tham chiếu Giỏ trị Đường kớnh Xtb ± SD p ĐK Stent (mm) 3,26 ± 0,37 ĐK lũng mạch lớn nhất tại vị trớ tham chiếu gần (mm) 4,20 ± 0,69 < 0,001 ĐK lũng mạch nhỏ nhất tại vị trớ tham chiếu gần (mm) 3,59 ± 0,68 < 0,05 ĐK lũng mạch lớn nhất tại vị trớ tham chiếu xa (mm) 3,57 ± 0,61 <0,05 ĐK lũng mạch nhỏ nhất tại vị trớ tham chiếu xa (mm) 3,08 ± 0,52 <0,05 ĐK lũng mạch trung bỡnh tại vị trớ
Bảng 3.25. So sỏnh đường kớnh Stent với đường kớnh lũng mạch tham chiếu của nhúm tổn thương thõn chung
Giỏ trị Đường kớnh Xtb ± SD p ĐK Stent (mm) 3,45 ± 0,37 ĐK lũng mạch lớn nhất tại vị trớ tham chiếu gần (mm) 4,79 ± 0,93 < 0,05 ĐK lũng mạch nhỏ nhất tại vị trớ tham chiếu gần (mm) 4,1 ± 0,97 < 0,05 ĐK lũng mạch lớn nhất tại vị trớ tham chiếu xa (mm) 3,65 ± 0,65 < 0,05 ĐK lũng mạch nhỏ nhất tại vị trớ tham chiếu xa (mm) 3,15 ± 0,65 < 0,05 ĐK lũng mạch trung bỡnh tại vị trớ
tham chiếu xa (mm) 3,40 ± 0,61 >0.05
Như vậy đường kớnh Stent bằng đường kớnh lũng mạch tham chiếu trung bỡnh đầu xa.
3.3.3. Kết quả can thiệp động mạch vành được đỏnh giỏ bằng siờu õm trong lũng mạch
Sau đặt Stent, diện tớch và đường kớnh lũng mạch bằng diện tớch và đường kớnh trong Stent.
Bảng 3.26. Diện tớch và đường kớnh lũng mạch trước và sau can thiệp của nhúm hẹp vừa
Thụng số Trước can thiệp (n=70) Sau can thi(n=70) ệp p Diện tớch lũng mạch nhỏ nhất - MLA (mm2) 3,51 ± 1,16 7,95 ± 2,49 <0,05 ĐK lũng mạch lớn nhất (mm6 2,31 ± 0,36 3,44 ± 0,57 <0,05 ĐK lũng mạch nhỏ nhất (mm) 1,91 ± 0,31 2,84 ± 0,41 <0,05
Như vậy, sau đặt Stent, diện tớch lũng mạch đó rộng ra một cỏch cú ý nghĩa so với trước đặt Stent.
Bảng 3.27. Diện tớch và đường kớnh lũng mạch trước và sau can thiệp tại thõn chung ĐMV trỏi
Thụng số Trước can thiệp ( n=20)
Sau can thiệp (n=20) p Diện tớch lũng mạch nhỏ nhất – MLA (mm2) 7,63 ± 3,53 12,18 ± 3,69 <0,05 ĐK lũng mạch lớn nhất (mm) 3,45 ± 0,85 4,37 ± 0,71 <0,05 ĐK lũng mạch nhỏ nhất (mm) 2,67 ± 0,71 3,37 ± 0,50 <0,05
Bảng 3.28. Diện tớch và đường kớnh lũng mạch trước và sau can thiệp tại lỗ động mạch liờn thất trước của nhúm hẹp thõn chungĐMV trỏi
Thụng số Trước can thiệp ( n=18)
Sau can thiệp
(n=18 ) P Diện tớch lũng mạch nhỏ nhất - MLA (mm2) 3,84 ± 1,29 8,20 ± 2,08 <0,05 ĐK lũng mạch lớn nhất (mm) 2,53 ± 0,46 3,52 ± 0,47 <0,05 ĐK lũng mạch nhỏ nhất (mm) 1,94 ± 0,41 2,91 ± 0,37 <0,05
Như vậy, sau đặt Stent, diện tớch lũng mạch đó rộng ra một cỏch cú ý nghĩa so với trước đặt Stent.
Chỳng tụi đỏnh giỏ kết quả đặt Stent ĐMV theo cỏc tiờu chuẩn của nghiờn cứu MUSIC.
Đối với cỏc tổn thương khụng phải thõn chung ĐMV trỏi, chỳng tụi đỏnh giỏ 70 tổn thương sau đặt Stent.
Bảng 3.29. Kết quả đặt Stent ĐMV theo tiờu chuẩn MUSIC của cỏc tổn thương khụng phải thõn chung ĐMV trỏi
Tiờu chuẩn MUSIC Số tổn thương Tỷ lệ phần trăm (%) Stent ỏp sỏt hoàn toàn vào thành mạch 70 100
Stent nở tốt 32 45,7
Stent nở đều 68 97,1
Như vậy Stent được ỏp sỏt hoàn toàn vào thành mạch đạt 100%, Stent nở đều đạt 97,1 %.
Bảng 3.30. Diện tớch trong Stent nhỏ nhất của cỏc tổn thương khụng phải thõn chung ĐMV trỏi
Diện tớch trong Stent nhỏ nhất (mm2 ) Số tổn thương Tỷ lệ phần trăm (%) < 5 3 4,3 5 – 6 7 10,0 6 – 9 42 60,0 ≥ 9 18 25,7
Như vậy, cú 85,7% tổn thương cú diện tớch trong Stent nhỏ nhất ≥ 6mm2.
Đối với cỏc tổn thương tại vị trớ thõn chung ĐMV trỏi, chỳng tụi đỏnh giỏ 20 tổn thương sau đặt Stent. Dựa theo tiờu chuẩn MUSIC, chỳng tụi đỏnh giỏ 2 tiờu chớ là Stent ỏp sỏt hoàn toàn vào thành mạch và Stent nở đều.
Bảng 3.31. Kết quả đặt Stent ĐMV theo tiờu chuẩn MUSIC của cỏc tổn thương tại thõn chung ĐMV trỏi
Tiờu chuẩn MUSIC tổn thương Số Tỷ lệ phần trăm (%) Stent ỏp sỏt hoàn toàn vào thành mạch 20 100
Stent nở đều 17 85
Như vậy Stent được ỏp sỏt hoàn toàn vào thành mạch đạt 100%, Stent nở đều đạt 85%.
Bảng 3.32. Diện tớch trong Stent nhỏ nhất tại vị trớ thõn chung ĐMV trỏi
Diện tớch trong Stent nhỏ nhất (mm2) Số tổn thương Tỷ lệ phần trăm(%) < 7,5 1 5,0 7,5 – 9 4 20,0
Như vậy cú đến 75% diện tớch trong Stent nhỏ nhất tại vị trớ thõn chung ĐMV trỏi ≥ 9 mm2
.
Nếu theo phõn loại của Kang thỡ tại vị trớ thõn chung chỳng tụi cú 19 bệnh nhõn cú diện tớch trong Stent nhỏ nhất (MSA) > 7,2 mm2
(95%), chỉ cú 1 bệnh nhõn cú diện tớch trong Stent nhỏ nhất < 7,2 mm2 . Tại vị trớ lỗ ĐMLTTr cú 14 bệnh nhõn (77,8%) cú MSA ≥6,3 mm2
và cú 4 bệnh nhõn (22,2%) cú MSA < 6,3 mm2.
3.3.4. Biến chứng của thủ thuật
Trong quỏ trỡnh thực hiện thủ thuõt, chỳng tụi gặp một số biến chứng như sau:
Bảng 3.33. Cỏc biến chứng trong quỏ trỡnh thực hiện IVUS và can thiệp ĐMV và can thiệp ĐMV
Cỏc biến chứng n %
Co thắt mạch 3 2,6
Tỏch thành ĐMV 1 0,9
Rối loạn nhịp tim nặng 0 0
Góy chỗ nối giữa Catheter và đầu dũ IVUS ngồi cơ thể 2 1,7 Góy chỗ nối giữa Catheter và đầu dũ IVUS trong ĐMV 2 1,7
Kẹt dõy dẫn 0 0
Biến chứng hay gặp nhất là co thắtđộng mạch vành.
3.3.5. Kết quả về lõm sàng
Tất cả 112 bệnh nhõn đều được theo dừi cỏc biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện. Trong thời gian nằm viện khụng cú bệnh nhõn nào tử vong, NMCT hay tỏi can thiệp động mạch thủ phạm. Cỏc bệnh nhõn được chẩnđoỏn là đau ngực khụng ổnđịnh hoặc nhồi mỏu cơ tim trước khi làm thủ thuật đềuđau ngực nhiều, đau ngực cả khi nghỉ thỡ sau khi làm thủ thuật đều
hếtđau ngực khi nghỉ.
Cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn là đau ngực ổnđịnhđều được đỏnh giỏ lại mức độ đau ngực theo CCS và mức độ suy tim theo NYHA 24 giờ sau khi làm thủ thuật.
Bảng 3.34. Triệu chứng của cỏc bệnh nhõnđau ngựcổnđịnh tại thời điểm trước và sau thủ thuật 24 giờ
Mức độ đau ngực theo CCS Mức độ suy tim theo NYHA
Trước Sau p Trước Sau P
2,40±0,53 1,10±0,36 <0,05 1,81±0,39 1,02±0,13 <0,05 Như vậy lựa chọn chiến lược điều trị dưới hướng dẫn của IVUS đó cải thiện đỏng kể triệu chứng cơ năng của người bệnh.
Sau khi cỏc bệnh nhõn ra viện, chỳng tụi vẫn tiếp tục theo dừi được cỏc biến cố tim mạch chớnh ở 103 bệnh nhõn (chiếm 92%) trong tổng số 112 bệnh nhõn của nghiờn cứu. Trong nhúm bệnh nhõn được theo dừi cú 1 bệnh nhõn tử vong trong vũng 30 ngày sau khi can thiệp. Đú là bệnh nhõn được chẩn đoỏn là NMCT cấp khụng cú ST chờnh lờn với men TroponinT tăng. Khi làm siờu õm trong lũng mạch thấy mảng xơ vữa vỡ do đú bệnh nhõn đó được đặt Stent mặc dự mức độ hẹp lũng mạch khụng nhiều. Cũn lại 102 bệnh nhõn được theo dừi với thời gian theo dừi trung bỡnh là 22,5 ± 11,1 thỏng (từ 6 thỏng đến 46 thỏng).
Bảng 3.35. Cỏc biến cố tim mạch chớnh trong thời gian theo dừi
Tử vong NMCT tỏi phỏt Suy tim tỏi phỏt Tỏi can thiệp mạch đớch
n % n % n % n %
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch
Trong thời gian từ thỏng 5/2009 đến thỏng 10/2012, chỳng tụi đó tiến hành nghiờn cứu trờn 112 bệnh nhõn với tuổi trung bỡnh khỏ cao là: 62,8 ± 8,7 (năm). Độ tuổi này tương tự với độ tuổi trong nghiờn cứu của Vũ Kim Chi [19] nghiờn cứu về giỏ trị của chụp cắt lớp 64 dóy trong đỏnh giỏ cỏc tổn thương của ĐMV (63,3 ± 10,4 (năm)) và của Đinh Huỳnh Linh [90] nghiờn cứu về đỏnh giỏ phõn số dự trữ lưu lượng vành ở bệnh nhõn cú tổn thương động mạch vành (62,03 ± 8,29 (năm)). Độ tuổi này cũng tương tự nhưđộ tuổi của cỏc nghiờn cứu về IVUS trờn thế gới. Chớnh tuổi cao cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnhđộng mạch vành.
Về giới tớnh, 67% số bệnh nhõn của chỳng tụi là nam. Kết quả này cũng tương tự như của Vũ Kim Chi (nam chiếm 70,3% ), của Đinh Huỳnh Linh (nam chiếm 71%) và của cỏc nghiờn cứu khỏc trờn thế giới về IVUS.
Bảng 4.1. So sỏnh tuổi và giới với một số nghiờn cứu khỏc
Tỏc giả Số bệnh nhõn Tỷ lệ nam (%) Tuổi trung bỡnh (năm)
Vũ Kim Chi [19] 145 70,3 63,3 ± 10,4
Đinh Huỳnh Linh [90] 35 71,4 62,03 ± 8,29 Axel W.Frey [5]
(SIPS Trial) 121 82 61,2 ± 8,1
Harald Mudra [91]
(OPTICUS Trial) 273 77 60,1 ± 10,0
Cỏc bằng chứng của nghiờn cứu dịch tễ học về bệnhĐMV cho thấy nam giới cú tỷ lệ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa cao gấp 2 – 3 lần so với nữ ở độ tuổi trước món kinh. Nghiờn cứu Framingham theo dừi nhiều năm cỏc đối tượng từ 35 đến 84 tuổiđó nhận thấy tỷ lệ mắc bệnhĐMV ở nam gấp 2 lầnở nữ và cú 60% cỏc biến chứng của bệnhĐMV gặp ở nam giới [92]. Nam giới xuất hiện tỡnh trạng Canxi hoỏ ĐMV trước khoảng 10 năm so với nữ.
Sự khỏc nhau về tỷ lệ mắc bệnh ĐMV giữa 2 giới được cho là do hormon giới tớnh cú ảnh hưởng rừ rệt lờn chuyển hoỏ lipid đặc biệt là HDL – C. Hormon nam (Testosterol) tỏc động làm giảm HDL-C và làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV, trỏi lại hormon nữ (Estradiol) cú vai trũ như chất bảo vệ thụng qua việc làm tăng nồng độ HDL-C. Tuy nhiờn tỷ lệ mắc bệnh ở nữ sẽ tăng dần theo tuổi và khi món kinh thỡ tỷ lệ khỏc biệt ở nam và nữ khụng cũn rừ nữa, nồng độ hormon nữ giảm cựng với rối loạn chức năng nội mạc tạo điều kiện cho việc hỡnh thành và phỏt triển MXV [93].
Ngoài tuổi cao, cỏc yếu tố nguy cơ chủ yếu ở cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi là THA (66,7%), sau đú là rối loạn chuyển hoỏ Lipid (65,2%), hỳt thuốc lỏ (38,4%), đỏi thỏo đường (19,6%). Một số nghiờn cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy cỏc yếu tố nguy cơ hay gặp là THA, rối loạn chuyển hoỏ Lipid, hỳt thuốc lỏ và đỏi thỏo đường.
Bảng 4.2. Cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch trong một số nghiờn cứu
Tỏc giả Tăng huyết ỏp (%) Rối loạn Lipid mỏu (%) Hỳt thulỏ (%) ốc đường (%)Đỏi thỏo
Vũ Kim Chi [19] 66,2 45,5 25,5 22,8 Axel W.Frey [5] (SIPS Trial) 64 88 47 16 Harald Mudra [91] (OPTICUS Trial) 48 61 69 17 Chỳng tụi 66,7 65,2 38.4 19,6
Tỷ lệ THA trong nghiờn cứu của chỳng tụi và của Vũ Kim Chi đều rất cao. Nghiờn cứu UKPDS[94] đó chứng minh rằng THA là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh mạch vành. Huyết ỏp tõm thu cứ tăng 10 mmHg thỡ nguy cơ bị bệnh mạch vành tăng 1,15 lần. Điều này thờm một lần nữa đặt ra tầm quan trọng của vấn đề tầm soỏt và điều trị tớch cực THA trong chiến lược phũng chống cỏc bệnh tim mạch.
Rối loạn Lipid mỏu và xơ vữađộng mạch thường đi cựng với nhau và tỏc động tương hỗ với nhau. Rối loạn Lipid mỏu là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong sự phỏt triển bệnh lý mạch mỏu, đặc biệt là bệnh thận và bệnh mạch vành.
Tỷ lệ hỳt thuốc lỏ trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 38,4% cao hơn so với tỷ lệ hỳt thuốc lỏ trong dõn số Việt Nam núi chung (23,8%). Nguy cơ mắc bệnh động mạch vành ở người hỳt thuốc lỏ cao hơn rừ rệt so với người khụng hỳt thuốc lỏ. Cỏc nghiờn cứu cho thấy hỳt thuốc lỏ làm tăng khả năng tạo huyết khối trờn mảng xơ vữa thụng qua việc kớch hoạt sự phơi bày yếu tố mụ từđú làm tiểu cầu bị hoạt hoỏ và tăng fibrinogen[95].
Bệnh đỏi thỏo đường ngày càng gia tăng. Tỷ lệ mắcđỏi thỏo đường trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 19,6%. Bệnh đỏi thỏo đường gõy ra nhiều biến chứng nguy hiểm trong đú biến chứng về tim mạch đặc biệt là bệnh mạch vành để lại hậu quả nặng nề, gõy tàn phế và tử vong.
Hầu hết cỏc bệnh nhõn cú ớt nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch kết hợp. Chỉ cú 4 bệnh nhõn (chiếm 3,6%) cú 1 yếu tố nguy cơ. Theo Y văn, nguy cơ mắc bệnh động mạch vành gia tăng khi cú sự hiện diện của nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Điều này đó được ghi nhậnở những nghiờn cứu khỏc nhau trờn cỏc quần thể người chõu Âu - Mỹ hoặc chõu Á[95]. Kết quả của nghiờn cứu CASS cũng cho thấy rằng giỏ trị hạn chế của từng yếu tố nguy cơ tim mạch
riờng lẻ [96], nhưng bệnh nhõn càng cú nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (trờn 2) thỡ tỷ lệ bệnhđộng mạch vành càng tăng lờn đặc biệtở nhúm bệnh nhõn trẻ và phỏi nữ. Nghiờn cứu Framingham Heart Study [95] đỏnh giỏ cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch chớnh bao gồm tăng huyết ỏp, rối loạn Lipid mỏu, hỳt thuốc lỏ và đỏi thỏo đường. Đú cũng là những yếu tố nguy cơ gặp với tỷ lệ cao trong nghiờn cứu của chỳng tụi. Kết quả cho thấy những người cú trờn 2 yếu tố nguy cơ tim mạch chớnh cú nguy cơ mắc bệnh động mạch vành cao hơn hẳn những người khụng cú yếu tố nguy cơ nào.
4.1.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ đau ngực ổn định chiếm 47,3%, đau ngực khụng ổn định chiếm 33,9%, NMCT cấp chiếm 18,8%. Nhúm hẹp vừa gặp tỷ lệ đau ngực ổn định cao hơn (55,6%), cũn nhúm tổn thương thõn chung ĐMV trỏi cú tỷ đau ngực khụng ổn định cao hơn (50%). Như vậy về lõm sàng nhúm tổn thương thõn chung ĐMV trỏi nặng hơn.
Một số nghiờn cứu về IVUS cú tỷ lệ đau ngực khụng ổn định dao động từ 12% đến 45% [41],[42],[43].
Tất cả cỏc bệnh nhõn đều cú triệu chứng đau ngực.
Ở những bệnh nhõn đau ngực khụng ổn định hoặc NMCT, mức độ suy tim theo Killip khụng nặng (1,10 ±0,30).
Trờn điện tõm đồ, thay đổi hay gặp nhất là súng T õm (chiếm 39,3%). Cú nhiều bệnh cú hẹp ĐMV mà điện tõm đồ vẫn bỡnh thường. Trong diễn biến của quỏ trỡnh thiếu mỏu cơ tim thỡ biến đổiđiện tim diễn ra khỏ muộn , xảy ra sau khi đó cú rối loạn về chuyển hoỏ cơ tim.
Chỳng tụi gặp 21 bệnh nhõn tăng men Troponin T trờn bỏch phõn vị thứ 99 giới hạn trờn. Theo tiờu chuẩn mới chẩn đoỏn NMCT [80],[81], tất cả
những bệnh nhõn này đều được chẩn đoỏn là NMCT cấp. Cú 7 bệnh nhõn tăng men CK-MB là những bệnh nhõn NMCT cấp cú ST chờnh lờn.
4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRấN SIấU ÂM
TRONG LềNG MẠCH
4.2.1. Cỏc đặc điểm tổn thươngđộng mạch vành trờn siờu õm trong lũng mạch ở nhúm hẹp động mạch vành mức độ vừa
Nhúm hẹp vừa gồm 90 bệnh nhõn với 95 tổn thương được khảo sỏt bằng IVUS. Tỷ lệ tổn thương động mạch liờn thất trước chiếm tỷ lệ cao nhất (65,3%), tiếp đến là ĐMV phải (26,3%). Nghiờn cứu OPTICUS [91] cú tỷ lệ ĐM liờn thất trước là 51%, ĐMV phải là 30%. Theo phõn đoạn ĐMV thỡ chỳng tụi chủ yếu khảo sỏt đoạn gần và đoạn giữa của ĐMLTTr và ĐMV phải nghĩa là 2/3 phớa đoạn gần của cỏc động mạch này.
IVUS là phương phỏp đưa trực tiếp đầu dũ siờu õm vào trong lũng mạch, do vậy hỡnh ảnh thu được phản ỏnh rừ ràng và đo đạc được chớnh xỏc cỏc đặc điểm của mạch mỏu cắt ngang và cỏc thành phần của nú, bao gồm: thành mạch, lũng mạch và mảng xơ vữa (nếu cú). Đõy chớnh là điểm khụng thể đỏnh