1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Lâm sàng [12],[23]
Biểu hiện lâm sàng hở van hai lá mạn:
Triệu chứng cơ năng của bệnh lý hở van hai lá mạn tùy thuộc độ nặng của hở van, mức độ tiến triển nhanh hay chậm, áp lực động mạch phổi, tổn thương van tim, cơ tim và động mạch vành phối hợp. Triệu chứng cơ năng là triệu chứng của suy thất trái: khó thở kịch phát về đêm, mệt, loạn nhịp hoàn toàn thường gặp do hậu quả dãn nhĩ trái. Đặc điểm của hở van hai lá là diễn tiến bệnh chậm, do đó khi có dấu hiệu suy thất trái là bệnh đã nặng, chức năng thất trái không hồi phục dù đã được điều trị ngoại khoa.
Triệu chứng thực thể: Mạch tay và mạch cảnh thường mạnh và gọn. Mỏm tim thường đập mạnh và diện đập ở ngồi đường trung địn nảy về phía trái (biểu hiện của dãn thất trái). T1 thường nhỏ do van hai lá bị hở nên đóng kém; T2 tách đơi rộng do van động mạch chủ đóng sớm. Khi có T3 loại trừ khả năng hẹp van hai lá phối hợp. Âm thổi tâm thu dạng tràn ở mỏm tim.
Biểu hiện lâm sàng của hở van hai lá cấp tính khác với hở van hai lá mạn. Bệnh thường biểu hiện bằng suy thất trái nặng và đột ngột, có thể gây phù phổi và sau đó sốc tim. Các triệu chứng cơ năng xuất hiện và tiến triển nặng nhanh do gia tăng áp lực đổ đầy thất trái trên tim chưa được chuẩn bị: khó thở nặng ngay khi nghỉ, lo lắng. Các dấu hiệu khám thực thể chủ yếu do suy thất trái [9].
1.3.2. Cận lâm sàng [5],[12],[24]
Điện tim: thường gặp là dãn nhĩ trái hoặc rung nhĩ. Chỉ khoảng 1/3
bệnh nhân hở van hai lá có dấu hiệu dãn thất trái. Khoảng 15% bệnh nhân có dấu dày thất phải do tăng áp động mạch phổi.
X quang ngực: phim X quang ngực sau trước có thể giúp thấy nhĩ trái
dãn lớn, chỉ số tim ngực lớn hơn 0.5 khi buồng thất trái dãn. Khi có suy tim, có thể thấy dấu hiệu phù nề mô kẻ (đường Kerley).
Siêu âm tim:
Siêu âm tim qua thành ngực TM, 2D và Doppler màu giúp xác định chẩn đoán, lượng giá độ nặng, chỉ định phẫu thuật, theo dõi kết quả sửa van trong khi phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật. Doppler xung giúp phát hiện hở van hai lá với độ nhạy cảm là 90% và độ chuyên biệt khoảng 95%. Doppler màu giúp phát hiện nhanh dòng hở van hai lá với độ nhạy cảm khoảng 94% và độ chuyên biệt 100%. Nên thực hiện nhiều mặt cắt để tìm, nhất là mặt cắt cạnh ức trục dọc và mặt cắt 4 buồng từ mỏm.
Siêu âm qua thực quản bệnh nhân hở van hai lá được thực hiện khi: siêu âm doppler qua thành ngực chưa đánh giá đầy đủ hoặc chưa rõ về thương tổn hở van hai lá, cơ chế gây hở van hai lá, tình trạng chức năng thất trái; có chỉ định phẫu thuật sửa van và cần trợ giúp của siêu âm qua thực quản trước và trong phẫu thuật.
Siêu âm tim qua thực quản giúp phẫu thuật viên khảo sát chức năng của van hai lá, thương tổn của van, cũng như chức năng của tâm thất. Từ đó, sẽ đề ra phương án sử dụng kỹ thuật sửa van nào là tốt nhất dành cho bệnh nhân. [63]
Đối với kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo thì siêu âm tim qua thực quản đóng vai trị cực kỳ quan trọng. Trước hết, siêu âm tim qua thực quản cần ước lượng chiều dài của dây chằng tại vùng van bị sa. Trong trường hợp sa van do dài dây chằng (dây chằng bị dãn dài nhưng khơng bị đứt) thì ước lượng chiều dài dây chằng bình thường bằng cách đo trực tiếp chiều dài dây chằng từ đỉnh của trụ cơ tới bờ tự do vào cuối thời kỳ tâm thu. Ngoài ra,
trường hợp sa van do đứt dây chằng (khơng thể thấy được rõ dây chằng) thì đo gián tiếp từ đỉnh của trụ cơ tới bờ tự do của vị trí lá van sa cũng vào cuối thời kỳ tâm thu. Từ đó phẫu thuật viên sẽ ước lượng được chiều dài bình thường của dây chằng cũng như khoảng cách từ đỉnh trụ cơ tới bờ tự do của vùng lá van bị sa để quyết định chiều dài của dây chằng nhân tạo cần thiết cho từng trường hợp cụ thể. Trong trường hợp van bị sa ở nhiều chỗ khác nhau, thì chúng ta cũng cần phải ước lượng chiều dài cần thiết cho dây chằng nhân tạo sử dụng tại từng vị trí sa van cụ thể. Ln ln có một sự khác biệt dù nhỏ giữa các chiều dài dây chằng bám vào các vị trí khác nhau của bề mặt lá van.
Siêu âm tim qua thực quản cũng đặc biệt cần thiết để ước lượng kích thước và chất lượng của trụ cơ. [63] Chúng ta đều biết là với phương pháp dây chằng nhân tạo thì địi hỏi trụ cơ phải đủ lớn và vững chắc để cho dây chằng nhân tạo xuyên qua. Vị trí chúng ta khâu dây chằng nhân tạo vào trụ cơ thường là ở đỉnh của trụ cơ, gần với vị trí của dây chằng đi ra từ trụ cơ. Đây là vị trí vững chắc nhất của trụ cơ, ln ln có một ít mơ xơ tại đỉnh của trụ cơ, giúp cho dây chằng nhân tạo đi qua vững chắc, ít có nguy cơ gây tổn thương trụ cơ.
Như vậy, chúng ta cần khảo sát kích thước và chất lượng của trụ cơ, đặc biệt là vùng đỉnh của trụ cơ, nơi mà kim của dây chằng nhân tạo sẽ đi qua. Kích thước tốt nhất của phần đỉnh trụ cơ bảo đảm cho kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo an toàn nhất là từ 8 – 10mm. Nên áp dụng kỹ thuật này với những trụ cơ dạng bao găng tay, hơn là những thể trụ cơ có nhiều nhánh nhỏ kích thước khơng bảo đảm để giữ ổn định cho dây chằng nhân tạo. Khi khâu kim qua trụ cơ, thì tốt nhất là chỉ lấy 1/3 chiều dày của trụ cơ, khơng nên khâu q sâu có thể đưa tới thiếu máu trụ cơ và có thể gây ra biến chứng đứt trụ cơ sau đó.
Hai tiêu chuẩn vàng giúp cho phẫu thuật viên quyết định có nên áp dụng kỹ thuật sửa van với dây chằng nhân tạo hay khơng, đó là:
- Chất lượng của mô lá van bị sa - Chất lượng của trụ cơ
Nếu một trong hai tiêu chuẩn này khơng đạt u cầu thì chúng ta khơng nên sử dụng dây chằng nhân tạo để sửa van mà nên chuyển sang áp dụng một kỹ thuật khác để sửa van. Siêu âm tim qua thực quản là một biện pháp tối ưu để giúp chúng ta đánh giá hai tiêu chuẩn trên và phẫu thuật viên dựa vào đó sẽ dễ dàng quyết định hướng phẫu thuật trước khi mở tim. Ngoài ra, sau phẫu thuật, siêu âm tim qua thực quản là phương tiện hữu ích để đánh giá:
- Chức năng co bóp tim, diện áp đầy đủ giữa hai lá van.
- Vận động lá van sau khi sửa, sau khi được gắn vòng van nhân tạo - Dòng hở tồn lưu nguy hiểm: là dịng hở có Vena contracta > 2mm, tốc
độ dịng máu tăng > 4m/s, dòng hở hướng về vòng van hoặc cấu trúc cứng gây ra tán huyết. Chênh áp ngang qua van hai lá > 5mmHg
- Nguy cơ SAM (Systolic Anterior Motion) sau mổ: trên đường thoát thất trái, nếu khoảng cách từ lá van đến vách liên thất < 25mm, hoặc tỉ lệ chiều cao lá van hai lá giữa lá trước và lá sau < 1,1.
- Nếu có bất thường trên siêu âm tim qua thực quản trong mổ, có thể mổ lại ngay để kịp thời điều chỉnh, trước khi xảy ra các rối loạn nặng về huyết động. Tóm lại, các bất thường ghi nhận trên siêu âm bao gồm: (a) hở van hai lá tồn lưu độ 2 trở lên, (b) dòng hở nguy hiểm hướng về vòng van nhân tạo, (c) SAM, tăng chênh áp giữa Thất trái và Động mạch chủ, (d) sút vòng van nhân tạo.
* Xác định mức độ hở van hai lá dựa trên:
Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn thường dùng lượng giá độ nặng hở van hai lá [12] [12]
Định vị dòng hở trong nhĩ trái bằng Doppler xung Độ lan dòng hở trong nhĩ trái (Doppler màu)
Độ rộng dòng hở trong nhĩ trái (tỷ lệ)
Độ rộng dòng hở bằng siêu âm qua thực quản Đường kính dịng phụt tại gốc (siêu âm qua thực quản)
Phổ tĩnh mạch phổi (siêu âm qua thực quản)
Có vùng hội tụ Sóng E hai lá
Phân suất phụt ngược Đậm độ phổ hở (Doppler liên tục)
Ngồi ra, trên siêu âm Doppler, việc đánh giá dịng hở van hai lá còn được dựa trên: Vena contracta (VC: độ rộng tại gốc dịng hở), PISA (diện tích
bề mặt vùng gần dịng hở; giúp tính tốn các thơng số: Diện tích lỗ dịng hở hiệu quả - EROA, Thể tích dịng hở-Rvol và Phân suất hở - RF). Theo hướng dẫn năm 2017 của Hiệp hội Siêu âm Hoa Kỳ, van hai lá được đánh giá là nặng khi EROA ≥ 0,4cm2, Rvol ≥ 60ml, hoặc RF ≥ 50%.
Thông tim: chụp buồng tim và khảo sát huyết động khi các biện pháp
cận lâm sàng không xâm lấn không kết luận được độ nặng hở van hai lá, chức năng thất trái, hoặc khi có sự khơng tương xứng giữa lâm sàng và cận lâm sàng không xâm lấn về độ nặng của van hai lá.
Chụp mạch vành được thực hiện trên bệnh nhân hở van hai lá: nghi
ngờ thiếu máu cơ tim là nguyên nhân gây hở van hai lá, dự định phẫu thuật ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim.
1.4. Điều trị
1.4.1. Nguyên tắc chung
Điều trị suy tim do hở van hai lá được chuẩn hóa: giảm hậu tải (ức chế men chuyển, hydralazine) được sử dụng đầu tiên. Có thể dùng thêm lợi tiểu và Digitalis. Digitalis cũng có hiệu quả nhiều khi có rung nhĩ hoặc suy chức năng tâm thu thất trái. Tuy vậy, điều trị nội khoa không giảm được tiến triển của bệnh, do đo tốt nhất phải phẫu thuật.
Điều trị ngoại khoa: thường được cân nhắc trên những bệnh nhân có triệu chứng nặng với hở van hai lá thứ phát nặng và đã được điều trị nội khoa tối ưu (Khuyến cáo mức độ IIA) [36], bởi vì hở van hai lá thứ phát, ngoài bất thường của van hai lá, đây thực sự còn là bệnh lý của thất trái. Phẫu thuật van hai lá được chỉ định ở bệnh nhân có hở van hai lá do thiếu máu từ mức độ trung bình trở lên được phẫu thuật bắc cầu mạch vành (Khuyến cáo mức độ IIB) [25].
Bảng 1.3. Chỉ định phẫu thuật của hở van hai lá nặng nguyên phát theo Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (AHA)
Chỉ định phẫu thuật
Có triệu chứng, EF*> 30%
Khơng có triệu chứng, EF 30 – 60% Khơng có triệu chứng, LVESD≥ 40 mm
Khơng có triệu chứng, rung nhĩ mới khởi phát
Khơng có triệu chứng, khả năng sửa van hai lá thành công và lâu dài > 95% với tỉ lệ tử vong tiên đoán < 1% tại một trung tâm phẫu thuật tim kinh nghiệm
Khơng có triệu chứng với EF > 60%, LVESD < 40mm có tăng kích thước thất trái hoặc giảm EF sau nhiều lần siêu âm Không triệu chứng, hở van hai lá do sa van, LVESD ≥ 40 mm, nguy cơ phẫu thuật thấp và khả năng sửa van thành cơng cao
Khơng có triệu chứng, giãn nhĩ trái (≥ 60 ml/m2) hoặc PAPs** khi gắng sức ≥ 60 mmHg, nguy cơ phẫu thuật thấp và khả năng sửa van thành công cao
“Nguồn: Nishimura, (2014) [79]
* EF: Phân suất tống máu, + LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu, ** PAPs: Áp lực động mạch phổi tâm thu.
1.4.2. Các kỹ thuật sửa van loại II (sa van) theo Alain Carpentier [13], [25],[59]
Theo nguyên lý sửa van của tác giả Carpentier: khôi phục lại sự vận động tối đa của lá van, tạo vùng áp lớn nhất, hiệu chỉnh và làm ổn định lại tồn bộ vịng van.
Thương tổn tương ứng trong hở van hai lá do sa lá van: đứt dây chằng, dây chằng dài, đứt trụ cơ, dài trụ cơ.
1.4.2.1. Kỹ thuật sửa van do sa lá trước:
Sa lá van trước có thể do dãn dài dây chằng hoặc đứt dây chằng. Các kỹ thuật được sử dụng để sửa sa lá van trước bao gồm:
Bảng 1.4. Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá trước [25]
Kỹ thuật sửa van trong sa lá trước
Tình Sa giới trạng lá hạn van Vùng sa ≤1/4 diện lá van Kỹ thuật Cắt giảm tam giác
Kỹ thuật Cố định lá Dây chằng nhân tạo
thay thế van sa lên
dây chằng thứ cấp
Làm ngắn trụ cơ Cắt giảm tam giác, chuyển vị dây chằng
Dây chằng nhân tạo
Với những trường hợp thương tổn sa lá trước diện rộng do dãn dây chằng hay đứt dây chằng, chuyển vị dây chằng vẫn tỏ ra khá hiệu quả, và đây là mô tự thân. Tuy nhiên, nhiều trường hợp thương tổn phức tạp, mô dây chằng tự thân không đủ, dây chằng nhân tạo lại một lần nữa chứng minh được hiệu quả sử dụng của chính nó.
- Cố định dây chằng phụ vào bờ tự do của lá van trước
Một dây chằng bờ bị đứt gây ra sa van trước. Ngay sát dây chằng bị đứt này có một dây chằng phụ đủ mạnh để thay thế, khâu dính dây chằng phụ này vào bờ tự do của lá van bằng chỉ 5.0, và đặt vòng van nhân tạo.
Kỹ thuật này được áp dụng khi sát ngay tại vùng lá van sa có một dây chằng phụ đủ chắc và đủ dày, có thể thay thế cho dây chằng chính được.
- Chuyển vị dây chằng
Chuyển vị dây chằng là kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất để điều trị sa lá van trước do đứt dây chằng. Chúng ta có thể chuyển một dây chằng từ lá van sau ra lá van trước hoặc cũng có thể chuyển một dây chằng từ phần khác của lá van trước để gắn vào vị trí van bị đứt dây chằng. Dây chằng được chọn để chuyển vị cần phải đủ mạnh và chắc, thường ở đối diện vị trí dây chằng bị đứt (nếu là chuyển vị dây chằng cùng ở lá trước)
- Rút ngắn dây chằng
Rút ngắn dây chằng được chỉ định áp dụng khi có một dây chằng hay một nhóm dây chằng của lá van trước bị dãn ra. Phần dãn dài của dây chằng sẽ được chôn vào trụ cơ tương ứng để đưa chiều dài dây chằng về kích thước bình thường.
- Kỹ thuật trượt trụ cơ
Kỹ thuật rút ngắn dây chằng được áp dụng khi độ dãn dài của dây chằng lớn hơn 5mm. Khi độ đãn dài của dây chằng dưới 5mm thì kỹ thuật cần áp dụng là trượt phần trụ cơ có dây chằng bị dãn xuống phía dưới
- Cịn khi sa lá van trước dao dãn dài trụ cơ thì chúng ta sẽ có thể dùng kỹ thuật rút ngắn trụ cơ.
- Kỹ thuật rút ngắn trụ cơ
Được áp dụng khi trụ cơ bị dãn dài.
Trụ cơ được xẻ lấy đi một phần hình chêm rồi sau đó sẽ khâu lại bằng chỉ 4.0. Chiều dài của phần hình chêm của trụ cơ được lấy đi sẽ bằng với độ dãn dài của trụ cơ.
1.4.2.2. Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá sau [20],[32],[41],[66]
Các kỹ thuật kinh điển thực hiện sửa van hai lá do sa lá sau: cắt bỏ một phần lá van sau bị sa, chuyển vị hay thay thế dây chằng, làm ngắn dây chằng, gấp nếp vòng van, trượt lá van.
Bảng 1.5. Kỹ thuật sửa van trong sa lá sau
Kỹ thuật sửa van trong sa lá sau
Tình trạng lá van Kỹ thuật Kỹ thuật thay thế dây chằng đứt Kỹ thuật thay thế dây chằng dài Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]
Trong đó, kỹ thuật quan trọng của lá sau là cắt bỏ một phần lá van sau bị sa (kỹ thuật Carpentier), và sau đó đặt vịng van nhân tạo.
1.4.2.3. Kỹ thuật sửa van sa diện rộng do trụ cơ
Bảng 1.6. Kỹ thuật sửa van sa diện rộng do trụ cơ [25]
Kỹ thuật sửa van sa diện rộng do trụ cơ
Tình trạng lá van Kỹ thuật
Kỹ thuật thay thế
Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]
Những kỹ thuật này địi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, mơ van hai lá và bộ máy dưới van có thể mất nhiều khi sửa van, ảnh hưởng lớn đến hình thái và chức năng của van hai lá sau phẫu thuật.
1.4.2.4. Kỹ thuật sửa van hai lá do sa mép van, 2 lá van
Sa mép van: các kỹ thuật được thực hiện là cắt giảm tam giác, chuyển