Tử vong NMCT tỏi phỏt Suy tim tỏi phỏt Tỏi can thiệp mạch đớch
n % n % n % n %
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch
Trong thời gian từ thỏng 5/2009 đến thỏng 10/2012, chỳng tụi đó tiến hành nghiờn cứu trờn 112 bệnh nhõn với tuổi trung bỡnh khỏ cao là: 62,8 ± 8,7 (năm). Độ tuổi này tương tự với độ tuổi trong nghiờn cứu của Vũ Kim Chi [19] nghiờn cứu về giỏ trị của chụp cắt lớp 64 dóy trong đỏnh giỏ cỏc tổn thương của ĐMV (63,3 ± 10,4 (năm)) và của Đinh Huỳnh Linh [90] nghiờn cứu về đỏnh giỏ phõn số dự trữ lưu lượng vành ở bệnh nhõn cú tổn thương động mạch vành (62,03 ± 8,29 (năm)). Độ tuổi này cũng tương tự nhưđộ tuổi của cỏc nghiờn cứu về IVUS trờn thế gới. Chớnh tuổi cao cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnhđộng mạch vành.
Về giới tớnh, 67% số bệnh nhõn của chỳng tụi là nam. Kết quả này cũng tương tự như của Vũ Kim Chi (nam chiếm 70,3% ), của Đinh Huỳnh Linh (nam chiếm 71%) và của cỏc nghiờn cứu khỏc trờn thế giới về IVUS.
Bảng 4.1. So sỏnh tuổi và giới với một số nghiờn cứu khỏc
Tỏc giả Số bệnh nhõn Tỷ lệ nam (%) Tuổi trung bỡnh (năm)
Vũ Kim Chi [19] 145 70,3 63,3 ± 10,4
Đinh Huỳnh Linh [90] 35 71,4 62,03 ± 8,29 Axel W.Frey [5]
(SIPS Trial) 121 82 61,2 ± 8,1
Harald Mudra [91]
(OPTICUS Trial) 273 77 60,1 ± 10,0
Cỏc bằng chứng của nghiờn cứu dịch tễ học về bệnhĐMV cho thấy nam giới cú tỷ lệ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa cao gấp 2 – 3 lần so với nữ ở độ tuổi trước món kinh. Nghiờn cứu Framingham theo dừi nhiều năm cỏc đối tượng từ 35 đến 84 tuổiđó nhận thấy tỷ lệ mắc bệnhĐMV ở nam gấp 2 lầnở nữ và cú 60% cỏc biến chứng của bệnhĐMV gặp ở nam giới [92]. Nam giới xuất hiện tỡnh trạng Canxi hoỏ ĐMV trước khoảng 10 năm so với nữ.
Sự khỏc nhau về tỷ lệ mắc bệnh ĐMV giữa 2 giới được cho là do hormon giới tớnh cú ảnh hưởng rừ rệt lờn chuyển hoỏ lipid đặc biệt là HDL – C. Hormon nam (Testosterol) tỏc động làm giảm HDL-C và làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV, trỏi lại hormon nữ (Estradiol) cú vai trũ như chất bảo vệ thụng qua việc làm tăng nồng độ HDL-C. Tuy nhiờn tỷ lệ mắc bệnh ở nữ sẽ tăng dần theo tuổi và khi món kinh thỡ tỷ lệ khỏc biệt ở nam và nữ khụng cũn rừ nữa, nồng độ hormon nữ giảm cựng với rối loạn chức năng nội mạc tạo điều kiện cho việc hỡnh thành và phỏt triển MXV [93].
Ngoài tuổi cao, cỏc yếu tố nguy cơ chủ yếu ở cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi là THA (66,7%), sau đú là rối loạn chuyển hoỏ Lipid (65,2%), hỳt thuốc lỏ (38,4%), đỏi thỏo đường (19,6%). Một số nghiờn cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy cỏc yếu tố nguy cơ hay gặp là THA, rối loạn chuyển hoỏ Lipid, hỳt thuốc lỏ và đỏi thỏo đường.
Bảng 4.2. Cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch trong một số nghiờn cứu
Tỏc giả Tăng huyết ỏp (%) Rối loạn Lipid mỏu (%) Hỳt thulỏ (%) ốc đường (%)Đỏi thỏo
Vũ Kim Chi [19] 66,2 45,5 25,5 22,8 Axel W.Frey [5] (SIPS Trial) 64 88 47 16 Harald Mudra [91] (OPTICUS Trial) 48 61 69 17 Chỳng tụi 66,7 65,2 38.4 19,6
Tỷ lệ THA trong nghiờn cứu của chỳng tụi và của Vũ Kim Chi đều rất cao. Nghiờn cứu UKPDS[94] đó chứng minh rằng THA là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh mạch vành. Huyết ỏp tõm thu cứ tăng 10 mmHg thỡ nguy cơ bị bệnh mạch vành tăng 1,15 lần. Điều này thờm một lần nữa đặt ra tầm quan trọng của vấn đề tầm soỏt và điều trị tớch cực THA trong chiến lược phũng chống cỏc bệnh tim mạch.
Rối loạn Lipid mỏu và xơ vữađộng mạch thường đi cựng với nhau và tỏc động tương hỗ với nhau. Rối loạn Lipid mỏu là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong sự phỏt triển bệnh lý mạch mỏu, đặc biệt là bệnh thận và bệnh mạch vành.
Tỷ lệ hỳt thuốc lỏ trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 38,4% cao hơn so với tỷ lệ hỳt thuốc lỏ trong dõn số Việt Nam núi chung (23,8%). Nguy cơ mắc bệnh động mạch vành ở người hỳt thuốc lỏ cao hơn rừ rệt so với người khụng hỳt thuốc lỏ. Cỏc nghiờn cứu cho thấy hỳt thuốc lỏ làm tăng khả năng tạo huyết khối trờn mảng xơ vữa thụng qua việc kớch hoạt sự phơi bày yếu tố mụ từđú làm tiểu cầu bị hoạt hoỏ và tăng fibrinogen[95].
Bệnh đỏi thỏo đường ngày càng gia tăng. Tỷ lệ mắcđỏi thỏo đường trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 19,6%. Bệnh đỏi thỏo đường gõy ra nhiều biến chứng nguy hiểm trong đú biến chứng về tim mạch đặc biệt là bệnh mạch vành để lại hậu quả nặng nề, gõy tàn phế và tử vong.
Hầu hết cỏc bệnh nhõn cú ớt nhất 2 yếu tố nguy cơ tim mạch kết hợp. Chỉ cú 4 bệnh nhõn (chiếm 3,6%) cú 1 yếu tố nguy cơ. Theo Y văn, nguy cơ mắc bệnh động mạch vành gia tăng khi cú sự hiện diện của nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Điều này đó được ghi nhậnở những nghiờn cứu khỏc nhau trờn cỏc quần thể người chõu Âu - Mỹ hoặc chõu Á[95]. Kết quả của nghiờn cứu CASS cũng cho thấy rằng giỏ trị hạn chế của từng yếu tố nguy cơ tim mạch
riờng lẻ [96], nhưng bệnh nhõn càng cú nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (trờn 2) thỡ tỷ lệ bệnhđộng mạch vành càng tăng lờn đặc biệtở nhúm bệnh nhõn trẻ và phỏi nữ. Nghiờn cứu Framingham Heart Study [95] đỏnh giỏ cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch chớnh bao gồm tăng huyết ỏp, rối loạn Lipid mỏu, hỳt thuốc lỏ và đỏi thỏo đường. Đú cũng là những yếu tố nguy cơ gặp với tỷ lệ cao trong nghiờn cứu của chỳng tụi. Kết quả cho thấy những người cú trờn 2 yếu tố nguy cơ tim mạch chớnh cú nguy cơ mắc bệnh động mạch vành cao hơn hẳn những người khụng cú yếu tố nguy cơ nào.
4.1.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ đau ngực ổn định chiếm 47,3%, đau ngực khụng ổn định chiếm 33,9%, NMCT cấp chiếm 18,8%. Nhúm hẹp vừa gặp tỷ lệ đau ngực ổn định cao hơn (55,6%), cũn nhúm tổn thương thõn chung ĐMV trỏi cú tỷ đau ngực khụng ổn định cao hơn (50%). Như vậy về lõm sàng nhúm tổn thương thõn chung ĐMV trỏi nặng hơn.
Một số nghiờn cứu về IVUS cú tỷ lệ đau ngực khụng ổn định dao động từ 12% đến 45% [41],[42],[43].
Tất cả cỏc bệnh nhõn đều cú triệu chứng đau ngực.
Ở những bệnh nhõn đau ngực khụng ổn định hoặc NMCT, mức độ suy tim theo Killip khụng nặng (1,10 ±0,30).
Trờn điện tõm đồ, thay đổi hay gặp nhất là súng T õm (chiếm 39,3%). Cú nhiều bệnh cú hẹp ĐMV mà điện tõm đồ vẫn bỡnh thường. Trong diễn biến của quỏ trỡnh thiếu mỏu cơ tim thỡ biến đổiđiện tim diễn ra khỏ muộn , xảy ra sau khi đó cú rối loạn về chuyển hoỏ cơ tim.
Chỳng tụi gặp 21 bệnh nhõn tăng men Troponin T trờn bỏch phõn vị thứ 99 giới hạn trờn. Theo tiờu chuẩn mới chẩn đoỏn NMCT [80],[81], tất cả
những bệnh nhõn này đều được chẩn đoỏn là NMCT cấp. Cú 7 bệnh nhõn tăng men CK-MB là những bệnh nhõn NMCT cấp cú ST chờnh lờn.
4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRấN SIấU ÂM
TRONG LềNG MẠCH
4.2.1. Cỏc đặc điểm tổn thươngđộng mạch vành trờn siờu õm trong lũng mạch ở nhúm hẹp động mạch vành mức độ vừa
Nhúm hẹp vừa gồm 90 bệnh nhõn với 95 tổn thương được khảo sỏt bằng IVUS. Tỷ lệ tổn thương động mạch liờn thất trước chiếm tỷ lệ cao nhất (65,3%), tiếp đến là ĐMV phải (26,3%). Nghiờn cứu OPTICUS [91] cú tỷ lệ ĐM liờn thất trước là 51%, ĐMV phải là 30%. Theo phõn đoạn ĐMV thỡ chỳng tụi chủ yếu khảo sỏt đoạn gần và đoạn giữa của ĐMLTTr và ĐMV phải nghĩa là 2/3 phớa đoạn gần của cỏc động mạch này.
IVUS là phương phỏp đưa trực tiếp đầu dũ siờu õm vào trong lũng mạch, do vậy hỡnh ảnh thu được phản ỏnh rừ ràng và đo đạc được chớnh xỏc cỏc đặc điểm của mạch mỏu cắt ngang và cỏc thành phần của nú, bao gồm: thành mạch, lũng mạch và mảng xơ vữa (nếu cú). Đõy chớnh là điểm khụng thể đỏnh giỏ được hoặc đỏnh giỏ khụng chớnh xỏc được trờn chụp mạch cản quang vỡ chụp mạch cản quang chỉ là hỡnh ảnh giỏn tiếp của lũng mạch chứa đầy thuốc cản quang, cũn thành mạch khụng chứa thuốc cản quang nờn khụng thể đỏnh giỏ chớnh xỏc được.
* Cỏc đặc điểm của mạch cắt ngang giới hạn bởi lớp ỏo ngoài trờn IVUS
Bỡnh thường, động mạch vành nhỏ dần lại từ phớa gần đến phớa xa. Động mạch vành nhỏ dần lại phụ thuộc vào sự nhỏ dần của diện tớch mạch cắt ngang (EEM) và phụ thuộc vào thể tớch MXV ở đoạn xa so với đoạn gần. Như vậy, theo giải phẫu bỡnh thường, diện tớch mạch cắt ngang EEM ở đoạn
Tuy nhiờn, theo nghiờn cứu của chỳng tụi, diện tớch mạch cắt ngang (EEM) ở vị trớ tổn thương cú xu hướng nhỏ hơn so với vị trớ tham chiếu phớa xa (12,44 ± 4,48 so với 12,13 ± 3,67 mm2). Điều này chứng tỏ xu hướng hẹp co thắt tại vị trớ tổn thương, cú nghĩa là tại vị trớ tổn thương cú xu hướng tỏi cấu trỳc õm tớnh.
*Cỏc đặc điểm của lũng mạch và mức độ hẹp lũng mạch trờn IVUS
- Về đường kớnh lũng mạch: Một trong những bước cơ bản nhất trong can thiệp là việc lựa chọn kớch cỡ của dụng cụ can thiệp (búng hoặc Stent,...). IVUS mang lại cỏc thụng số cú giỏ trị để phục vụ mục đớch này. Cỏc đường kớnh lũng mạch ở vị trớ tham chiếu là một chỉ số cú ý nghĩa trong hướng dẫn lựa chọn chớnh xỏc kớch cỡ của dụng cụ can thiệp. Đõy là cỏc thụng số dễ đo đạc, đơn giản và dễ ứng dụng trong lõm sàng.
Đường kớnh lũng mạch nhỏ nhất tại vị trớ tổn thương ở nhúm can thiệp nhỏ hơn hẳn so với nhúm khụng can thiệp (1,91 ± 0,31 so với 2,38 ± 0,43, p <0,05). Điều này phự hợp với cỏc nghiờn cứu trờn thế giới. Theo tỏc giả Briguori [35], đường kớnh lũng mạch nhỏ nhất ≤ 1,8mm cú thể gõy ra hiện tượng thiếu mỏu cơ tim ở cỏc tổn thương hẹp ĐMV mức độ vừa khi so sỏnh với FFR.
- Về diện tớch lũng mạch nhỏ nhất (MLA-Minimum Lumen Area): Đõy
là thụng số quan trọng nhất, cú giỏ trị trong thực hành lõm sàng, thường được cỏc thầy thuốc sử dụng để quyết định phương phỏp điều trị can thiệp hay bảo tồn trong một số trường hợp cõn nhắc. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc tổn thương hẹp ở thõn chung ĐMV trỏi cú diện tớch lũng mạch nhỏ nhất < 6 mm2 hoặc hẹp ở động mạch liờn thất trước, động mạch mũ, động mạch vành phải cú diện tớch lũng mạch nhỏ nhất < 4mm2được đưa vào nhúm can thiệp.
đó chứng minh rằng, cỏc tổn thương cú diện tớch lũng mạch nhỏ nhất < 4mm2 (hoặc <6mm2 nếu hẹp ở thõn chung ĐMV trỏi) cú thể gõy thiếu mỏu cơ tim, và cú cỏc biến cố tim mạch nặng [33],[34],[35]. Ngoài ra, nhiều nghiờn cứu đó chứng minh cú mối tương quan chặt chẽ giữa diện tớch lũng mạch nhỏ nhất < 4mm2 và hiện tượng thiếu mỏu cơ tim đỏnh giỏ trờn dự trữ vành (CFR), phõn số dự trữ vành (FFR) [33], [34], [35].
Trong nghiờn cứu chỳng tụi, cú 73,7% cỏc trường hợp tổn thương hẹp vừa trờn chụp mạch được xỏc định hẹp thực sự trờn IVUS. Cũn lại 26,3% tổn thương hẹp khụng cú ý nghĩa trờn IVUS nờn được điều trị bảo tồn. Như vậy, tỷ lệ cỏc tổn thương hẹp vừa trờn chụp mạch được xỏc định phải can thiệp trờn IVUS chiếm tỷ lệ khỏ cao, phự hợp với tỏc giả Fernandes [68], tỷ lệ này là 68%.
- Về phần trăm diện tớch hẹp lũng mạch:
Trong nghiờn cứu này, phần trăm hẹp lũng mạch theo diện tớch trờn IVUS ở nhúm can thiệp là 63,94 ± 11,73(%) lớn hơn ở nhúm khụng can thiệp là 51,45 ± 8,90 (%), (p<0,05). Theo cỏc nghiờn cứu trờn thế giới thỡ phần trăm hẹp lũng mạch theo diện tớch là một thụng số cú giỏ trị nhưng khụng phải là thụng số cơ bản để quyết định can thiệp. Tuy nhiờn, một số nghiờn cứu cho thấy phần trăm hẹp lũng mạch theo diện tớch cú tương quan khỏ chặt chẽ với FFR (r = -0,58, p<0,001)[35].
* Diện tớch mảng xơ vữa xõm chiếm lũng mạch:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tại vị trớ mạch tham chiếu, tức là đoạn mạch được coi là tương đối “bỡnh thường” trờn phim chụp mạch, thỡ trờn IVUS vẫn phỏt hiện ra mảng xơ vữa, và mảng xơ vữa chiếm trung bỡnh 27,02 ± 9,68 (%) diện tớch của mạch cắt ngang. Điều này cho thấy tớnh chất tổn thương xơ vữa lan tỏa và vị trớ tham chiếu được xem là bỡnh thường khụng
phải thực sự hoàn toàn bỡnh thường. Alfonso và cộng sự trong một nghiờn cứu trờn 20 bệnh nhõn chụp động mạch vành hoàn toàn bỡnh thường nhưng trờn siờu õm trong lũng mạch 80% số bệnh nhõn này cú sự hiện diện của mảng xơ vữa tại 19 vị trớ bỡnh thường trờn chụpđộng mạch vành [114].
Đó cú nhiều nghiờn cứu lý giải tại sao lại cú hiện tượng cú MXV mà hỡnh ảnh chụp mạch vẫn bỡnh thường. Theo cỏc nghiờn cứu mụ bệnh học cho thấy, mảng xơ vữa lắng đọng và tớch tụ dần, lớn dần trong thành mạch, thỡ lớp xơ chun thành mạch cũng gión dần. Lỳc này, chụp mạch cản quang khụng thấy tổn thương vỡ MXV khụng xõm phạm lũng mạch. Khi MXV chiếm đến 40-50% diện tớch cú thể chun gión được của lớp xơ chun (tương đương với diện tớch MXV xõm chiếm lũng mạch chiếm 40-50% diện tớch mạch cắt ngang) thỡ thành mạch khụng thể gión bự được nữa, lỳc đú MXV sẽ bị phỏt triển dần vào trong lũng mạch, tức là MXV gõy hẹp lũng mạch, lỳc này mới cú thể phỏt hiện được trờn chụp mạch cản quang [98] .
Cũng theo cỏc nghiờn cứu trờn thế giới [98], ớt khi diện tớch MXV chiếm ≥ 70% diện tớch mạch cắt ngang mà khụng gõy xõm phạm lũng mạch. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tớnh trung bỡnh, MXV chiếm tới 65,20 ± 11,72 (%) diện tớch mạch cắt ngang. Đặc biệtở nhúm can thiệp MXV chiếm tới 69,6± 7,84 (%) diện tớch lũng mạch. Do vậy gỏnh nặng MXV là rất lớn. Mà gỏnh nặng MXV càng lớn thỡ khả năng gión nở của thành mạch khi nong búng và đặt Stent càng giảm, đặc biệt là ở nhúm tỏi cấu trỳc õm tớnh.
* Hiện tượng tỏi cấu trỳc mạch vành trờn IVUS
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, phần lớn tổn thương cú dạng tỏi cấu trỳc õm tớnh (tỏi cấu trỳc co thắt) (chiếm 84%). Kết quả này phự hợp với cỏc nghiờn cứu trờn thế giới, phần lớn cỏc tổn thương cú hiện tượng tỏi cấu trỳc õm tớnh [99], [100].
Một số nghiờn cứu đó cho thấy mối liờn quan giữa hiện tượng tỏi cấu trỳc mạch vành với biểu hiện lõm sàng cũng như với đặc tớnh của mảng xơ vữa [89], [101]. Tỏi cấu trỳc động mạch là sự thay đổi kớch thước mạch mỏu đi kốm với tiến triển của mảng xơ vữa. Hiện tượng tái cấu trúc được mơ tả lần đầu tiên bởi Glagov [30]. Đó là hiện tượng thành mạch giãn khu khú ở vị trí tập trung mảng xơ vữa lớ n, nghĩa là thành mạ ch giã n că ng ra để chứa mảng xơ vữa để duy trì khơng làm hẹp khẩu kính lịng mạ ch. IVUS đã làm rõ mô tả ban đầu về tá i cấu trúc. Cá c nghiên cứu về tá i cấu trúc đã chỉ ra đá p ứng tá i cấu