Có hai loại bệnh phổi tắc nghẽn nằm dưới ơ COPD, cụ thể là viêm phế quản mãn tính và khí phế thũng (Hình 9.6).
Hình 9.6 Cả viêm phế quản mãn tính và khí phế thũng đều nằm dưới bóng dù của
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 55
Viêm phế quản mãn tính có thể giống với sơ đồ hen suyễn ở trên, với ngoại lệ đáng chú ý là phì đại cơ trơn phế quản và khơng hồn tồn đảo ngược. Ngồi ra, viêm phế quản mạn tính có liên quan đến việc tăng sản xuất chất nhầy (Hình 9.7).
Hình 9.7 Trong viêm phế quản mãn tính, bệnh nhân đã thu hẹp đường thở với phì đại
khơng thể đảo ngược và tăng sản xuất nhầy
Khí phế thũng là một bệnh phá hủy nhu mơ. Khơng chỉ có mất phế nang, dẫn đến giảm diện tích bề mặt, hoặc giảm diện tích khuếch tán (dẫn đến tăng DLCO), nhưng đường thở nhỏ có thể trở thành mềm nhũn do mất các mơ khác giữ chúng mở (Hình 9.8).
Hình 9.8 Trong khí phế thũng, có sự phá hủy nhu mơ, mất phế nang và sự xẹp xuống
của đường thở nhỏ
Hiểu được sinh bệnh học của COPD là quan trọng để xem xét cách thơng khí tốt nhất cho những bệnh nhân này. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng hầu hết bệnh nhân COPD có
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 56
một số pha trộn các yếu tố của viêm phế quản mãn tính và khí phế thũng. Những điều kiện này tồn tại trên một phổ chứ không phải là một sự phân đôi.
Hầu hết bệnh nhân COPD hiện được xử trí với BiPAP, với kết quả được cải thiện hơn đặt nội khí quản. Tuy nhiên, đôi khi, một bệnh nhân COPD không phải là một ứng cử viên cho BiPAP hoặc không cải thiện với một thử nghiệm của BiPAP, bắt buộc đặt nội khí quản và thơng khí cơ học xâm lấn. Nhiều ngun tắc áp dụng trong thơng khí cơ học cho bệnh hen suyễn cũng áp dụng trong COPD. Cả hai đều là bệnh tắc nghẽn, và trong cả hai q trình, bệnh nhân cần thời gian thích hợp để thở ra. Do đó, thể tích khí lưu thơng thấp, tần số thấp và tỷ lệ I:E thấp là phù hợp.
Tuy nhiên, một sự khác biệt quan trọng liên quan đến vai trò của PEEP. Bệnh nhân COPD có nguy cơ phát triển autoPEEP cao. Do bệnh tắc nghẽn của chúng, chúng cần thêm thời gian để thở ra. Tuy nhiên, cơ chế tắc nghẽn có thể khác nhau giữa hen suyễn và COPD, đặc biệt là COPD với những thay đổi khí thũng như minh họa ở trên. Với sự phá hủy nhu mô, các đường thở nhỏ có thể sụp đổ với nhịp thở ra, bẫy khí ở phía sau. Trong trường hợp này, khơng khí bị mắc kẹt này dẫn đến autoPEEP. Tăng PEEP đã đặt, để khớp với autoPEEP, không nhất thiết là một giải pháp trực quan.
Tuy nhiên, như minh họa bằng sơ đồ dưới đây, tăng PEEP để ngăn ngừa sự sụp đổ của các đường thở nhỏ này có thể cho phép bệnh nhân thở ra đầy đủ hơn (Hình 9.9).
Hình 9.9 Hình này minh họa cách tăng PEEP để phù hợp với autoPEEP có thể giúp
giảm bẫy khí. Bằng cách duy trì sự thận trọng của các đường thở nhỏ, bệnh nhân có thể thở ra tốt hơn
Theo dõi hình 9.5 từ phần Hen suyễn, hình ảnh bệnh nhân này có COPD. Nếu bệnh nhân này có autoPEEPlà 11, hoặc PEEP nội tại, bạn sẽ chọn PEEP bao nhiêu? (Hinh 9.10). Để khớp với autoPEEP, 11 cmH2O sẽ là một lựa chọn PEEP thích hợp.
Cuối cùng, bệnh nhân COPD thường bị thiếu oxy mãn tính. Chỉ định cho tình trạng thiếu oxy máu mãn tính có thể được chứng minh bằng cách sử dụng ngón tay dùi trống (nail clubbing). Ngồi ra, mức hemoglobin cao trên cơng thức máu có thể là dấu hiệu cho thấy sự bù trừ của bệnh nhân đối với bệnh phổi mãn tính. Bởi vì những bệnh nhân này là thiếu oxy máu cơ bản và các vấn đề về thơng khí thường là vấn đề tương
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 57
đối lớn hơn so với thiếu oxy máu, độ bão hòa oxy cho bệnh nhân COPD nên được nhắm mục tiêu ở 88–92% trong hầu hết các trường hợp. Điều này ngày càng quan trọng vì càng có nhiều dữ liệu chứng minh các nguy cơ của chứng tăng oxy máu.
Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1 58
Chương 10