- Miễn dịch dịch thể: Trong HCTH tiên phát ít thấy các phức hợp miễn dịch lưu hành,
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.3. Các biến nghiên cứu và phương pháp đánh giá
● Đặc điểm chung (đặc điểm xã hội):
- Giới: gồm nam - nữ
- Phân vùng địa dư: thành phố- nơng thơn
- Tuổi: tính t̉i = (năm nghiên cứu) – (năm sinh). Chia 3 nhóm tuổi theo cấp học (theo trình đọ văn hóa):
+ Cấp I (Tiểu học): 6- 12 tuổi,
+ Cấp II (trung học cơ sở) : 12-15 tuổi. + Cấp III (Phổ thông trung học): 15-18 tuổi
- Kết quả học tập của trẻ dựa theo phân loại học tập (theo học bạ) ở trường của từng trẻ với thời điểm năm học cuối gần nhất lúc phỏng vấn lấy số liệu. Gồm:
+ Học lực giỏi- Học sinh xuất sắc + Học lực khá – Học sinh tiên tiến.
- Số ngày nghỉ sử dụng cho một lần đi tái khám tại phòng khám chuyên khoa thận Bệnh viện nhi TW: chia 3 nhóm :
+ Cần 1 ngày nghỉ cho một lần tái khám. + Cần 2 ngày nghỉ cho một lần tái khám. + Cần từ trên 3 ngày nghỉ cho 1 lần tái khám. - Tình trạng học tập: Không nghỉ học – nghỉ học.
- Trình đợ văn hóa của bớ: chia ba nhóm là tiểu học (cấp I), trung học cơ sở (Cấp II), và từ phổ thông trung học trở lên (> cấp III)
- Trình đợ văn hóa của mẹ: chia ba nhóm là tiểu học (cấp I), trung học cơ sở (Cấp II) và từ phổ thông trung học trở lên (> Cấp III).
- Hồn cảnh hơn nhân cuả bố mẹ chăm sóc trẻ:
- Ai chăm sóc trẻ thường xun: bớ và mẹ – bố – mẹ – ông (bà).
- Trẻ là con thứ mấy trong gia đình, có ai mắc bệnh HCTH như trẻ khơng.
● Thông tin về bệnh hội chứng thận hư: lấy thông tin từ mẫu bệnh án
ngoại trú của khoa thận – lọc máu bệnh viện Nhi Trung ương. - Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư tiên phát: [3, 4,19]
+ Protein niệu > 50 mg/kg/24 giờ, + Albumin máu < 25 g/l,
+ Protid máu < 56 g/l.
+ Không tìm thấy các nguyên nhân thứ phát khác.
- Các xét nghiệm albumin máu và protit máu được thực hiện trên máy Olympus AU 400 tại khoa sinh hoá bệnh viện Nhi Trung Ương.
- Lấy nước tiểu 24h: Nước tiểu được lấy trong 24 giờ và dùng nước chống thối bằng dung dịch HgCl, bệnh nhân được cân và đo thể tích nước tiểu của ngày hôm thu thập nước tiểu.
Protein niệu định lượng: Được pha với dung dịch trichloracetic 5%, đo độ đục bằng máy quang phổ T60 của Mỹ và được thực hiện tại khoa sinh hóa.
Protein niệu 24h (mg/kg/24h) = Protein niệu 24h (mg) x V(lit) P (kg)
V: Thể tích nước tiểu thu thập ngày làm xét nghiệm. P: Trọng lượng bệnh nhân ngày làm xét nghiệm.
Khi protein niệu 24 giờ ở ngưỡng thận hư là protein niệu > 50 mg/kg/24 giờ. - Được theo dõi đều đặn là tình trạng trẻ đi khám đúng theo hẹn, không bỏ khám, uống thuốc đủ và đúng liều lượng theo chỉ định của bác sỹ chuyên khoa, không bỏ thuốc điều trị, không uống thuốc nam (thuốc lá, thuốc dân gian....) phối hợp [16,45,46]
- Thời gian bị bệnh: tính từ khi trẻ bắt đầu được chẩn đốn bệnh HCTH đến thời điểm nghiên cứu chia ba nhóm
+ Thời gian bị bệnh ≤ 1 năm, + Thời gian bị bệnh từ 1-5 năm + Thời gian bị bệnh > 5 năm
- Tình trạng điều trị bệnh HCTH lúc phỏng vấn gồm:
+ Đang trong liệu trình điều trị bệnh HCTH hoặc đang điều trị đợt tái phát bệnh HCTH
+ Ngừng điều trị bệnh hội chứng thận hư: là tình trạng bệnh HCTH ổn định, được bác sỹ chuyên khoa thận cho chỉ định ngừng thuốc điều trị bệnh.
+ HCTH khởi phát: Trẻ mắc bệnh với đầy đủ tiêu chuẩn của HCTH:
protein niệu > 50 mg/kg/24 giờ, albumin máu < 25 g/l, protid máu < 56 g/l, mắc bệnh lần đầu.
+ HCTH tái phát: là sau khi bệnh được điều trị có protein niệu âm tính nhưng sau đó protein niệu lại xuất hiện từ 2+ trở lên hoặc protein niệu >50mg/kg/24h.
+HCTH kháng thuốc: theo tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH kháng thuốc: - Sau 4 tuần điều trị prednisone 2 mg/kg/ngày và 3 liều methylprednisolone 1000mg/ 1.73 m2 diện tích cơ thể /ngày truyền tĩnh mạch cách ngày mà protien niệu vẫn còn dương tính > 40mg/kg/24h.
- Hoặc prednisolon 2mg/kg/24h trong 4 tuần liên tục, sau đó 4 tuần điều trị liều prednisolon 2mg/kg cách nhật không thuyên giảm.
- Hoặc HCTH thể phụ thuộc thường xuyên tái phát (3 lần/năm). - Số lần tái phát bệnh HCTH từ khi trẻ bắt đầu được chuẩn đoán bệnh đến lúc nghiên cứu:
+ Chưa tái phát- bị lần đầu. + Tái phát từ 1-3 lần.
+ Tái phát trên 3 lần.
* Một số triệu chứng về ngoại hình của trẻ bị HCTH.
- Phù: trong đợt tái phát, trẻ từng có ít nhất 1 lần xuất hiện phù to toàn thân, tràn dịch đa màng, phù nề mặt, mắt húp, phù nề thành bụng, phù cơ quan sinh dục ngoài.
- Phù cơ quan sinh dục ngoài: gồm phù hạ nang, phù nề da bìu, bìu căng mọng, phù trên xương mu.
- Bợ mặt Cushing: Khn mặt tròn, hai má phính, da mặt đỏ (giãn tĩnh mạch dưới da (khuôn mặt mặt trăng), chân tay nhỏ.
- Trứng cá: mụn nốt nhỏ, nhiều ở mặt, lưng
- Rậm lông: lông mọc dày ở nhiều vị trí như: lông mày rậm, tóc đen và rậm, mọc dài có hình râu quai nón, lông tơ mọc nhiều ở mặt, xung quanh môi, lưng, tay, chân.
- Chiều cao của trẻ: đo chiều cao khi trẻ đứng, sử dụng thang đo được gắn trên tường. Đánh giá chiều cao của trẻ so với chiều cao trung bình của người cùng tuổi, cùng giới theo biểu đồ tăng trưởng chiều cao của trẻ từ 5-19 tuổi theo giới của WHO năm 2007 [43]. Chia làm 2 nhóm:
+ Không chậm tăng trưởng chiều cao- Chiều cao trong giới hạn trung bình theo tuổi
+ Chậm tăng trưởng chiều cao: khi chiều cao thấp so với tuổi dưới – 2SD so với chiều cao trung bình của trẻ cùng tuổi, cùng giới [47]
* Một số bệnh lý kèm theo:
- Huyêt áp: đo huyết áp thường xuyên bằng cách sử dụng băng đo huyết áp đồng hồ phù hợp với từng lứa tuổi của trẻ [3,19] đạt tiêu chuẩn: độ rộng băng đo chiếm > 2/3 chiều dài cánh tay, và chiều dài băng đo quấn quanh cánh tay > 2/3 chu vi cánh tay.
Đánh giá số đo Huyết áp của trẻ theo biểu đồ huyết áp trung bình của trẻ theo giới - tuổi- chiều cao.
+ Huyết áp bình thường; khi trị số Huyết áp nằm trong khoảng dưới 90% bách phân vị
+ Cao Huyết áp: khi huyết áp của trẻ > 95% bách phân vị trị số huyết áp của trẻ cùng giới- cùng tuổi và chiều cao
- Các bệnh lý về mắt xuất hiện trước và trong khi điều trị bệnh HCTH tiên phát, được khám và chuẩn đoán bởi các bác sỹ chuyên khoa mắt gồm: cận thị, các tật rối loạn thị giác, tăng nhãn áp (Glocom), đục thể thủy tinh.
- Các biểu hiện tổn thương đường tiêu hóa tại thời điểm nghiên cứu: + Đau bụng, đau thượng vị, đau sau xương ức
+ Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn,
+ Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu., ỉa máu, ỉa phân đen.
- Các biểu hiện hệ xương khớp tại thời điểm nghiên cứu: đau nhức xương, đau, sưng khớp, hạn chế vân động, cơn tetani cấp.
- Các biểu hiện nhiễm trùng:
+ Nhiễm trùng hô hấp: sốt, ho, khó thở, viêm mũi họng cấp, các ran bất thường ở phổi khi thăm khám
+ Nhiễm khuẩn răng miệng: sâu răng, viêm lợi, áp xe chân răng, cuống răng. + Nhiễm trùng da: viêm da, phỏng nước, mụn mủ, nhọt trên da.
• Chất lượng cuộc sống:
Dựa vào phỏng vấn trực tiếp: Sử dụng thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống trẻ em (PedsQL 4.0) của Bệnh viện Nhi và Trung tâm sức khỏe Sandiego, California (phụ lục 1). Thang điểm này được xây dựng bởi W.Varni và CS công bố năm 2002, đã được sử dụng rộng rãi gần đây trong các nghiên cứu của True Reinfjell và CS (2007) Kristin Litzelman và CS (2011), Sitaresmi, và CS (2008) LSung và CS (2010) [8,9,10]
Thang đánh giá chất lượng sống trẻ em gồm 23 câu hỏi về 4 lĩnh vực: sức khỏe và các hoạt động; cảm xúc; quan hệ bạn bè và học tập của trẻ.
Thang được cho điểm nhằm đánh giá mức độ khó khăn của trẻ về 4 lĩnh vực nêu trên trong một tháng qua. Các mức độ khó khăn được đánh giá theo điểm như sau:
0 điểm: Chưa bao giờ gặp khó khăn 1 điểm: Rất ít khi gặp khó khăn 2 điểm: Thỉnh thoảng gặp khó khăn 3 điểm: Thường gặp khó khăn
4 điểm: Thường xuyên, ln ln gặp khó khăn
* Về sức khỏe và các hoạt động của trẻ:
1. Cháu đi lại khó khăn 2. Cháu chạy nhảy khó khăn
3. Cháu gặp khó khăn khi chơi thể thao hoặc tập thể dục 4. Cháu khó nâng vật nặng lên
5. Cháu khó khăn khi tự tắm
6. Cháu gặp khó khăn khi làm việc nhà 7. Cháu bị đau hoặc bị nhức nhối 8. Cháu có sức khỏe yếu.
Cách đánh giá: Điểm đánh giá khó khăn về sức khỏe và các hoạt động của trẻ bằng tổng điểm của tất cả các câu trên. Tổng điểm càng cao cho thấy mức độ khó khăn càng cao, đồng nghĩa với chất lượng sống ở lĩnh vực sức khỏe và các hoạt động thể lực của trẻ càng thấp.
* Về cảm xúc của trẻ:
1. Cháu cảm thấy sợ hoặc hoảng sợ 2. Cháu cảm thấy buồn hoặc chán nản. 3. Cháu cảm thấy tức giận.
4. Cháu khó ngủ.
Cách đánh giá: Điểm đánh giá về khó khăn cảm xúc bằng tổng điểm của tất cả 5 câu trên. Tổng điểm càng cao cho thấy mức độ khó khăn càng cao, đồng nghĩa với chất lượng sống ở lĩnh vực cảm xúc của trẻ càng thấp.
* Về quan hệ bè bạn và xã hội của trẻ
1. Cháu khó thân thiện với các bạn 2. Các bạn không muốn chơi với cháu 3. Các bạn hay trêu chọc cháu
4. Cháu không thể làm được những việc mà các bạn cùng tuổi vẫn làm 5. Cháu cảm thấy khó tiếp tục chơi với các bạn
Cách đánh giá: Điểm đánh giá khó khăn về quan hệ bạn bè bằng tổng điểm của tất cả 5 câu trên. Tổng điểm càng cao cho thấy mức độ khó khăn càng cao, đồng nghĩa với chất lượng sống ở lĩnh vực quan hệ bạn bè và xã hội của trẻ càng thấp.
* Về học tập của trẻ
1. Cháu khó tập trung học ở lớp 2. Cháu quên nhiều
3. Cháu cảm thấy khó học theo kịp các bạn 4. Cháu nghỉ học vì khơng khỏe
5. Cháu nghỉ học để đi gặp bác sỹ hoặc đến bệnh viện
Cách đánh giá: Điểm đánh giá khó khăn về quan hệ bạn bè bằng tổng điểm của tất cả 5 câu trên. Tổng điểm càng cao cho thấy mức độ khó khăn càng cao, đồng nghĩa với chất lượng sống ở lĩnh vực học tập của trẻ càng thấp.
Về chất lượng sống chung: Điểm đánh giá khó khăn về chất lượng sống chung bằng tổng điểm đánh giá của 4 lĩnh vực riêng. Tổng điểm càng cao biểu hiện mức độ khó khăn chung càng cao, đồng nghĩa với chất lượng sống của trẻ càng thấp.
Thang điểm đánh giá chất lượng sống bằng tiếng Anh đã được dịch sang tiếng Việt bởi hai người: 1 bác sỹ chuyên ngành tâm thần trẻ em và 1 cử nhân tâm lý. Bản dịch tiếng Việt được 1 giáo viên có trình độ đại học ngoại ngữ về tiếng Anh dịch ngược lại độc lập. Sau đó thống nhất trong nhóm dịch từng câu từ để đạt sự chính xác và phù hợp nhất về nội dung của thang điểm. Thang điểm được xây dựng cho lứa tuổi 8-18 tuổi. Tuy nhiên, các câu hỏi có nội dung đơn giản và dễ hiểu, do đó chúng tơi thử nghiệm đánh giá mở rộng cho lứa tuổi ≥ 6 tuổi bằng nghiên cứu thử nghiệm trên 10 trẻ bị hội chứng thận hư tiên phát ở lứa tuổi này. Kết quả cho thấy các trẻ ≥ 6 tuổi có khả năng sử dụng thuận lợi thang điểm đánh giá này.
Các bước lấy mẫu từ bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống:
- Dịch bản tiếng Anh sang tiếng Việt - In đủ số lượng cho nhóm nghiên cứu. - Phát mẫu cho đối tượng nghiên cứu
- Hướng dẫn cách trả lời nếu đối tượng chưa rõ. - Thu thập mẫu kê khai.
- Cho điểm theo hướng dẫn. - Cộng tổng điểm từng mẫu.
2.3. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
- Số liệu được phân tích theo phương pháp thống kê y học.
- Sau khi làm sạch số liệu, số liệu được nhập liệu bằng phần mềm EPSS 16 để tính tốn các thơng số thực nghiệm.
+ Tính các số trung bình thực nghiệm. + Tính độ lệch chuẩn thực nghiệm. + Tính tỷ lệ phần trăm (%).
+ Tìm hiểu các đặc điểm về chất lượng cuộc sống của nhóm bệnh: Test
kiểm định: dùng Chi-square test (2) (được hiệu chỉnh Fisher’s exact test khi thích hợp), t-test, test so sánh hai tỷ lệ, so sánh hai trung bình, và so sánh nhiều tỷ lệ, nhiều trung bình. Biến định lượng có phân bố khơng chuẩn chúng tôi sử dụng test kiểm định phi tham số sử dụng so sánh trung bình của hai dãy số liệu từng cặp bằng t-test, và nhiều dãy số liệu (Anova test).
- Ý nghĩa nghiên cứu được tính bằng tỷ suất chênh lệch OR, với độ tin
cậy CI 95%.
- Phân tích tìm mối tương quan giữa thang điểm chất lượng cuộc sống (QOL) và một số yếu tố liên quan: Sử dụng phương pháp tính hệ số tương quan tuyến tính r (phân tích tương quan Pearson) và đồ thị chấm rải rác (scatter plot) theo phương trình y = Ax + B
r ≤ 0,3 => tương quan yếu
r > 0,3 – 0,5 => tương quan trung bình r > 0,5 – 0,7 => tương quan chặt chẽ r > 0,7 => tương quan rất chặt chẽ
- Đồ thị được vẽ tự động trên máy tính chương trình Excel.
Khía cạnh đạo đức của đề tài.
Đề tài được tiến hành với tinh thần trung thực trong nghiên cứu, có áp dụng các nguyên lý về nghiên cứu và đạo đức trong nghiên cứu, phổ biến kết quả nghiên cứu.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 3/ 2013 đến tháng 9 năm 2013 chúng tôi thực hiện nghiên cứu 128 bệnh nhân hội chứng thận hư tiên phát.