1.3. Giảm đau sau mổ đường ngoài màng cứng
1.3.1. Sự phân bố và hấp thu của các thuốc trong khoang màng cứng
Sự phân bố và hấp thu của thuốc tê trong khoang màng cứng
Thuốc tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọc kim 3 - 4 đốt sống, tới khoang cạnh sống qua các lỗ liên đốt, phong bế các dây thần kinh chi phối khu vực tương ứng. Thuốc tác dụng lên các dây thần
kinh trong khoang cạnh sống, các hạch thần kinh giao cảm cạnh sống, các rễ thần kinh tủy sống, tủy sống [7].
Thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ức chế sự di chuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy ức chế quá trình tạo điện thế hoạt động. Khoảng 30% thuốc tiêm vào khoang NMC khuếch tán vào máu và dịch não tủy, khoảng 70% nằm lại vùng tiêm và khuếch tán từ từ vào máu (hình 1.2).
Thời gian tác dụng của giảm đau NMC phụ thuộc vào đặc tính của thuốc tê, có hay khơng phối hợp với adrenalin. Nếu pha adrenalin vào dung dịch thuốc tê sẽ gây co các mạch máu trong khoang NMC làm chậm hấp thu thuốc nên làm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê. Ngoài ra còn phụ thuộc vào tình trạng mạch máu trong khoang NMC. Nếu các mạch máu trong khoang NMC bị xơ hóa cũng làm giảm hấp thu thuốc. Nhưng nếu có ứ đọng máu trong các đám rối tĩnh mạch trong khoang NMC thuốc tê sẽ bị hấp thu nhanh hơn.
Hình 1.2. Sự phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng
Cường độ giảm đau phụ thuộc vào nồng độ thuốc tê được sử dụng, các sợi thần kinh có bọc myelin hay khơng. Khi thuốc tê sử dụng có nồng độ thấp chỉ có các sợi giao cảm bị ức chế, ở nồng độ cao hơn thì ức chế các sợi cảm giác rồi đến các sợi vận động [7].
Sự phân bố và hấp thu của fentanyl trong khoang màng cứng
Tác dụng của thuốc họ opioid phụ thuộc vào khả năng gắn kết với các thụ cảm thể opioid. Cho đến nay người ta xác định được 3 nhóm chính của receptor opioid:
+ Receptor µ: có 2 nhóm nhỏ là µ1 và µ2 + Receptor K: có 3 nhóm nhỏ là K1, K2, K3 + Receptor δ: có 3 nhóm nhỏ là δ1, δ2, δ3
Sau khi được tiêm vào khoang NMC, thuốc tác động tại các rễ thần kinh, đồng thời ngấm qua màng cứng và màng nhện vào tới tuỷ sống. Thuốc cũng đi qua các lỗ chia ra ngồi cột sống và vào hệ tuần hồn chung. Đích đến của thuốc là các vị trí có thụ cảm thể opioid ở sừng sau tuỷ sống. Sợi C dẫn truyền cảm giác đau có các thụ thể µ2 và K1. Ngồi ra các thuốc opioid cịn tác dụng theo đường toàn thân khi vào tuần hoàn chung tới các thụ thể nằm ở não giữa và vùng dưới đồi, hệ limbic để tác dụng tại thần kinh trung ương. Do vậy thuốc opioid tác dụng theo cả hai cơ chế trung ương và ngoại vi.
Hình 1.3. Sự phân bố của thuốc họ opioid trong khoang NMC
(Nguồn: Ross BK, Hughes SC. Epidural and spinal narcotic analgesia. Clin Obstet Gynecol 1987; 30:552-65 [117])
Khả năng ngấm của thuốc phụ thuộc vào mức độ hoà tan trong mỡ. Hệ số tan trong mở của morphin là 1,4 trong khi fentanyl là 816, gấp 583 lần. Tuy nhiên khi vào dịch não tủy thì thuốc hấp thu chậm lại (TMax 45-125 phút , đồng thời màng nhện vừa là rào cản vật lý vừa là rào cản chuyển hóa (Men P450, glucoronyl tranferase).
Bảng 1.2: Đặc tính lý hố của thuốc họ opioid Thuốc opiod Khả năng tan Thuốc opiod Khả năng tan
trong mở pKa Tỉ lệ gắn với protein Morphin 1,4 7,9 35 Meperidine 39 8,5 70 Diamorphin 280 7,8 40 Fentanyl 816 8,4 84 Sufentanil 1727 8,0 93
(Nguồn: Frederic Camu, Caroline Vanlersberghe (2002), Pharmacology of systemic analgesics, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 16(4):475-88 [37])
Chính vì vậy mà khi dùng liều cao nhưng mức độ ức chế chỉ dừng lại ở mức độ cảm giác, không ức chế vận động và giao cảm. Đây chính là ưu điểm của thuốc opioid được ứng dụng trong gây tê và giảm đau sau phẫu thuật.