Chƣơng 1 : TỔNG QUAN
1.4. Lâm sàng chết não
Đánh giá lâm sàng trong chẩn đoán chết não là bƣớc đầu tiên trong cả quy trình chẩn đốn chết não. Chúng ta thƣờng căn cứ trên các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân nhƣ: Hơn mê sâu, kích thƣớc hai đồng tử giãn to và mất phản xạ với ánh sáng mạnh, mất phản xạ giác mạc, mất phản xạ ho khi hút nội khí quản… Đây là các dấu hiệu đƣợc theo dõi và khám hàng ngày đểđánh giá diễn biến của bệnh nhân có tổn thƣơng sọ não nặng trong hồi sức tích cực, khi có các biểu hiện nêu trên thì có thể xem xét khám chẩn đoán chết não. Nhƣng trƣớc khi tiến hành chẩn đốn lâm sàng chết não thì các điều kiện tiên quyết hết sức chặt chẽ phải đƣợc thỏa mãn, nếu khơng có thể đƣa đến chẩn đốn sai chết não. Chẩn đoán lâm sàng chết não gồm 3 thành phần: Hôn mê sâu, mất các phản xạ thân não và ngừng thở (test ngừng thởdƣơng tính).
1.4.1. Các điều kiện tiên quyết
Trong chẩn đoán chết não, các điều kiện tiên quyết có vai trị rất quan trọng và phải đƣợc thỏa mãn trƣớc khi tiến hành chẩn đoán, các điều kiện tiên quyết đó bao gồm nhƣ sau [13],[44],[45],[46],[47]:
- Rõ nguyên nhân chết não đƣợc xác định dựa trên hỏi tiền sử, khám lâm sàng, bằng chứng hình ảnh tổn thƣơng thần kinh trên phim chụp cắt lớp
- Loại trừ các yếu tố gây nhiễu có thể làm sai chẩn đoán chết não bao gồm: + Các thuốc ức chế thần kinh trung ƣơng: Loại trừ bằng hỏi tiền sử bệnh, xét nghiệm sàng lọc thuốc hoặc tính độ thanh thải của thuốc bằng sử dụng 5 lần thời gian bán thải (t/2) của thuốc (với chức năng gan thận bình thƣờng) hoặc nếu định lƣợng đƣợc nồng độ thuốc thì phải dƣới ranh giới điều trị, với rƣợu thì giới hạn nồng độ trong máu là < 0,08%.
+ Không dùng thuốc ức chế thần kinh – cơ hoặc nếu dùng thì chỉ số kích thích chuỗi 4 > 0,9 (TOF: Train of four).
+ Khơng có rối loạn điện giải, toan kiềm và nội tiết nặng. + Thân nhiệt đạt mức ≥ 32oC.
+ Huyết áp tâm thu đạt mức bình thƣờng (≥ 90mmHg), tối ƣu ≥ 100mmHg.
1.4.2. Hôn mê sâu
Hôn mê đƣợc định nghĩa là mất bất cứ một đáp ứng dẫn truyền qua não đối với kích thích có hại nhƣ đau ở các chi (ấn giƣờng móng tay) và ở đầu (ấn trên hốc mắt hoặc khớp thái dƣơng hàm). Có thể vẫn gặp các phản xạ tủy sống khi đã chết não nhƣng khơng cịn dấu hiệu co cứng do mất vỏ não [48],[49].
Hôn mê sâu là 1 trong 3 thành phần của chẩn đoán lâm sàng chết não ngoài mất các phản xạ thân não và test ngừng thở dƣơng tính (mất khả năng tự thở). Tiêu chuẩn hơn mê sâu trong chẩn đốn chết não đƣợc xác định bằng thang điểm GCS 3 điểm hay mức độ tổn thƣơng não là rất nặng [44].
1.4.3. Mất các phản xạ thân não
Các phản xạ thân não đƣợc tạo thành từ các đƣờng dẫn truyền phản xạ ở não giữa, cầu não và hành não, khi chết não xảy ra bệnh nhân sẽ mất các phản xạ theo hƣớng bụng – đuôi (rostral to caudal) và hành não là phần cuối cùng của não mất chức năng [50],[51]:
Mất các phản xạ thân não bao gồm:
- Mất phản xạ đồng tử với với ánh sáng mạnh (ánh sáng đèn pin), hai đồng tử cốđịnh ở giữa và kích thƣớc đồng tử giãn > 4mm.
- Mất phản xạ giác mạc.
- Mất phản xạ đầu – mắt: Khi đầu quay sang 1 bên, bình thƣờng nhãn cầu chuyển động về phía đối bên (dấu hiệu mắt búp bê), mất phản xạ đầu – mắt nếu nhãn cầu đứng n, test này khơng những khó đọc kết quả mà cịn gây nguy hiểm cho bệnh nhân nếu có chấn thƣơng cột sống cổ kèm theo.
- Mất phản xạ mắt – tiền đình hay cịn gọi là test kích thích nhiệt lạnh (cold caloric). Test này có thể nhầm lẫn khi có máu ở ống tai ngoài, thủng màng nhĩ hoặc tổn thƣơng nhãn cầu hay hốc mắt, có thể phải soi khám tai trƣớc khi làm test nếu nghi ngờ có sự bít tắc ống tai ngồi.
- Mất phản xạ ho khi kích thích khí quản bằng cách luồn một ống hút qua ống nội khí quản đến chỗ chia đơi phế quản gốc (vùng carina) tạo kích thích khí quản.
- Test ngừng thở [44],[45],[52],[53]:
+ Test ngừng thở dƣơng tính khi: Bệnh nhân khơng thở lại khi bỏ máy thở trong thời gian 10 phút và xét nghiệm khí máu ngay trƣớc thời điểm lắp lại máy thở, với giá trị PaCO2 tăng ≥ 60mmHg hoặc PaCO2 tăng ≥ 20mmHg
so với PaCO2 nền ở bệnh nhân có ứ CO2 mạn tính (delta PaCO2); hoặc bệnh nhân không thở lại trong thời gian < 10 phút (phải ngừng test do xuất hiện biến chứng trong khi tiến hành và lắp lại máy thở cho bệnh nhân) nhƣng xét nghiệm khí máu động mạch với giá trị PaCO2 vẫn tăng ≥ 60mmHg hoặc delta PaCO2 vẫn ≥ 20mmHg.
+ Test ngừng thở là test quan trọng nhất trong các test lâm sàng xác định mất chức năng thân não, trong chẩn đoán lâm sàng chết não thì test ngừng thở bắt buộc phải đƣợc tiến hành (trừ chấn thƣơng tủy cổ cao). Tuy
các test lâm sàng chẩn đoán chết não do thời gian tháo máy thở tƣơng đối dài, nên trong khi tiến hành test có thể xuất hiện các biến chứng nhƣ: Ƣu thán rất nặng (PaCO2 ≥ 80mmHg), toan hô hấp nặng (pH < 7,20), tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg), tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn nhịp tim, thậm chí là ngừng tim và tràn khí màng phổi.
+ Khi test ngừng thở khơng thể đƣợc tiến hành nhƣ bệnh nhân bị chấn thƣơng tủy cổ cao, hoặc test ngừng thở khơng xác định thì phải xem xét chỉ định các test cận lâm sàng giúp khẳng định chết não.
1.4.4. Các tình trạng thần kinhdễ gây nhầm lẫn trong chết não
Chẩn đoán sai chết não có thể mắc phải nếu khơng nhận biết đƣợc hội chứng khóa trong (lock – in syndrome), hội chứng này thƣờng có các biểu hiện lâm sàng nhƣ: Liệt hoàn toàn cơ ở miệng và tứ chi, nhƣng vẫn cịn di động mắt theo chiều dọc nên có thể giao tiếp bằng ánh mắt thay cho lời nói, và có thể liệt hồn tồn (kể cả di động mắt theo chiều dọc và ngang) trong hội chứng khóa trong thể liệt hoàn toàn. Nguy kịch hơn là hội chứng Guillain – Barré với các biểu hiện: Yếu mỏi các cơ ở ngọn và gốc chi, bắt đầu ở chân rồi lên tay, lan lên thân, cơ liên sƣờn, cơ gáy rồi xâm phạm đến các dây thần kinh sọ não, trƣờng hợp nặng có thể biểu hiện nhƣ: Liệt tồn bộ (kể cả cơ hơ hấp), có những rối loạn thực vật nhƣ nhịp tim nhanh, huyết áp tăng xen với huyết áp hạ… Đã có những báo cáo về trƣờng hợp bị hội chứng Guillain – Barré nặng với biểu hiện lâm sàng nhƣ chết não [54],[55],[56].
Hạ thân nhiệt do phơi nhiễm lâu với môi trƣờng lạnh sau tai nạn, hoặc hạ thân nhiệt chỉ huy trong điều trị bảo vệ não có thể có biểu hiện trên lâm sàng giống nhƣ mất chức năng não. Phản xạ đồng tử với ánh sáng bị mất ở thân nhiệt 28 – 32oC, và các phản xạ thân não biến mất khi thân nhiệt tụt xuống dƣới 28oC. Các phản xạ trên đều có khả năng hồi phục ngay cả sau hạ thân nhiệt sâu [46],[57],[58].
Các thuốc an thần và gây mê cũng gây tác dụng rất giống chết não, đặc