên cơ sở tuân thủ Luật NSNN và các quy ựịnh, chế ựộ tài chắnh hiện hành cũng như các biểu mẫu về lập dự tốn thu chi. Thơng thường dự tốn thu chi hàng năm do Phịng Tài chắnh Kế tốn lập trên cơ sở phương hướng, nhiệm vụ của ựơn vị, chỉ tiêu kế hoạch có thể thực hiện ựược, khả năng tài chắnh cho phép, khả năng tổ chức quản lý của ựơn vị và kinh nghiệm thực hiện các năm trước. Như vậy toàn bộ các bệnh viện cơng lập nói riêng cũng như các ựơn vị sự nghiệp khác ở Việt Nam nói chung ựều sử dụng phương pháp lập dự toán trên cơ sở quá khứ.
đối với dự toán thu bao gồm số thu từ NSNN và các khoản có nguồn gốc từ ngân sách như thu phắ, lệ phắ, thu sự nghiệp, dịch vụ ựược ựể lại chi (theo quy ựịnh là 100% số thu). Dự toán thu chi chỉ xây dựng trên phần thu chi ngân sách, không tách biệt các khoản thu chi từ hoạt ựộng liên doanh, liên kết trong bệnh viện (Phụ lục 05). Như vậy dự toán này chưa ựược xây dựng chi tiết theo các khoản thu từ các hoạt ựộng khác nhau trong bệnh viện nên khó khăn cho việc xác ựịnh kết quả từng hoạt ựộng riêng rẽ.
đối với dự toán chi, ựược xây dựng chi tiết theo các nhiệm vụ bao gồm chi thường xuyên phục vụ nhiệm vụ ựược giao, chi phục vụ cho công tác thu phắ,lệ phắ và chi hoạt ựộng dịch vụ. Trong mỗi hoạt ựộng chi lại tiến hành chi tiết theo các mục như quy ựịnh của mục lục ngân sách như chi tiền lương (Mục 100), chi tiền công (Mục 101)Ầ
Sau khi dự tốn ựược lập xong, các bệnh viện trình dự tốn về cơ quan chủ quản ựể tổng hợp dự toán. Trên cơ sở dự toán tổng thể ựược Quốc hội phê duyệt, các cơ quan chủ quản tiến hành phân bổ kinh phắ cho các bệnh viện.
2.1.4.2. Thực hiện dự toán
Hàng năm các bệnh viện ựược giao dự toán thu chi NSNN chủ ựộng quản lý, chi tiêu ựúng chế ựộ, chắnh sách nhằm ựạt hiệu quả cao trong thực
hiện nhiệm vụ ựược giao. Căn cứ ựể bệnh viện thực hiện dự toán là dự toán thu chi của bệnh viện ựã ựược cấp có thẩm quyền phê duyệt, khả năng nguồn tài chắnh có thể ựáp ứng nhu cầu hoạt ựộng của bệnh viện và các chắnh sách, chế ựộ chi tiêu hiện hành của Nhà nước, quy chế chi tiêu nội bộ do bệnh viện tự xây dựng.
Kết quả khảo sát cho thấy các bệnh viện ựã bám sát các chỉ tiêu trong dự toán thu chi ựể thực hiện các nhiệm vụ chun mơn trong năm kế tốn. để kiểm sốt chặt chẽ các khoản chi, tồn bộ các bệnh viện ựược khảo sát ựều ựã xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ trên cơ sở quy ựịnh của pháp luật và phù hợp với hoạt ựộng ựặc thù của ựơn vị. Mục ựắch chắnh của các quy chế chi tiêu nội bộ trong các bệnh viện ựược khảo sát là sử dụng hiệu quả nguồn lực tài chắnh ựể hoàn thành nhiệm vụ ựược giao, phát huy mọi khả năng của ựơn vị ựể cung cấp dịch vụ với chất lượng cao cho xã hội và tăng nguồn thu nhằm từng bước giải quyết thu nhập cho người lao ựộng. Quy chế chi tiêu nội bộ ựã ựược thảo luận dân chủ, công khai, rộng rãi trong bệnh viện và hàng năm ựược ựiều chỉnh cho phù hợp với tình hình mới. Quy chế chi tiêu nội bộ của các bệnh viện ựược gửi cơ quan quản lý nhà nước cấp trên ựể báo cáo và gửi cơ quan tài chắnh ựồng cấp và Kho bạc Nhà nước nơi ựơn vị mở tài khoản giao dịch ựể làm căn cứ kiểm soát chi và giám sát thực hiện.
2.1.4.3. Quyết toán
Trên cơ sở các số liệu báo cáo quyết tốn, các bệnh viện có thể ựánh giá hiệu quả hoạt ựộng, ựánh giá tình hình thực hiện kế hoạch ựồng thời rút ra ưu, nhược ựiểm của từng bộ phận, làm cơ sở cho việc lập kế hoạch năm sau. để có thể tiến hành quyết toán, các bệnh viện phải phản ánh ựầy ựủ, trung thực các khoản thu, chi phát sinh trên hệ thống sổ kế toán vào các báo cáo tài chắnh. Cuối quý, cuối năm, các bệnh viện tiến hành lập báo cáo quyết tốn
tình hình thu chi theo mục lục NSNN gửi cơ quan chủ quản và KBNN ựể kiểm tra tắnh chắnh xác, ựúng ựắn của các báo cáo. Hàng năm, các cơ quan chủ quản cử cán bộ xuống các bệnh viện duyệt quyết toán năm nhằm tăng cường kiểm tra tắnh hợp pháp, hợp lệ của các nghiệp vụ kinh tế, ựảm bảo việc hạch toán theo ựúng chế ựộ kế toán và các quy ựịnh khác của Nhà nước.
Tuy nhiên việc thực hiện kế hoạch không phải bao giờ cũng ựúng như dự kiến do vậy ựịi hỏi phải có sự thanh tra, kiểm tra thường xuyên ựể phát hiện sai sót, uốn nắn và ựưa công tác quản lý tài chắnh ựi vào nề nếp. Bên cạnh việc thanh tra, kiểm tra, công tác ựánh giá hiệu quả cũng rất quan trọng. Hiệu quả của bệnh viện thể hiện chủ yếu ở ba nội dung chắnh là chất lượng chun mơn, hạch tốn ựúng chi phắ bệnh viện và mức ựộ tiếp cận của nhân dân với các dịch vụ bệnh viện. Tuy nhiên do cách xác ựịnh các tiêu chắ ựánh giá hiện nay còn chưa thống nhất, nhu cầu khám chữa bệnh lớn, tình trạng quá tải tại các bệnh viện duy trì ở mức cao nên hầu hết các bệnh viện ựều chưa quan tâm ựến công tác ựánh giá này.
Qua khảo sát thực tế cho thấy, các nguồn tài chắnh của bệnh viện Việt Nam hiện nay ựược huy ựộng từ các nguồn như:
- Nguồn Ngân sách Nhà nước cấp: Trên cơ sở ựịnh mức chi tiêu của
Nhà nước, chức năng, nhiệm vụ, biên chế của các cơ sở y tế và chỉ tiêu giường bệnh của các bệnh viện, Nhà nước xác ựịnh mức kinh phắ cấp cho các ựơn vị. Hầu hết các bệnh viện là ựơn vị tự bảo ựảm một phần kinh phắ hoạt ựộng thường xuyên nên hàng năm vẫn ựược nhận hỗ trợ từ Nhà nước. Kinh phắ ựược cấp bao gồm cả kinh phắ cho hoạt ựộng thường xuyên và kinh phắ không thường xuyên. Thuộc về kinh phắ cho hoạt ựộng thường xuyên bao gồm kinh phắ thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn chủ yếu trong năm. Cơ sở xác ựịnh mức kinh phắ này là mức chi ngân sách tắnh theo ựầu dân và ựịnh
mức tắnh cho một ựầu giường bệnh/năm nhân với số giường bệnh kế hoạch của bệnh viện, khả năng thu viện phắ và BHYTẦ Thuộc về kinh phắ không thường xuyên thường bao gồm kinh phắ thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia, kinh phắ nghiên cứu khoa học, kinh phắ thực hiện tinh giản biên chế, vốn ựầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị, sửa chữa lớn TSCđ, kinh phắ thực hiện các nhiệm vụ ựột xuất khác ựược cấp có thẩm quyền giao. Theo ựịnh hướng ựổi mới, tăng cường khả năng tự chủ của các bệnh viện ựể giảm dần gánh nặng của NSNN, số kinh phắ ựược cấp sẽ ngày càng có xu hướng giảm. Mặc dù vậy ựây vẫn là nguồn tài chắnh quan trọng trong các bệnh viện hiện nay.
- Nguồn thu viện phắ và BHYT:
Hình thức thu phắ dịch vụ bắt ựầu ựược áp dụng ở các bệnh viện Việt Nam từ năm 1989. đối mặt với tình trạng lạm phát cuối thập niên 80 và sự suy giảm của nguồn ựầu tư từ NSNN nên các cơ sở y tế công lập không ựáp ứng ựược các nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. để giải quyết bài toán này, Nhà nước ựã ban hành một hệ thống các chắnh sách nhằm ựa dạng hóa, xã hội hóa dịch vụ y tế. Chắnh sách thu một phần viện phắ ựã có tác dụng tắch cực trong việc huy ựộng thêm nguồn lực cho các cơ sở y tế thực hiện chức năng, nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân. Theo quy ựịnh của Bộ tài chắnh, nguồn thu viện phắ và BHYT là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng ựể ựảm bảo chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân. Các bệnh viện ựược phép giữ lại 100% số thu viện phắ theo chắnh sách, chế ựộ viện phắ. Nguồn thu viện phắ và BHYT không ngừng tăng trong những năm qua và trở thành nguồn thu kinh phắ chủ yếu cho hoạt ựộng thường xuyên của bệnh viện, chiếm khoảng 50-90% tổng kinh phắ hoạt ựộng của bệnh viện. Tuy nhiên cho ựến nay ở Việt Nam, các bệnh viện
công lập chỉ ựược phép thu một phần viện phắ Ờ là một phần trong tổng chi phắ cho việc khám chữa bệnh. Một phần viện phắ chỉ tắnh tiền thuốc, dịch truyền, máu, hóa chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám chữa bệnh. Số thu không bao gồm chi phắ khấu hao TSCđ, chi phắ hành chắnh, ựào tạo, nghiên cứu khoa học, ựầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Hiện nay giá viện phắ do Chắnh quyền cấp tỉnh của từng ựịa phương xây dựng dựa trên một khung giá tối ựa - tối thiểu ựược quy ựịnh tại Thông tư 03/TT-BYT của Bộ Y tế và tình hình kinh tế xã hội của ựịa phương. đối với người bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phắ ựược tắnh theo ngày giường nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phắ thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh. đối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu viện phắ ựược tắnh theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng. đối với khám chữa bệnh theo yêu cầu thì mức thu ựược tắnh trên cơ sở mức ựầu tư của bệnh viện và cũng phải ựược cấp có thẩm quyền phê duyệt. đối với người có thẻ BHYT thì cơ quan bảo hiểm thanh toán viện phắ của bệnh nhân cho bệnh viện.
- Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác:
Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác cũng ựược Chắnh phủ Việt nam quy ựịnh là một phần NSNN giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng. Nguồn viện trợ ựược hình thành thơng qua quan hệ hợp tác quốc tế của bệnh viện với các tổ chức quốc tế. Trong những năm qua, các bệnh viện ựã không ngừng mở rộng quan hệ hợp tác với các tổ chức quốc tế như Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Ngân hàng thế giới (WB), Ngân hàng Phát triển Châu Á (ADB), Chương trình hợp tác Việt nam Ờ Thụy điển (SIDA)Ầ ựể tiếp nhận các dự án viện trợ. Các khoản viện trợ có thể ựược nhận bằng tiền hoặc bằng hiện vật dưới dạng máy móc, ựào tạo nghiên cứu sinh, sinh hoạt khoa họcẦ
Cơ cấu nguồn thu ở một số bệnh viện tiến hành khảo sát qua một số năm thể hiện trong Bảng 2.3 dưới ựây:
Bảng 2.3 - Tổng hợp nguồn thu ở một số bệnh viện tiến hành khảo sát giai ựoạn 2005 Ờ 2007 giai ựoạn 2005 Ờ 2007
(ựơn vị tắnh: triệu ựồng)
Kinh phắ 2005 Kinh phắ 2006 Kinh phắ 2007 Nội dung
Tổng số % Tổng số % Tổng số %
Bệnh viện Việt đức 182.730 100 189.315 100 195.272 100
Nguồn thu từ NSNN 54.732 29,9 55.006 29,1 26.267 13,5 Thu viện phắ+BHYT 126.015 69,0 132.316 69,9 167.000 85,6 Thu khác 1.983 1,1 1.993 1,0 2.005 0,9
Bệnh viện ựa khoa tỉnh
Yên Bái 16.369 100 22.679 100 36.306 100
Nguồn thu từ NSNN 8.681 53 10.136 45 16.502 45 Thu viện phắ+BHYT 7.688 47 12.543 55 19.804 55
Thu khác - -
Bệnh viện ựa khoa tỉnh Lâm đồng
20.935 100 36.715 100 47.176 100
Nguồn thu từ NSNN 8.467 40 12.932 35 12.800 27 Thu viện phắ+BHYT 12.253 59 23.436 64 34.341 72,8 Thu khác 215 1 347 1 35 0,2
Bệnh viện khu vực chè Trần Phú
2.038 100 1.912 100 4.012 100
Nguồn thu từ NSNN 1.642 81 1.483 76 3.109 77
Thu viện phắ+BHYT 396 19 429 24 903 23
Thu khác - 0 - - -
(Nguồn: Báo cáo tài chắnh các bệnh viện giai ựoạn 2005 Ờ 2007)
Khảo sát số liệu trên cho thấy, tại các bệnh viện trung ương và bệnh viện tuyến tỉnh, số kinh phắ từ NSNN cấp cho bệnh viện có chiều hướng tăng qua các năm. Tuy nhiên trong thực tế phần lớn mức tăng trên là do thực hiện chắnh sách tiền lương của Nhà nước. Riêng năm 2007, bước ựầu triển khai cơ chế quản lý tài chắnh mới, nguồn thu từ NSNN ở một số bệnh viện ựã giảm ựáng kể như Bệnh viện Việt đức giảm 52,2% so với năm 2006. đối với số liệu về nguồn thu viện phắ và BHYT qua các năm ở tất cả các bệnh viện cho thấy ựây là nguồn tài chắnh có xu hướng tăng rõ rệt. đặc biệt giai ựoạn 2006 -
2007, do mới thực hiện cơ chế quản lý tài chắnh theo Nghị ựịnh 43/Nđ-CP, nguồn thu viện phắ và BHYT của các bệnh viện ựã tăng ựáng kể như mức tăng nguồn thu này Bệnh viện Việt đức là 26,2%. đối với nguồn viện trợ số liệu trên cho thấy, nguồn thu từ viện trợ thường không ựều giữa các bệnh viện và không ựều giữa các năm. Nguồn thu này thường tập trung ở các bệnh viện lớn nhưng cũng khơng có tắnh liên tục, khơng chủ ựộng. Mặt khác, các bệnh viện thường phải chi tiêu nguồn viện trợ theo ựịnh hướng của nhà tài trợ. Ngồi thu từ viện trợ, các bệnh viện cịn có nguồn thu từ các hoạt ựộng dịch vụ, cung ứng lao vụ do ựơn vị tổ chức thực hiện như trông giữ xe, nhà thuốc, dịch vụ giặt là, ăn uống, vệ sinh, phương tiện ựưa ựón bệnh nhân. Mức thu do Ban Giám ựốc bệnh viện quyết ựịnh theo nguyên tắc ựảm bảo bù ựắp chi phắ và có tắch luỹ.
Bên cạnh các nguồn thu mang tắnh truyền thống, ựể tăng cường nguồn thu cho các bệnh viện, Nghị ựịnh 43/2006/Nđ-CP ngày 25/04/2006 của Chắnh phủ quy ựịnh quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chắnh ựối với ựơn vị sự nghiệp cơng lập cịn cho phép các ựơn vị sự nghiệp nói chung và các bệnh viện nói riêng vay vốn của các tổ chức tắn dụng, huy ựộng vốn từ cán bộ, viên chức trong ựơn vị, liên doanh, liên kết với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước... Thực hiện tinh thần của Nghị ựịnh 43/2006/Nđ-CP, Bộ Y tế ựã ban hành Thông tư số 15/TT- BYT ngày 12/12/2007 hướng dẫn các cơ sở y tế công lập ựược phép huy ựộng vốn hợp pháp từ các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước ựể ựầu tư cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị phục vụ cho hoạt ựộng chuyên môn, sản xuất và cung ứng dịch vụ của ựơn vị. đến nay bước ựầu thực hiện chủ trương này, một số bệnh viện ựã xây dựng ựề án và tiến hành huy ựộng vốn của cán bộ nhân viên bệnh viện ựể ựầu tư thiết bị, máy móc hoạt ựộng trong bệnh viện như Bệnh viện Việt đức Hà Nội, Bệnh viện Việt Nam Thụy điển Uông Bắ,
Bệnh viện Bưu ựiện, Bệnh viện ựa khoa tỉnh Yên Bái, Bệnh viện ựa khoa tỉnh Lâm đồng... Hình thức huy ựộng vốn ựược tiến hành theo chủ trương xã hội hóa ựã góp phần trang bị kịp thời những máy móc, thiết bị có cơng nghệ thắch hợp cho hoạt ựộng chẩn ựoán, ựiều trị; tăng cường trách nhiệm cho người sử dụng; làm cho cán bộ nhân viên gắn bó với bệnh viện và có thêm kinh phắ cho các tổ chức ựồn thể hoạt ựộng.
Thông qua việc xem xét số liệu về cơ cấu các nguồn thu của bệnh viện ựiển hình là bệnh viện Việt đức cho thấy ựã có sự thay ựổi ựáng kể tỷ trọng các nguồn thu qua các năm. Nguồn kinh phắ do NSNN cấp có xu hướng giảm