Kháng thể (AUC) KTKN (0,602) Kháng dsDNA (0,721) Kháng C1q (0,81) Kháng Nucl (0,792) KTKN (0,602) p = 0,021 p < 0,0001 p < 0,0001 Kháng dsDNA (0,721) p = 0,021 p = 0,087 p = 0,046 Kháng C1q (0,81) p <0,0001 p = 0,087 p = 0,82 Kháng Nucl (0,792) p <0,0001 p = 0,046 p = 0,82
Nhận xét: diện tích dƣới đƣờng cong ROC dự báo đợt cấp thận lupus của
các kháng thể theo thứ tự kháng C1q > kháng Nucl > kháng dsDNA >
KTKN. Về mức độ dự báo, KT kháng C1q có giá trị dự báo tốt với AUC = 0,81, KT kháng Nucl và kháng dsDNA đều có giá trị khá tốt, lần lƣợt với AUC = 0,792 và AUC = 0,721, trong khi KTKN có giá trị dự báo kém với AUC = 0,602. Sự khác biệt AUC là có ý nghĩa thống kê giữa KTKN với KT kháng dsDNA (p = 0,021), kháng C1q (p < 0,0001), kháng Nucl (p < 0,0001)
Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân LBĐHT
4.1.1. Phân bố về tuổi và giới
Các nghiên cứu trƣớc đây đã chỉ ra một đặc điểm dịch tễ học cơ bản của LBĐHT là bệnh có xu hƣớng xảy ra chủ yếu ở nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ [1],[115]. Nguyên nhân chính của hiện tƣợng này đƣợc cho là do vai trò quan trọng của các nội tiết tố nữ trong cơ chế bệnh sinh của LBĐHT. Ngoài ra, trong thời gian gần đây, ngƣời ta còn phát hiện đƣợc một số gen di truyền liên kết giới tính trên NST giới tính X đƣợc cho là có vai trị quan trọng gây ra bệnh LBĐHT ở nữ giới. Theo kết quả của một nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ
học của LBĐHT trên phạm vi tồn cầu do Danchenko N và cộng sự cơng bố
năm 2006, tần xuất và độ lƣu hành của bệnh có sự khác biệt khơng nhỏ giữa
các nhóm tuổi cũng nhƣ giữa các quốc gia và vùng lãnh thổ. Tính chung các nhóm tuổi, bệnh nhân nữ thƣờng chiếm 80 - 90% tổng số ca mắc bệnh, tần xuất mắc bệnh cao nhất là ở nhóm tuổi 15 - 44. Riêng trong độ tuổi sinh đẻ, tỷ lệ bệnh nhân nữ thƣờng cao hơn gấp khoảng 9 - 12 lần so với các bệnh nhân nam [116]. Trong một nghiên cứu khác của Mok đƣợc tiến hành trên 245 bệnh nhân LBĐHT tại Hongkong (2010), tỷ lệ bệnh nhân nữ cũng chiếm tới 95% với tuổi trung bình là 40,6 12,2 [44]. Các nghiên cứu của nhiều tác giả
trong nƣớc cũng cho thấy một xu hƣớng tƣơng tự về phân bố theo tuổi và giới
tính của các bệnh nhân LBĐHT. Nghiên cứu của Phạm Cơng Chính (2012) thực hiện trên 35 bệnh nhân LBĐHT tại khoa Da Liễu bệnh viện Đa khoa
Trung ƣơng Thái Nguyên cho thấy, tỷ lệ nữ giới chiếm 91,42% và có tới
82,86% số bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi 15 - 45 [117]. Trong một nghiên
cứu khác đƣợc thực hiện trên 235 bệnh nhân LBĐHT tại bệnh viện Bạch Mai
trung bình là 30,54 ± 10,9 với 87,2% số bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi 15 - 45 [118]. Nghiên cứu của tác giả Đặng Thu Hƣơng (2013) trên 77 bệnh nhân LBĐHT tại bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh cũng phát hiện 89,6% số bệnh nhân là nữ với tuổi trung bình là 31,30±10,34 [27]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, các kết quả trình bày trong bảng 3.1 và 3.2 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm tới 92,97%, tức là cao gấp 13,22 lần so với các bệnh nhân nam. Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 31,1 9,46, trong đó, phần lớn thuộc nhóm tuổi từ 16 – 45 (chiếm tới 92,9%). Tính riêng trong nhóm tuổi này, tỷ lệ bệnh nhân nữ cao gấp 17 lần so với các bệnh nhân nam. Những kết quả thu đƣợc của chúng tơi hồn tồn phù hợp với kết quả nghiên cứu trƣớc đây của các tác giả trong và ngoài nƣớc, tất cả đều phản ánh một đặc điểm dịch tễ học
cơ bản của LBĐHT là thƣờng xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
4.1.2. Về tuổi khởi phát bệnh
LBĐHT có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên, bệnh thƣờng có xu
hƣớng khởi phát ở nữ giới trong nhóm tuổi từ 15 - 45, giai đoạn có sự hoạt
động mạnh mẽ nhất của các tuyến nội tiết hƣớng sinh dục nữ. Nguyên nhân giải thích cho hiện tƣợng này một phần có thểdo vai trị tƣơng đối quan trọng của các các nội tiết tố nữ nhƣ estrogen, prolactin… trong sự hình thành và tiến triển của bệnh. Khá nhiều nghiên cứu dịch tễ học trên qui mô lớn đƣợc công bố trong những năm gần đây đã khẳng định đặc điểm dịch tễ học này
của LBĐHT. Nghiên cứu của Ohta (2013) tiến hành phân tích các thơng tin
dịch tễ học của 21.405 bệnh nhân LBĐHT điều trị tại các trung tâm khác nhau của Nhật Bản trong giai đoạn 2003 - 2012, kết quả cho thấy, tuổi khởi phát bệnh trung bình của các bệnh nhân LBĐHT là 33,7, trong đó, phần lớn có bệnh khởi phát trong độ tuổi 20 - 39 ở nữ giới và 15 - 44 ở nam giới [119]. Trong một nghiên cứu khác cũng đƣợc thực hiện tại châu Á, Feng X (2014)
nhân LBĐHT từ 15 trung tâm khác nhau của Trung Quốc. Kết quả cho thấy, có tới 76,1% số bệnh nhân có bệnh khởi phát trong nhóm tuổi 15 - 45 [120]. Kết quả tƣơng tự cũng đƣợc ghi nhận trong nghiên cứu Euro-lupus tại châu
Âu. Đây là một nghiên cứu tiến cứu với sự tham gia của 1000 bệnh nhân
LBĐHT đƣợc theo dõi trong ≥ 10 năm tại 12 trung tâm khác nhau thuộc 7
quốc gia châu Âu là Tây Ban Nha, Anh, Italy, Ba Lan, ThổNhĩ Kỳ, Nauy và Bỉ. Phân tích các dữ liệu về dịch tễ học cho thấy, có tới 83,4% số bệnh nhân khởi bệnh trong độ tuổi 15 - 45 [121]. Cũng tại châu Âu, theo một nghiên cứu
mới đây của Inês (2015) đƣợc thực hiện trên 2055 bệnh nhân LBĐHT thực tế
từ trung tâm y tế khác nhau, 91,4% số bệnh nhân là nữ với tuổi khởi phát bệnh trung bình là 33,16 14,4 [122].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, theo các kết quả đƣợc trình bày trong bảng 3.4, tuổi khởi phát bệnh trung bình của các bệnh nhân LBĐHT là 25,93
9,74, trong đó, phần lớn có bệnh khởi phát trong giai đoạn 15 - 45 tuổi,
chiếm tới 85,2%. Nhƣ vậy, các kết quả thu đƣợc của chúng tôi khơng có
nhiều khác biệt so với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc về độ tuổi có nhiều nguy cơ xuất hiện LBĐHT.
4.1.3. Tiền sửgia đình có người mắc LBĐHT
Các nghiên cứu về bản đồ gen và sự trình diện các gen ở bệnh nhân
LBĐHT đã cho thấy một số đột biến gen và các thay đổi cytokine có thể liên
quan với nhiều đặc điểm của bệnh cũng nhƣ tính nhạy cảm về di truyền với quá trình phát sinh bệnh. Các nghiên cứu về di truyền sử dụng các trình tự lặp lại ngẫu nhiên của nuccleotide (microsatellite) và tính đa hình của các nucleotide đơn (SNP) đã xác định đƣợc ít nhất 7 locus có liên quan rõ rệt với
LBĐHT, bao gồm 1q23 (Fc-g RIIA, Fc-g RIIB, Fc-g RIIIA), 1q25-31, 1q41-
42, 2q35-37, 4p16-15.2, 6p 11-21 (các haplotype MHC) và 16q12 [123]. Cùng với những kết quả này, các nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng cũng cho
thấy, tỷ lệ cùng mắc LBĐHT ở các cặp sinh đôi cùng trứng lên tới 24% so với chỉ 2% ở các cặp sinh đôi khác trứng [124]. Sự xuất hiện các tự kháng thể bệnh lý cũng thƣờng gặp ở ngƣời thân của các bệnh nhân LBĐHT. Nghiên cứu của van der Linden (2001) cho thấy, 32% ngƣời thân thế hệ thứ nhất của các bệnh nhân LBĐHT có ít nhất 1 tự kháng thể trong huyết thanh so với chỉ 1,5% ở nhóm chứng [125]. Song song với các kết quả này, tỷ lệ mắc LBĐHT
ở những ngƣời thân của các bệnh nhân LBĐHT cũng thƣờng cao gấp khoảng
10 - 20 lần so với tỷ lệ mắc chung trong cộng đồng và dao động trong khoảng 4 - 12%. Nghiên cứu GRADEL khảo sát tiền sử cùng mắc LBĐHT hoặc các bệnh tự miễn khác ở các thành viên trong gia đình của 1177 bệnh nhân
LBĐHT tại 9 quốc gia châu Mỹ, kết quả cho thấy, 14,1% số bệnh nhân có
ngƣời thân mắc ít nhất một bệnh lý tự miễn, riêng với LBĐHT là 8,24% [126]. Trong một nghiên cứu tƣơng tự của Priori (2003) đƣợc thực hiện tại Italia trên 154 bệnh nhân LBĐHT, 35 ngƣời (22,7%) có ít nhất 1 ngƣời thân thuộc thế hệ thứ nhất mắc các bệnh tự miễn và 7 ngƣời (4,5%) có ngƣời thân mắc
LBĐHT. Tỷ lệ mắc bệnh tự miễn ở ngƣời thân của các bệnh nhân LBĐHT
cũng cao hơn 4,6 lần so với ở nhóm chứng khỏe mạnh [127]. Cùng với các
nghiên cứu phỏng vấn cắt ngang đơn thuần, Giles (2001) đã có những đánh giá sâu hơn bằng các thăm khám lâm sàng và xét nghiệm tự kháng thể đối với
những ngƣời thân thuộc thế hệ thứ nhất nghi ngờ mắc LBĐHT của các bệnh
nhân LBĐHT đƣợc theo dõi tại bệnh viện Đại học Y khoa London (Anh)
trong giai đoạn 1978 – 1999. Các tác giả đã phát hiện đƣợc 24 trƣờng hợp
(8%) có ít nhất 1 ngƣời thân thuộc thế hệ thứ nhất cùng mắc bệnh [128].
Tƣơng đồng với các kết quả trên, nghiên cứu của chúng tôi cũng phát hiện
cùng mắc bệnh (biểu đồ 3.1). Các kết quả nghiên cứu này đã phần nào cho thấy tầm quan trọng của yếu tố di truyền trong cơ chế sinh bệnh học của LBĐHT.
4.1.4. Các biểu hiện của LBĐHT ở thời điểm khởi đầu nghiên cứu
Trong các nghiên cứu trƣớc đây, biểu hiện lâm sàng và CLS của LBĐHT
thƣờng đƣợc đánh giá dựa theo các tiêu chuẩn phân loại bệnh của ACR 1982
sửa đổi năm 1997. Sau khi bộ công cụ SLICC 2012 đƣợc xây dựng và chuẩn
hóa với sự mở rộng đáng kể số tiêu chuẩn so với công cụ cũ, một số nghiên
cứu gần đây đã bắt đầu sử dụng các tiêu chuẩn của bộ công cụ này để đánh
giá biểu hiện của bệnh. Kết quả của một số nghiên cứu đƣợc tổng hợp trong bảng 4.1 dƣới đây cho thấy, tỷ lệ xuất hiện của hầu hết các tiêu chuẩn lâm sàng đều có sự dao động khá lớn giữa các nghiên cứu, bao gồm tổn thƣơng da lupus mạn tính (2% - 15,2%), loét niêm mạc (11,2% – 43,2%), rụng tóc (12% – 64,3%), viêm thanh mạc (15% – 37,9%), tổn thƣơng thận (23,9% – 50,8%), thiếu máu tan máu (3% – 14,9%), giảm bạch cầu (36% – 72,7%) và giảm tiểu cầu (11,5% – 33%). Theo bảng 3.5, tỷ lệ xuất hiện của các biểu hiện lâm sàng trên trong nghiên cứu chúng tôi lần lƣợt là tổn thƣơng da lupus mạn tính – 16,4%; lt niêm mạc – 7%; rụng tóc – 53,1%; viêm thanh mạc – 2,3%; tổn thƣơng thận – 45,3%; thiếu máu tan máu – 2,3%; giảm bạch cầu – 38,2% và
giảm tiểu cầu – 3,9%. Nhƣ vậy, ngoại trừ các tiêu chuẩn viêm thanh mạc và
giảm tiểu cầu có tỷ lệ gặp khá thấp, tỷ lệ xuất hiện của các tiêu chuẩn còn lại trong nghiên cứu của chúng tôi đều khơng có sự khác biệt so với kết quả nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài. Trong các kết quả đƣợc tổng hợp ở bảng 4.1, một số tiêu chuẩn lâm sàng có tỷ lệ gặp khá đồng đều giữa các nghiên cứu nhƣ biểu hiện khớp (57% – 81,6%), tổn thƣơng da lupus cấp/ bán
cấp tính (52% – 76,3%) và tổn thƣơng thần kinh (9% – 20,2%), các tỷ lệ này đều cao hơn đáng kể so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.