CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.9. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ GIÁ TRỊ CỦA ÁP LỰC TƯỚI MÁU NÃO
1.9.1. Các ngưỡng giá trị của áp lực tưới máu não
Có nhiều bằng chứng ủng hộ ngưỡng áp lực tưới máu não ở người lớn được đề cập qua nhiều nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Chan và cộng sự, khi áp lực tưới máu não giảm dưới 70 mmHg ở người lớn thì độ bão hịa ơxy tĩnh mạch cảnh trong (SjvO2) giảm, cùng với chỉ số mạch đập (PI) tăng trong siêu âm xuyên sọ [80]. Điều này có nghĩa là q trình ơxy hóa ở não giảm khi áp lực tưới máu não dưới 70 mmHg. Việc giảm SjvO2 dưới 50% liên quan đến việc thiếu máu não tồn bộ, kích thích nhu cầu ơxy của não dẫn đến tăng chênh lệch ôxy chứa ở động mạch và tĩnh mạch [81],[82].
Trong nghiên cứu khác, khi áp lực tưới máu não dưới 70 mmHg, làm tăng glutamate ngoài tếbào và đạt tới nồng độđộc tố hoạt động (excitotoxicity). Tăng glutamate, dẫn đến thiếu máu não và suy giảm chuyển hóa nơron thần kinh [82].
Cho đến nay vai trò của áp lực tưới máu não trong tiên lượng điều trị ở bệnh nhân trẻ em vẫn còn chưa sáng tỏ. Năm 2003, lần đầu tiên phác đồ điều trịtăng áp lực nội sọđăng trên tạp chí Hồi sức nhi khoa, đã đưa ra ngưỡng áp lực tưới máu não là 40 mmHg, phác đồ khuyến cáo nên giữ áp lực tưới máu não trên 40 mmHg [42]. Sau đó vào năm 2012, hội Hồi sức Nhi đã xem xét lại khuyến cáo đối với ngưỡng điều trị của áp lực tưới máu não: áp lực tưới máu não 40 mmHg là áp lực tối thiểu đối với bệnh nhi chấn thương sọ não, mức ngưỡng 40 đến 50mmHg là ngưỡng cần được xem xét, đặc biệt cần chú ý đến lứa tuổi của người bệnh trong điều trị [43]. Kết quả này có được dựa trên các nghiên cứu sau:
Nghiên cứu tại Oregon của Downald, trên 118 bệnh nhi chấn thương sọ não, tuổi từ 7,4 ± 4,6 tuổi, điểm hôn mê Glasgow là 6 ± 3, tác giả thấy rằng áp lực tưới máu não dưới 40 mmHg có liên quan chặt chẽ với tiên lượng tử vong [22]. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Changaris và cộng sự, tác giả nhận thấy áp lực tưới máu não trung bình nhỏ hơn 40 mmHg ở trẻ nhỏ hơn 3 tuổi trong ngày đầu tiên điều trị tiên lượng tử vong [83]. Còn nghiên cứu của Elias- Jones trên 39 bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu nhi với chẩn đốn chấn thương sọ não, trong nhóm này có 30 trẻ sống có áp lực tưới máu não trên 40 mmHg, còn 7 trẻ trong tổng số 9 trẻ tử vong có áp lực tưới máu não dưới 40 mmHg [84].
Nghiên cứu của Figaji [85] trên 52 trẻ bị chấn thương sọ não, tác giả theo dõi 6 tháng sau khi điều trị và sử dụng thang điểm kết quả điều trị Glasgow (Glasgow outcome scale- GOS) để đánh giá. Tác giả nhận thấy áp lực tưới máu não trung bình của nhóm tiên lượng xấu thấp hơn so với nhóm có tiên lượng tốt: 29 mmHg so với 44mmHg (p= 0,023).
Còn với nghiên cứu của Narotam và cộng sự trên 16 trẻ bị chấn thương sọ não, tuổi từ 1,5 đến 18 tuổi, thì cũng cho thấy áp lực tưới máu não trung bình của nhóm sống cao hơn so với áp lực tưới máu não trung bình của nhóm tử vong: 81,52 ± 16,1mmHg so với 50,33 ± 31,7mmHg [86].
Trong nghiên cứu của Barzilay và cộng sự trên 56 bệnh nhân, bao gồm 41 bệnh nhân chấn thương sọ não, 5 bệnh nhân nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương và 10 bệnh nhân bị các bệnh khác, tác giả nhận thấy áp lực tưới máu não ở nhóm sống là 65,5 ± 8,5 mmHg, so với nhóm tử vong là 6,0 ± 3,9 mmHg. Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê, với p< 0,001 [87].
Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng đã chỉ ra các ngưỡng áp lực tưới máu não có tiên lượng khác nhau đối với từng nhóm tuổi trong điều trị ở bệnh nhân trẻ em. Đối với nghiên cứu của Chambers IR, tác giả đưa ra mức áp lực tưới máu não cần duy trì 53 mmHg, 63 mmHg, 66 mmHg tương ứng với nhóm tuổi 2 đến 6 tuổi, 7 đến 10 tuổi, 11 đến 16 tuổi [47]. Trong một nghiên cứu của Shetty R trên 20 trẻ viêm màng não và viêm não màng não tại khoa Hồi sức cấp cứu nhi, tác giả khuyến cáo nên duy trì áp lực tưới máu não trên 50 mmHg [48].
Nghiên cứu của Catala trên 156 bệnh nhân bị chấn thương sọ não, 60% bệnh nhân có áp lực tưới máu não ban đầu dưới 40 mmHg, có tiên lượng xấu. Tỷ lệ kết quả điều trị xấu giảm 10% khi áp lực tưới máu não ban đầu trên 60 mmHg, nhưng áp lực tưới máu não ban đầu trên 70 mmHg khơng có sự khác biệt về kết quảđiều trị so với áp lực tưới máu não trên 60 mmHg [41].
Cho đến nay rất nhiều tác giảđã nghiên cứu mối tương quan giữa ngưỡng áp lực tưới máu não cần được duy trì trong điều trịvà tiên lượng sống của người bệnh, nhưng khơng có một ngưỡng áp lực tưới máu não thống nhất giữa các nghiên cứu: Hackbarth cho rằng cần duy trì áp lực tưới máu não trên 50 mmHg [88]; Grinkevièiûtë khuyên nên duy trì trên 46,5mmHg [46]; Chamber lại đề cập tới ngưỡng áp lực tưới máu não trên 45 mmHg [89].
Khi nghiên cứu về áp lực tưới máu não, các tác giả đều nhận thấy nếu áp lực tưới máu não giảm dưới ngưỡng điều chỉnh tự động (autoregulation) khoảng 40 đến 60 mmHg, thì q trình tách ơxy sẽ tăng lên. Nếu áp lực tưới máu não tiếp tục giảm hơn nữa thì mạch máu sẽ giãn tối đa để tăng dòng máu não, tuy nhiên q trình này cũng khơng đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa
của cơ thể, kết quả là quá trình thiếu máu não sẽ xảy ra. Khi giá trị áp lực tưới máu não giảm dưới 30 mmHg thì mạch máu não sẽ xẹp, dẫn tới thiếu máu não nặng nề và không hồi phục [90],[91].