Sơ ựồ trên ựã khái quát trình tự luân chuyển chứng từ nghiệp vụ thu viện phắ ngoại trú. Cụ thể trình tự gồm 6 bước:
Bước 1: Nhân viên thu tiền lập phiếu thu tạm ứng viện phắ ựối với bệnh nhân vào viện ựiều trị nội trú hoặc lập biên lai thu tiền viện phắ ựiều trị cho những bệnh nhân ựang ựiều trị nội trú sau khi ựã hoàn trả số tiền ựã tạm gửi khi vào viện ban ựầu.
Bước 2: Cuối ca trực nhân viên thu viện phắ tổng hợp toàn bộ chứng từ lập Bảng kê nộp tiền viện phắ.
Bước 3: Chuyển bảng kê viện phắ nội trú ựến kế toán viện phắ ựể kiểm tra và ựến kế toán thanh toán lập phiếu thu.
Bước 4: Thủ quỹ thu tiền nhập quỹ tiền mặt
Bước 5: Kế toán thanh toán tập hợp, kiểm tra, phân loại chứng từ ựể ghi sổ kế toán.
Qua xem xét quy trình luân chuyển chứng từ thu viện phắ trực tiếp ựối với bệnh nhân nội trú và ngoại trú như trên có thể thấy số lượng chứng từ gốc (biên lai thu tiền, phiếu thu tiền tạm ứng) phát sinh hàng ngày, hàng tháng là rất
Bệnh nhân
Nộp tiền
Nhân viên thu viện phắ Lập phiếu thu tạm ứng hoặc biên lai Kế toán tiền mặt Bảng kê thu VP nội trú Kế toán thanh toán Phiếu thu Thu tiền Thủ quỹ Kế toán viện phắ
lớn. Do ựó ựể tổng hợp các chứng từ gốc cùng loại, các bệnh viện ựều phải tự bổ sung mẫu bảng kê nộp tiền viện phắ. đây là chứng từ khơng có trong danh mục chứng từ bắt buộc và hướng dẫn nên mẫu biểu chứng tù sử dụng ở các ựơn vị thường không nhất quán. Mặt khác, trong nghiệp vụ thu viện phắ trên, các mẫu chứng từ ựược thiết kế sẵn trên máy vi tắnh. Qua khảo sát cho thấy bộ phận thu viện phắ và bộ phận kế toán tổng hợp ở các bệnh viện thường sử dụng hai phần mềm kế toán riêng biệt nên cuối mỗi ca trực nhân viên thu viện phắ phải in các bảng kê ra giấy ựề nhập lại dữ liệu vào phần mềm kế toán tổng hợp. Việc làm trên cho thấy sự thiếu liên kết giữa các phần mềm sử dụng khác nhau ựã làm tăng khối lượng công việc của nhân viên trong bộ máy ựồng thời hạn chế sự kiểm tra, giám sát kịp thời giữa các bộ phận.
Song song với việc tổ chức chứng từ nhằm quản lý tốt các khoản thu, các bệnh viện ựã chú ý ựến tổ chức chứng từ nhằm ghi nhận ựầy ựủ, kịp thời các khoản chi phát sinh trong ựơn vị. Tương ứng với các nội dung chi như chi cho con người, chi chuyên môn nghiệp vụ, chi mua sắm, sửa chữa TSCđ và chi quản lý hành chắnh, các bệnh viện ựã xây dựng hệ thống chứng từ và trình tự luân chuyển chứng từ tương ựối phù hợp. Tuy nhiên cũng như các khoản thu, cùng với sự gia tăng về nhu cầu và quy mô công tác khám chữa bệnh ngày càng lớn nên một số mẫu chứng từ các bệnh viện tạm sử dụng nhưng chưa có hướng dẫn cụ thể ựể thống nhất thông tin phản ánh như chứng từ bảng kê thanh toán tiền thủ thuật bệnh nhân, Bảng kê thanh toán tiền phẫu thuật, Bảng kê chi quà tặng cho người hiến máu, Phiếu báo vật tư còn lại cuối kỳ... Bên cạnh ựó vấn ựề tổ chức phân loại, sắp xếp chứng từ ựể ghi sổ và bảo quản lưu trữ sau ghi sổ cũng cần ựược các bệnh viện quan tâm hơn nữa.
Như vậy kết quả khảo sát cho thấy các nghiệp vụ kinh tế phát sinh ựã ựược các bệnh viện tổ chức lập chứng từ khá ựầy ựủ, kịp thời mặc dù còn một
số chứng từ chưa nhất quán, hạn chế chất lượng thông tin cung cấp. Việc tổ chức hệ thống chứng từ tại các bệnh viện như trên ựã góp phần quan trọng vào việc kiểm soát thu chi trong các ựơn vị qua ựó tăng cường cơng tác quản lý các nguồn thu, các khoản chi, ựem lại hiệu quả cho việc sử dụng các nguồn lực tại ựơn vị. Từ hệ thống chứng từ ghi nhận ban ựầu, các bệnh viện ựã tổ chức xây dựng hệ thống tài khoản nhằm ghi chép, hệ thống hóa các nghiệp vụ kinh tế phát sinh.
2.2.2.2. Tổ chức hệ thống tài khoản kế toán
Kết quả khảo sát thực tế cho thấy, các bệnh viện ựã căn cứ vào hệ thống tài khoản kế toán ựược quy ựịnh tại Chế ựộ kế toán HCSN ban hành theo Quyết ựịnh số 19/Qđ-BTC ngày 30/03/2006 của Bộ trưởng Bộ Tài chắnh ựể xây dựng hệ thống tài khoản kế toán áp dụng tại ựơn vị.
Qua khảo sát tại các bệnh viện như Bệnh viện Việt đức (Phụ lục số 10), Bệnh viện Việt Nam Ờ Thụy điển, Bệnh viện Tim Hà Nội, Bệnh viện ựa khoa tỉnh Lâm đồng, Bệnh viện ựa khoa tỉnh Yên Bái, Bệnh viện khu vực chè Trần Phú... hệ thống tài khoản kế toán ựược xây dựng dựa vào bản chất và nội dung hoạt ựộng của ựơn vị và phần lớn ựã ựáp ứng ựược các nghiệp vụ phát sinh. Nội dung và phương pháp hạch toán của từng tài khoản ựều thực hiện theo quy ựịnh của chế ựộ và ựáp ứng yêu cầu quản lý của ựơn vị. Các ựơn vị ựã chủ ựộng nghiên cứu và vận dụng các tài khoản chi tiết phù hợp với ựặc ựiểm hoạt ựộng và yêu cầu cung cấp thông tin phục vụ quản lý. Tùy ựiều kiện cụ thể của ựơn vị mà số lượng tài khoản sử dụng ở các bệnh viện là khác nhau tuy nhiên do cùng loại hình, lĩnh vực hoạt ựộng nên hệ thống tài khoản tại các bệnh viện cũng có những nét tương ựồng.
Qua khảo sát tại Bệnh viện ựa khoa tỉnh Lâm đồng (Phụ lục 13), hiện tại bệnh viện sử dụng 27 tài khoản cấp 1 trong Bảng cân ựối tài khoản và 3 tài
khoản cấp 1 ngoài Bảng cân ựối tài khoản. Trên cơ sở xác ựịnh các tài khoản cấp 1, bệnh viện ựã tổ chức chi tiết các tài khoản cấp 2 và cấp 3 cho một số tài khoản chắnh như: tài khoản 152 Ờ Nguyên liệu vật liệu ựược chi tiết cấp 2 theo kho nội trú, ngoại trú, kho thuốc chương trình, tổng kho hành chắnh quản trị... Trong mỗi nhóm tài khoản cấp 2 lại tiếp tục ựược chi tiết ựến cấp 3 theo từng loại vật tư, hóa chất, bơng băng, y cụ...
đối với các khoản thu chi kinh phắ hoạt ựộng, khảo sát tại Bệnh viện khu vực chè Trần Phú (Phụ lục 11), Bệnh viện ựa khoa tỉnh Yên Bái, bệnh viện Việt Nam - Thụy điển.... tài khoản 461 Ờ Nguồn kinh phắ hoạt ựộng ựược theo dõi ựồng thời theo thời gian, tắnh chất và theo từng nguồn huy ựộng kinh phắ. Cụ thể tài khoản này ựược chi tiết theo các nguồn: từ ngân sách (bao gồm cả số ngân sách cấp cho trẻ em dưới 6 tuổi), viện phắ, BHYT, nguồn khác (từ viện trợ và từ dịch vụ y tế)... Cách phân loại này giúp bệnh viện có số liệu chắnh xác về từng nguồn tài trợ cho hoạt ựộng của ựơn vị từ ựó có kế hoạch sử dụng kinh phắ hợp lý. Tại Bệnh viện ựa khoa tỉnh An Giang, bệnh viện ựa khoa tỉnh đồng Tháp, tài khoản 461 ựược chi tiết theo các nguồn kinh phắ bao gồm: nguồn ngân sách, viện phắ, BHYT, ngân sách KCB trẻ em dưới 6 tuổi, ngân sách KCB người nghèo, tiền thuốc... Trong các trường hợp bệnh viện chi tiết tài khoản 461 theo từng nguồn huy ựộng (như bệnh viện ựa khoa tỉnh Gia Lai, bệnh viện ựa khoa tỉnh Yên Bái, bệnh viện Việt Nam - Thụy ựiển...) thì tài khoản chi hoạt ựộng 661 cũng ựược chi tiết tương ứng theo từng nguồn tài trợ chi. Kết quả khảo sát cho thấy, việc vận dụng phương pháp kế toán các nghiệp vụ tiếp nhận và sử dụng kinh phắ hoạt ựộng ở các bệnh viện ựã tuân thủ theo ựúng quy ựịnh của chế ựộ kế toán hiện hành.
Tuy nhiên bên cạnh ựó, khảo sát thực tế cũng cho thấy cá biệt ở một số bệnh viện như Bệnh viện khu vực chè Trần Phú không ghi nhận khoản thu
chi BHYT vào các tài khoản phản ánh nguồn kinh phắ hoạt ựộng và chi hoạt ựộng mà sử dụng các tài khoản 531, 631 ựể phản ánh các nội dung này (Phụ lục 20). Vấn ựề sử dụng tài khoản không ựúng nội dung làm cho việc ựánh giá và phân tắch các hoạt ựộng kinh doanh dịch vụ và hoạt ựộng sự nghiệp của ựơn vị bị hạn chế.
đối với các khoản thu chi hoạt ựộng SXKD, khảo sát tại Bệnh viện ựa khoa tỉnh Lâm đồng, Bệnh viện Tim Hà Nội... tài khoản 531-Thu hoạt ựộng SXKD phản ánh các khoản thu về bán sản phẩm, cung cấp dịch vụ từ hoạt ựộng SXKD. Các nội dung ựược hạch toán vào tài khoản này thường bao gồm thu tiền bán thuốc của nhà thuốc bệnh viện, thu tiền trông xe, bếp ăn, cho thuê nhà trọ, thu từ bán tạp hóa nhỏ, thu tiền bán sổ y bạ, thu dịch vụ chuyển bệnh nhân lên tuyến trên...
Như vậy về cơ bản các bệnh viện ựã vận dụng tương ựối chuẩn xác hệ thống tài khoản theo chế ựộ hiện hành. Tuy nhiên qua khảo sát chúng tơi nhận thấy vẫn cịn một số bệnh viện có phát sinh các nghiệp vụ liên quan nhưng không mở tài khoản riêng ựể phản ánh hoặc phản ánh vào tài khoản chưa ựúng nội dung, bản chất như:
Bệnh viện bệnh viện ựa khoa tỉnh Yên Bái vẫn chưa tách các khoản chi sự nghiệp và chi sản xuất kinh doanh. Mọi khoản chi ựều hạch toán vào tài khoản chi hoạt ựộng 661 gây khó khăn cho việc quản lý các khoản chi và khơng tắnh tốn, phân tắch, ựánh giá riêng ựược kết quả của từng hoạt ựộng.
Một số bệnh viện như Bệnh viện ựa khoa tỉnh Yên Bái, Bệnh viện ựa khoa tỉnh đồng Tháp, Bệnh viện ựa khoa tỉnh Hưng Yên, Bệnh viện tim Hà Nội không sử dụng tài khoản 336 - Tạm ứng kinh phắ ựể theo dõi số kinh phắ ựã tạm ứng của Kho bạc và việc thanh toán số kinh phắ tạm ứng trong thời gian dự toán chi ngân sách chưa ựược cấp có thẩm quyền giao. Không sử
dụng tài khoản 337-Kinh phắ ựã quyết toán chuyển năm sau ựể phản ánh giá trị nguyên liệu, vật liệu, công cụ dụng cụ còn tồn kho và giá trị khối lượng XDCB, sửa chữa lớn hoàn thành bằng nguồn kinh phắ hoạt ựộng do ngân sách cấp ựã ựược quyết toán vào nguồn kinh phắ trong năm báo cáo và ựược phép chuyển sang năm sau ựể tiếp tục quản lý, sử dụng.
Bệnh viện Việt đức, Bệnh viện khu vực chè Trần Phú hạch toán số tiền viện phắ tạm gửi của bệnh nhân và thanh toán tiền tạm gửi qua tài khoản 3313. Hoặc Bệnh viện ựa khoa tỉnh Lâm đồng, Bệnh viện ựa khoa tỉnh Yên Bái sử dụng tài khoản 3121 phản ánh số tạm ứng viện phắ của bệnh nhân. đây là tài khoản cấp 2 ựược bệnh viện mở thêm ựể theo dõi số tiền viện phắ tạm nộp của bệnh nhân nội trú. Xét về bản chất 331 là tài khoản nợ phải trả của ựơn vị với các nhà cung cấp và tài khoản 312 là tài khoản thanh toán tiền tạm ứng cho cơng nhân viên do ựó bệnh nhân nộp viện phắ khơng thuộc ựối tượng này.
Tại hầu hết các bệnh viện ựược khảo sát ựều phát sinh nghiệp vụ miễn, giảm tiền viện phắ cho các bệnh nhân diện chắnh sách, diện ựói, nghèo, bệnh nhân là người thân với cán bộ nhân viên của bệnh viện. Với tinh thần nhân ái, các bệnh viện ựã hỗ trợ một phần thậm chắ miễn phắ hoàn toàn cho những bệnh nhân này. Cơ chế miễn, giảm viện phắ ở mỗi bệnh viện ựược quy ựịnh khác nhau. Thông thường nếu ựược sự ựồng ý của lãnh ựạo khoa, phòng ựiều trị, bệnh nhân ựược miễn, giảm tiền trực tiếp và chỉ nộp viện phắ theo số ựã ựược giảm. Bên cạnh ựó tại các bệnh viện cũng thường xun xảy ra tình trạng bệnh nhân trốn viện, khơng thanh toán viện phắ, gây thất thu. Khảo sát tại Bệnh viện Việt đức, Bệnh viện khu vực chè Trần Phú cho thấy khi có bệnh nhân trốn viện, các khoa phòng chỉ lập biên bản ghi rõ tên bệnh nhân, số bệnh án, ngày vào viện, ra viện mà không phản ánh như một khoản giảm thu viện phắ thực tế của bệnh viện. Như vậy số tiền miễn, giảm và thất thu viện
phắ này không ựược thể hiện riêng trên sổ sách, tài khoản kế toán của bệnh viện. đối với số thất thu, các bệnh viện thường dùng quỹ cơ quan ựể bù ựắp.
Khảo sát tại Bệnh viện Việt đức, Bệnh viện Việt nam Ờ Thụy ựiển... có tổ chức hoạt ựộng huy ựộng vốn trong cán bộ công nhân viên ựể ựầu tư mua sắm máy móc, thiết bị phục vụ khám chữa bệnh dịch vụ nhưng khơng hạch tốn vào tài khoản thu, chi hoạt ựộng SXKD mà phản ánh chung trên các tài khoản thu chi kinh phắ. Các khoản chi chỉ tắnh ựến các chi phắ trực tiếp liên quan ựến tổ chức vận hành máy móc như chi cho con người, chi vật tư... mà chưa tắnh ựến các chi phắ khác như chi phắ khấu hao, chi phắ thuế thu nhập... Sau khi xác ựịnh chênh lệch thu chi, phần chênh lệch còn lại mới dùng ựể trang trải các chi phắ này, tắnh các khoản phải nộp NSNN và phần chia lợi tức cho những người góp vốn. đối với hoạt ựộng liên doanh, liên kết với các tổ chức, cá nhân khác ựể tổ chức các hoạt ựộng phụ thêm như cho phép ựặt các máy móc thiết bị chuyên dùng, hiện ựại trong bệnh viện... thường do tổ chức công ựồn bệnh viện ựảm nhiệm hoặc có tổ chức hạch tốn thì chỉ hạch tốn phần thu theo thỏa thuận mà khơng hạch tốn ựầy ựủ các khoản thu chi liên quan.
Ngoài ra, do hướng dẫn ghi chép một số tài khoản chưa thống nhất, thiếu cụ thể nên các bệnh viện sử dụng tài khoản theo kiểu chủ quan, thiếu sự ựồng nhất như các tài khoản về nguồn vốn kinh doanh (411), tài khoản ựầu tư tài chắnh ngắn hạn, dài hạn (121,221)...
Nhìn chung tổng hợp kết quả khảo sát cho thấy hệ thống tài khoản kế toán ựược xây dựng và sử dụng trong các bệnh viện hiện nay ựã góp phần ghi nhận, phản ánh thường xuyên, liên tục về tình hình tiếp nhận và sử dụng kinh phắ từ các nguồn tài chắnh khác nhau, góp phần quản lý chặt chẽ các khoản thu, chi và sử dụng các nguồn lực ựúng mục ựắch. Tuy nhiên một số tồn tại trong tổ chức vận dựng hệ thống tài khoản kế tốn làm cho việc xác lập mơ
hình thơng tin cho quản lý bị hạn chế. Tại tất cả các bệnh viện ựược khảo sát, hệ thống tài khoản ựược xây dựng chủ yếu phục vụ thơng tin kế tốn tài chắnh mà không quan tâm tới nhu cầu thông tin phục vụ quản trị nội bộ. Trong ựiều kiện các bệnh viện chuyển sang hoạt ựộng theo cơ chế tự chủ tài chắnh, nhu cầu thông tin phục vụ kế tốn quản trị là có phát sinh và sẽ ngày càng trở nên cần thiết. Chắnh vì vậy ựây là vấn ựề cần ựược nghiên cứu và tổ chức vận dụng trong thực tế. Từ việc phân loại, hệ thống hóa trên tài khoản, các nghiệp vụ kinh tế phát sinh ựược ghi nhận vào hệ thống sổ kế tốn Ờ hình thức biểu hiện cụ thể của tài khoản kế toán.
2.2.2.3. Tổ chức hệ thống sổ kế toán
Như chúng ta ựã biết, tổ chức sổ kế toán thực chất là việc kết hợp các loại sổ sách khác nhau theo một trình tự nhất ựịnh nhằm hệ thống hóa và tắnh toán các chỉ tiêu theo yêu cầu quản lý của ựơn vị. Qua khảo sát thực tế cho thấy, các bệnh viện ựã áp dụng một trong các hình thức kế tốn theo quy ựịnh. - Hình thức kế tốn Chứng từ ghi sổ áp dụng tại các bệnh viện như Bệnh viện Việt đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện ựa khoa tỉnh Lâm đồng, Bệnh viện ựa khoa tỉnh Yên Bái, Bệnh viện Việt nam Thụy ựiển Uông bắ, Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chắ Minh, Bệnh viện ựa khoa tỉnh Hưng Yên, Bệnh viện ựa khoa tỉnh An Giang, Bệnh viện Tim Hà Nội....
- Hình thức kế tốn Nhật ký - Sổ Cái áp dụng tại các bệnh viện như