- Stercobilin vă urobilin ().
4. Triệu chứng lđm săng vă chẩn đoân lđm săng viím măng nêo mủ
Câc triệu chứng vă dấu hiệu viím măng nêo mủ có nhiều vă tùy thuộc một phần văo nguyín nhđn gđy bệnh, tuổi bệnh nhi, thời gian mắc bệnh trước khi được thăm khâm vă sự đâp ứng của đứa trẻ với nhiễm khuẩn.
4.1 Câch biểu hiện khởi bệnh viím măng nêo mủ
Có hai câch biểu hiện viím măng nêo mủ ở trẻ còn bú vă trẻ em :
- Câch thứ 1 lă diễn biến đm thầm vă xuất hiện tuần tiến trong một hoặc nhiều ngăy. Có thể trước đó có một bệnh không đặc hiệu có sốt. Trong trường hợp năy khó có thể xâc định đích thực sự khởi phât viím măng nêo mủ từ khi năo, thường lă do H. influenzae.
- Câch thứ 2 lă cấp diễn, như “sĩt đânh”. Câc triệu chứng nhiễm khuẩn huyết vă viím măng nêo xuất hiện rất nhanh trong văi giờ. Hình thâi tiến triển mau lẹ năy thường có kỉm phù nêo nặng, có thể gđy thoât vị qua lều dẫn tới chỉn ĩp thđn nêo. Những trường hợp năy thường do măng nêo cầu. Tỷ lệ tử vong cao.
4.2 Triệu chứng lđm săng toăn phât thay đổi theo tuổi
- Trẻ sơ sinh: Trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, rối loạn thđn nhiệt, hạ nhiệt độ
Rối loạn ý thức: lơ mơ, kích thích rín ỉ ỉ, ngũ lịm hôn mí. Rối loạn nhịp thở : suy hô hấp. Rối loạn vận động: co giật. Rối loạn tiíu hoâ: bỏ bú, nôn, ỉa chảy. Văng da. Thóp phồng. Dấu măng nêo không rõ
- Trẻ bú mẹ: Hội chứng nhiễm trùng: sốt,vẽ mặt nhiễm trùng, xanh tâi, tâi nhợt, bạch cầu tăng. Rối loạn ý thức : lơ mơ, đờ đẫn, tăng kích thích, khóc khi được bế, mắt nhìn sững, nhìn ngước. Rối loạn vận động : co giật. Rối loạn tiíu hoâ: bỏ bú, nôn, ỉa chảy. Câc dấu măng nêo: có nhưng không điển hình.Thóp phồng ở những trẻ còn thóp.
- Trẻ lớn: Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao. Tam chứng măng nêo: nhức đầu, nôn, tâo bón. Rối loạn ý thức: lơ mơ, đờ đẫn, hôn mí. Rối loạn vận động: co giật, liệt.
Dấu măng nêo rõ : nằm tư thế cò súng, cứng cổ rõ, kernig (+), brudzinki (+) , vạch măng nêo (+ )
4.3 Câc dấu hiệu có nguy cơ trầm trọng
4.3.1. Rối loạn huyết động ngoại biín
- Nhợt nhạt, xanh xao, nhiễm độc.
- Lạnh đầu chi, tím tâi đầu chi, vê mồ hôi.
- Kĩo dăi thời gian vi tuần hoăn da (bình thường < 3 giđy).
4.3.2. Rối loạn huyết động trung tđm
- Mạch nhanh (phụ thuộc một phần tuổi của trẻ vă tình trạng sốt). - Thở gấp thở nhanh.
- Đâi ít.
- Hạ huyết âp (dấu hiệu muộn).
4.3.3. Rối loạn thần kinh giao cảm
- Nhiệt độ không ổn định, hạ thđn nhiệt. - Rối loạn nhịp thở, có cơn ngưng thở.
4.3.4. Hiện diện của ban xuất huyết dạng hình sao (viím mao mạch nhiễm trùng) thường lă do nêo mô cầu.
- Nhẹ : chấm xuất huyết đỏ, dạng hình sao, rải râc trín da, tiến triển hoại tử. - Nặng : xuất hiện nhanh, kích thước lớn, lan tỏa nhiều, nhanh.
4.4 Câc dấu hiệu hoặc thương tổn có thể kết hợp với viím măng nêo mủ
- Sốt kĩo dăi trín 10 ngăy sau điều trị gặp 15% do H. influenzae, 9% do phế cầu. Hoặc lă triệu chứng của trăn dịch, trăn mủ dưới măng cứng, viím tĩnh mạch, viím phổi, viím khớp, viím măng ngoăi tim, nhiễm trùng tại bệnh viện hoặc do khâng sinh.
- Chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết hình sao gợi ý cho chẩn đoân nêo mô cầu. Tử ban kỉm hạ thđn nhiệt vă choâng thường do CIVD vă có ý nghĩa tiín lượng xấu.
- Co giật : co giật trước khi văo viện hoặc 1 hoặc 2 ngăy sau khi văo viện xuất hiện khoảng 20 - 30% trường hợp. Co giật toăn thể thường không mang ý nghĩa tiín lượng xấu. Trâi lại trẻ co giật cục bộ chắc sẽ có di chứng thần kinh nhiều hơn. Co giật xuất hiện muộn trong quâ trình điều trị lă do tổn thương nêo, trăn dịch dưới măng cứng, nghẽn mạch vă hình thănh âp-xe. Cần tiến hănh câc thăm dò thích hợp để chẩn đoân.
- Câc dấu hiệu thần kinh cục bộ chẳng hạn như liệt nữa người, liệt tứ chi, liệt mặt, viím nội hậu nhên cầu, câc khuyết tật thị trường, mù, lĩ, điếc xuất hiện sớm hay muộn trong khoảng 15% bệnh nhi VMNM nói lín khả năng nghẽn tĩnh mạch hay động mạch vỏ nêo lă hậu quả của phù vă viím. Câc dấu hiệu thần kinh cục bộ có thể lă một chỉ dẫn cho một kết thúc bất lợi. Phù gai thị ít thấy trong giai đoạn đầu VMN cấp vă nếu có phải xem xĩt khả năng nghẽn tĩnh mạch xoang, trăn dịch dưới măng cứng hoặc âp-xe nêo.
- Giảm ý thức : mức độ ý thức của một trẻ viím măng nêo mủ lúc nhập viện có một ý nghĩa tiín lượng. Một đứa trẻ bân mí hoặc hôn mí lúc văo viện thì có nhiều khả năng tiín lượng xấu hơn những trẻ ngủ lịm hoặc ngủ gă.
4.5 Giai đoạn lui bệnh
Viím măng nêo mủ lă một bệnh nhiễm trùng nặng nề tại hệ thần kinh, thường không có giai đoạn tự lui bệnh, nếu không được chẩn đoân vă điều trị bệnh diễn biến nặng dần vă tử vong, nếu được phât hiện sớm vă điều trị vi trùng nhạy cảm với khâng sinh bệnh tiến triển thuận lợi không kỉm theo câc biến chứng thì có thể khỏi hoăn toăn, nếu được chẩn đoân muộn bệnh có thể tử vong trong 48- 72 giờ đầu, nếu không tử vong bệnh có nguy cơ có nhiều biến chứng xa vă di chứng lđu dăi về tđm thần kinh.
4.6 Chẩn đoân lđm săng viím măng nêo mủ
Vì những dấu hiệu vă triệu chứng lđm săng viím măng nêo ở trẻ còn bú vă trẻ em có rất nhiều vă thường giống câc bệnh nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm khuẩn khâc nín hầu hết câc thầy thuốc nhi khoa đều có khả năng nhận biết sớm. Song, không có một dấu hiệu lđm săng duy nhất năo lă đặc hiệu đối với viím măng nêo mủ cả. Trín nguyín tắc thì viím măng nêo mủ ở trẻ sơ sinh vă trẻ bú mẹ ít thâng, câc dấu hiệu ít bộc lộ vă thường lă tế nhị, dễ nhầm lẫn nín việc chẩn đoân sớm khó có thể xâc định trín lđm săng. Sốt có trong một nữa số trẻ bị nhiễm trùng. Ngủ lịm, hô hấp nguy kịch, văng da, bỏ bú hoặc nôn vă ỉa chảy lă những triệu chứng thường gặp nhưng lă những biểu hiện không đặc hiệu của câc bệnh nhiễm khuẩn xđm lấn ở sơ sinh. Chừng 1/3 số trẻ còn bú thấy có tình trạng kích thích tăng dần, thường có kỉm giảm ý thức vă trương lực cơ. Co giật xuất hiện trong khoảng 40% trẻ sơ sinh bị viím măng nêo còn thóp phồng hoặc thóp căng chỉ thấy trong chừng 1/3 trường hợp.
Ở trẻ lớn, sốt, nhức đầu, sợ ânh sâng, buổn nôn vă nôn, tđm trí lú lẫn vă ngủ lịm, tình trạng kích thích thâi quâ lă những triệu chứng khởi đầu thường gặp. Những biểu hiện năy không mang tính đặc hiệu vă thường khó phđn biệt với câc triệu chứng nhiễm khuẩn ở măng nêo do virus hoặc câc bệnh khâc có sốt cao. Một thay đổi trong tình cảm hay tình trạng tỉnh tâo của trẻ lă một trong những dấu hiệu quan trọng nhất của viím măng nêo. Cổ cứng (dấu Kernig vă Brudzinski ), co giật, thóp phồng vă hôn mí ít thấy hơn ở lứa tuổi còn bú vă thường lă triệu chứng muộn, song đủ mang tính đặc trưng để chẩn đoân lă VMN.
Thường lă khó đối với một người thầy thuốc phải nhận biết một bệnh nhi viím măng nêo trong số rất nhiều trẻ còn bú vă trẻ em đến khâm vì một bệnh có sốt cao. Năng lực phđn biệt trường hợp viím măng nêo với câc trường hợp khâc lă kết quả tích lũy kinh nghiệm trong việc xử lý câc bệnh trẻ em. Không có gì thay thế được tính nhạy bĩn lđm săng trong việc nhận biết vă chẩn đoân mau lẹ viím măng nêo ở trẻ còn bú vă trẻ em.
Tuy vậy về mặt cộng đồng một số câc tình huống sau cần nghi ngờ VMNM : Sốt cao + co giật
Sốt + thóp phồng ( ở những trẻ còn thóp )
Sốt + rối loạn ý thức (lơ mơ, kích thích, vật vê, lú lẫn…) Sốt + có dấu hiệu măng nêo
Sốt + có kỉm dấu thần kinh bất thường
Sốt + tử ban dạng hình sao, thường do nêo mô cầu có thể kỉm nhiễm trùng huyết
Sốt + nhiễm trùng, nhiễm độc nặng nề + vẻ mặt xanh tâi (không tìm thấy tiíu điểm nhiễm trùng )
Theo hướng dẫn của chương trình IMCI câc dấu hiệu nguy hiểm toăn thđn, cứng cổ, thóp phồng lă câc dấu hiệu chỉ điểm của bệnh rất nặng có thể lă Viím măng nêo.