- Kỹ thuật bảo vệ cơ tim là hạ thân nhiệt toàn thân (28- 32oC) và dung dịch liệt tim truyền qua ngã động mạch chủ
- Phương pháp mổ: Sử dụng dây chằng nhân tạo thay thế dây chằng bị hư do sa lá van trước hoặc lá van sau. Loại dây chằng nhân tạo được sử dụng là: chỉ PTFE (polytetrafluoroethylene) có 2 đầu kim.
Các bước gắn dây chằng nhân tạo tại Viện Tim Tp. Hồ Chí Minh:
Bước 1: Xác định dây chằng bị tổn thương và vùng lá van bị sa. Bước 2: Trên vùng van bình thường kề bên vùng sa van, gắn một sợi chỉ 5.0 vào bờ tự do của hai lá van.
Bước 3: Tiến hành gắn chỉ PTFE vào đầu trụ cơ (hai vòng), rồi gắn lên vùng lá van bị sa.
Bước 4: Căng sợi chỉ 5.0 lên để làm chuẩn.
Bước 5: Cột chỉ PTFE theo chiều dài chuẩn, và cột chỉ một lần nữa ở mặt thất của lá van.
Bước 6: Kiểm tra độ kín van bằng cách bơm nước vào thất trái. Bước 7: Đặt vòng van.
Các trường hợp hở van ba lá nặng hoặc rất nặng được sửa van 3 lá kèm theo.
Những trường hợp rung nhĩ được kết hợp phẫu thuật Cox-Maze IV khi có rung nhĩ trong vịng 1 năm, đường kính nhĩ trái < 60mm. Phương tiện: máy Cardioblate 68000, Medtronic, đốt sóng cao tần đơn cực (monopolar) và lưỡng cực (bipolar): 220V (100 – 240V), đầu đơn cực: 25W (1 – 50W), đầu lưỡng cực: 15-40 W đốt trong 15 giây, và máy tự điều chỉnh công suất. Vận tốc đầu đốt đơn cực: 1mm/giây. Vị trí đốt: monopolar đốt nội tâm mạc Nhĩ phải, Nhĩ trái ở nơi tiếp nối với các tĩnh mạch phổi, và các đường nối; bipolar đốt ở vùng Nhĩ phải, ở vùng tiếp nối của Nhĩ trái với các tĩnh mạch phổi.
- Đóng nhĩ trái, đuổi khí qua đường mở nhĩ trái và gốc động mạch chủ. - Nhả kẹp động mạch chủ, chờ tim tự đập lại. Làm đầy tim, cai máy tim phổi nhân tạo. Kiểm tra kết quả sửa van bằng siêu âm tim qua thực quản (trang 20).
- Nếu kết quả siêu âm tim tốt, kiểm tra cầm máu. Dùng Protamin trung hòa Heparin. Rút các ống thông tĩnh mạch và động mạch.
- Đặt dẫn lưu màng tim và sau xương ức. Đóng ngực theo lớp.
2.3. Đánh giá kết quả
2.3.1. Thời gian đánh giá kết quả
Ngắn hạn: trong vòng 30 ngày sau mổ Trung hạn: 3 năm theo dõi sau mổ
2.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả phẫu thuật được dựa vào hai tiêu chuẩn chính: - Tiêu chuẩn lâm sàng: dựa theo phân loại suy tim NYHA [35].
- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: dựa theo đánh giá độ nặng hở van hai lá bằng siêu âm tim của tác giả Phạm Nguyễn Vinh [12] (Bảng 1.1).
Kết quả tốt: Nhóm hở van độ 1, áp lực động mạch phổi về bình
thường, đường kính thất trái bình thường, khơng có triệu chứng lâm sàng (NYHA I).
Kết quả trung bình: Nhóm hở van độ 2, khơng có dấu hiệu lâm sàng,
áp lực động mạch phổi và đường kính thất trái bình thường.
Kết quả xấu: Nhóm hở van độ 3 hoặc độ 4, có dấu hiệu suy tim
(NYHA III), còn cao áp động mạch phổi và đường kính thất trái cịn lớn. Dùng siêu âm Doppler màu để đánh giá mức độ hở van hai lá. Cụ thể là:
+ Tính tỉ lệ diện tích dịng hở (cm2) trên diện tích nhĩ trái. Hở nhẹ độ 1 khi tỉ lệ là 20%
Hở vừa độ 2 khi tỉ lệ là 21% - 40% Hở nặng và rất nặng khi tỉ lệ trên 40%
+ Dựa vào Vena contracta (VC): Đo độ rộng tại gốc của dòng hở (mm) Hở nhẹ độ 1 : < 3 mm
Hở vừa độ 2 : 3-6 mm
+ Đôi khi dựa trên lượng máu phụt ngược: Là hiệu số của lượng máu qua van hai lá kỳ tâm trương (QM) với lượng máu qua van động mạch chủ kỳ tâm thu (QA) so với chụp buồng thất có cản quang, phương pháp này có hệ số tương quan từ 0,82-0,91, cịn có thể tính phân suất tống máu:
Phân suất tống máu = (QM – QA) / QM
2.4. Phương pháp thu thập số liệu2.4.1. Thời gian 2.4.1. Thời gian
2.4.2. Địa điểm
Tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, bệnh nhân được chẩn đốn hở van hai lá do thối hóa, được phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo.
2.4.3. Công cụ đo lường, thu thập số liệu
- Công cụ thu thập dữ liệu: Mẫu thu thập dữ liệu: Sử dụng “Mẫu thu thập dữ liệu” dành riêng cho nghiên cứu để thu thập các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chi tiết phẫu thuật, diễn tiến sau mổ và theo dõi người bệnh sau mổ.
- Chọn đưa vào những bệnh nhân thỏa các tiêu chí chọn vào và khơng thuộc tiêu chí loại trừ.
- Các bệnh nhân đều được tái khám theo hẹn.
- Đối với những trường hợp tái khám trễ đều được gọi điện thoại và mời trở lại tái khám sau đó và được siêu âm lại. Nếu khơng liên lạc được: mất mẫu.
2.5. Các biến số nghiên cứu cần thu thập2.5.1. Biến số nền 2.5.1. Biến số nền
Tên biến số 1.Biến số nền
Giới tính Tuổi
NHĨM BIẾN SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Lý do nhập viện Đau ngực
Khó thở BMI
2.5.2. Biến số độc lập
Tên biến số
NHĨM BIẾN SỐ CHẨN ĐỐN QUA SIÊU ÂM TIM
Tổn thương van hai lá Phân suất tống máu
Đường kính thất trái cuối tâm trương
Đường kính thất trái cuối tâm thu TAPSE
Áp lực tâm thu động mạch phổi Áp lực trung bình động mạch phổi Các chỉ số đánh giá thất trái: . Khối lượng cơ TT (KLCTT) . Chỉ số KLCTT
.Thể tích thất trái cuối tâm thu . Chỉ số co ngắn sợi cơ TT . Phân suất tống máu (EF) Vị trí tổn thương hở van hai lá
Cơ chế hở van
NHÓM BIẾN SỐ NGUY CƠ
Mức độ suy tim trước mổ theo Hội tim mạch New York
Tên biến số
(NYHA)[50]
Rung nhĩ trước mổ
Tăng huyết áp
Đái tháo đường type 2 Rối loạn lipid máu
Bệnh động mạch ngoại biên Tai biến mạch máu não Độ lọc cầu thận trước mổ COPD
NHÓM BIẾN SỐ PHẪU THUẬT
Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo
Thời gian kẹp động mạch chủ Số lần dùng dung dịch liệt tim Thân nhiệt
Loại vòng van Mổ cấp cứu
Sử dụng vận mạch Mô bệnh học van hai lá
2.5.3. Biến số phụ thuộc
2.5.3.1. Nhóm biến số chu phẫu
- Số ngày nằm viện được tính từ lúc người bệnh được phẫu thuật đến ngày xuất viện.
- Số ngày nằm hồi sức được tính từ lúc người bệnh được chuyển lên hồi sức cho đến khi ra trại bệnh, cộng thêm những ngày sau nếu người bệnh phải nằm hồi sức lại.
- Số giờ thở máy được tính từ lúc người bệnh được đặt nội khí quản cho đến khi rút nội khí quản, cộng thêm những giờ sau nếu người bệnh phải đặt nội khí quản lại.
Bảng 2.1. Nhóm biến số chu phẫu
Tên biến số
Thời gian thở máy Thời gian nằm ICU
Bóng đối xung động mạch chủ (IABP) Chạy thận nhân tạo sau mổ
Máy oxy hóa qua màng ngồi cơ thể (ECMO)
Viêm phổi sau mổ
Cấy máu dương tính Cần sử dụng kháng sinh Tràn khí màng phổi Tràn dịch màng phổi Suy tim sau phẫu thuật
Tên biến số
Suy tim nặng sau phẫu thuật
Tràn dịch màng tim
Nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật
Tai biến mạch máu não không hồi phục Phẫu thuật lại do chảy máu
Phẫu thuật lại do van hai lá Tử vong
Thời gian tử vong Biến chứng khác
Phân suất tống máu sau mổ
Đường kính thất trái cuối tâm thu sau mổ
Đường kính thất trái cuối tâm trương sau mổ
Áp lực động mạch phổi tâm thu sau mổ Áp lực động mạch phổi tâm trương sau
Tên biến số
mổ
Các chỉ số đánh giá thất trái: . Khối lượng cơ TT (KLCTT) . Chỉ số KLCTT
.Thể tích thất trái
. Chỉ số co ngắn sợi cơ TT . Phân suất tống máu (EF) Hở van hai lá có ý nghĩa Hở cạnh van hai lá có ý nghĩa Hẹp van hai lá có ý nghĩa
Đường thốt thất trái bị cản trở (SAM)
2.5.3.2. Nhóm biến số kết quả trung hạn
- Tử vong chung, tử vong do nguyên nhân tim mạch, thời gian tử vong tính theo tháng.
- Tái phát hở van hai lá hoặc hở tồn lưu cần phẫu thuật lại: Xác định bằng siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc siêu âm tim qua thực quản.
- Thời gian theo dõi cho đến lúc phẫu thuật lại
2.6. Phân tích số liệu thống kê
Nhập liệu bằng Excel và phân tích số liệu bằng phần mềm R phiên bản 4.1.0
Thống kê mô tả các biến số nền, biến số độc lập và biến số phụ thuộc: + Biến định tính: sử dụng tần số và tỷ lệ %.
+ Biến định lượng: sử dụng trung bình và độ lệch chuẩn nếu phân phối bình thường, sử dụng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu phân phối khơng bình thường.
+ So sánh trung bình các chỉ số trên siêu âm tim trước và sau điều trị bằng phép kiểm t bắt cặp.
+ So sánh tỷ lệ của 2 hay nhiều nhóm: sử dụng phép kiểm Chi bình phương. Nếu > 20% số vọng trị <5 hoặc có vọng trị <1: thay bằng phép kiểm chính xác Fisher
+ So sánh trung bình của 2 nhóm: sử dụng phép kiểm t nếu biến định lượng có phân phối bình thường, nếu phân phối lệch thì sử dụng phép kiểm phi tham số Mann-Whitney.
+ So sánh trung bình của > 2 nhóm: sử dụng phép kiểm ANOVA một chiều nếu biến định lượng có phân phối bình thường, nếu phân phối lệch thì sử dụng phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis.
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh
Nghiên cứu đã được duyệt bởi hội đồng y đức của Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (Quyết định số 429/ĐHYD-HĐ, chấp thuận ngày 17/12/2015) và hội đồng khoa học của Viện Tim TP. Hồ Chí Minh (chấp thuận ngày 24/04/2015).
Nghiên cứu khơng đem lại nguy cơ cho người bệnh vì:
+ Những thơng tin cá nhân như tên, năm sinh, số điện thoại liên lạc, địa chỉ,… được bảo mật kỹ, không công khai, chỉ sử dụng khi cần liên lạc với người bệnh hoặc thân nhân để thu thập những thông tin liên quan đến nghiên cứu.
+ Phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo đã được tiến hành tại nhiều nơi trên thế giới và đã được chứng minh tính hiệu quả và an tồn.
+ Khơng can thiệp vào quyết định phẫu thuật sửa van hai lá của phẫu thuật viên chính về việc sử dụng dây chằng nhân tạo ở tại đơn vị nơi thu thập số liệu.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 02 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018, tại khoa Phẫu thuật Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tơi thu thập 100 trường hợp sửa van hai lá có sử dụng dây chằng nhân tạo trên bệnh nhân hở van hai lá do sa lá van, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn của nghiên cứu. Qua phân tích các số liệu nghiên cứu, chúng tôi thu được những kết quả như sau:
3.1. Kết quả chung của nghiên cứu3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.1. Tuổi và giới tính trong nghiên cứu
Giới tính Nữ Nam Tuổi (năm) Nhóm tuổi <40 tuổi 40-59 tuổi ≥60 tuổi
38%
(38 BN) 62%
(62 BN)
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân nam
trong nghiên cứu của chúng tôi là 62, cao hơn số lượng bệnh nhân nữ (38 trường hợp). Tỉ lệ nữ:nam là 0,61:1. 70 61 60 50 40 30 20 10 0
Nhận xét: Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 51,6±
10,9 (tuổi); bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 23 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 77 tuổi. Nhóm tuổi từ 40 đến 59 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất, nhóm người lớn tuổi (≥ 60 tuổi) chiếm tỉ lệ cao thứ hai.
Bảng 3.2. Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân
Chỉ số
Chiều cao (cm) Cân nặng
Chỉ số khối cơ thể
Nhận xét: Chỉ số khối cơ thể trung bình của các bệnh nhân trong giới
hạn bình thường. Trong đó nhẹ cân (BMI < 18.5) có 10 trường hợp, cân nặng bình thường (BMI từ 18,5 đến 24,5) có 69 trường hợp và quá cân (BMI > 24,5) có 21 trường hợp.
Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu nhập viện vì khó thở khi gắng sức, là một trong những triệu chứng của suy tim.
26% Nhịp xoang
(26)
Rung nhĩ
74% (74)
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ rung nhĩ trước phẫu thuật
Nhận xét: Rung nhĩ là tiền sử bệnh thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 26%.
2/3 số bệnh nhân này (18 bệnh nhân) được thực hiện phẫu thuật cắt đốt điều trị rung nhĩ (Cox). Thời gian rung nhĩ trước phẫu thuật thay đổi theo từng
trường hợp, có bệnh nhân mới khởi phát rung nhĩ 1 tháng, hoặc nhiều tháng, ghi nhận theo quá trình điều trị trước phẫu thuật.
Mức độ suy tim được tính theo phân độ của Hiệp hội Tim mạch New York (New York Heart Association – NYHA). Phân bố mức độ suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi như sau.
Bảng 3.3. Phân độ suy tim trước mổ, chỉ số tim – lồng ngực, và dung tích hồng cầu
Phân độ NYHA trước mổ
Chỉ số tim - lồng ngực HCT (%)
3% (3)
NYHA I & II NYHA III & IV
97% (97)
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim
Nhận xét: Suy tim mức độ NYHA II chiếm nhiều nhất trong nghiên cứu
với tỉ lệ 86%; suy tim NYHA I nhiều thứ 2 với 11 bệnh nhân, suy tim mức độ nặng nhất là NYHA III có 3 trường hợp, chiếm tỉ lệ 3%, trong đó có 2
trường hợp do hở van hai lá nặng độ 4, hở van ba lá độ 3 và tăng áp động mạch phổi nặng đi kèm.
Chỉ số tim / lồng ngực trung bình là 0,6; nhỏ nhất là 0,5; nhiều nhất là 0,8. Điều này cho thấy các buồng tim giãn do bệnh lý hở van hai lá đang tiến triển.
3.1.2. Đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật
Bảng 3.4. Phân bố vị trí của hở van hai lá loại II theo phân loại của Carpentier
Lá trước
Lá sau
Phối hợp lá trước và lá sau Mép van trước
Tổng số
Nhận xét: Trong các trường hợp hở van hai lá nặng đơn thuần, tổn
thương lá sau chiếm ưu thế với 55 trường hợp, chiếm 55%; tổn thương lá trước có 39% trường hợp và 4% trường hợp tổn thương phối hợp lá trước và lá sau; và 2 trường hợp tổn thương mép van trước đi kèm, ở vị trí A1-P1, 1 trường hợp hợp hở rộng trên hai lá van là A1A2-P2P3, và 1 trường hợp hở tồn bộ lá van sau P1P2P3.
Bảng 3.5. Các đặc tính về siêu âm tim trước phẫu thuật
Đường kính nhĩ trái (mm) Đường kính thất phải (mm) ĐK Thất trái tâm thu (mm) ĐK Thất trái tâm trương (mm) Vách liên thất tâm thu (mm) Vách liên thất tâm trương (mm) Thành sau thất trái tâm thu (mm) Thành sau thất trái tâm trương (mm) Khối lượng cơ thất trái (g)
Chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/m2)
Thể tích thất trái cuối tâm thu (ml) Thể tích thất trái cuối âm trương (ml) Chỉ số co ngắn sợi cơ (%)
EF (%)
PAPs (mmHg)
Nhận xét: Phân suất tống máu trung bình của chúng tơi là 67,7%, với
giá trị tối thiểu là 50% và giá trị tối đa 83%. Đây là giá trị phân suất tống máu tốt đối với các trường hợp phẫu thuật tim, phù hợp với tiêu chí chọn mẫu ban đầu. Đường kính thất trái cuối tâm trương cao, chỉ số lớn nhất là 75mm, chỉ số nhỏ nhất là 34mm. Đường kính thất trái cuối tâm thu cao, chỉ số lớn nhất là 57mm, chỉ số nhỏ nhất là 19mm, là các dấu hiệu của giãn thất trái. Đường kính nhĩ trái lớn, chỉ số lớn nhất là 74mm, chỉ số nhỏ nhất là 30mm, cho thấy dãn nhĩ trái. Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu, giá trị trung bình là 42,4 mmHg.
Bảng 3.6. Mức độ hở van 2 lá trước phẫu thuật
Mức độ hở van 2 lá
Độ 3 Độ 4
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tơi tất cả bệnh nhân trước mổ có
hở van hai lá nặng hoặc rất nặng trên siêu âm thành ngực. Tỉ lệ hở van hai lá