Theo tác giả Yasuharu thì tạo hình vịng van bao gồm tồn bộ van nhĩ thất chung (phải tránh vị trí nút nhĩ thất) là một phương pháp đơn giản để điều trị hở van do dãn vịng van [67]. Tuy nhiên tạo hình vịng van cho nhĩm van nhĩ thất chung phải cân nhắc tùy trường hợp và tránh làm lệch các mép van gây ra hở van nặng hơn, ngồi ra phương pháp này cĩ khả năng làm hẹp van nếu thực hiện ở trẻ nhỏ và rách van ở vị trí tránh nút nhĩ thất. Trong nghiên cứu này chỉ cĩ một trường hợp đã được làm tạo hình vịng van bằng dải màng ngồi tim gấp đơi cho van nhĩ thất chung ở giai đoạn phẫu thuật Glenn, tuy nhiên đến giai đoạn phẫu thuật Fontan dải màng ngồi tim lại gây hạn chế cử động lá van và gây biến dạng vịng van nên chúng tơi đã lấy bỏ dải màng ngồi tim này và tăng cường bằng tạo hình các mép van tương ứng.
Chúng tơi cho rằng việc sửa van cĩ thể thực hiện cho tim cĩ một tâm thất chức năng ở thời điểm làm Glenn hai hướng, trước và khi làm phẫu thuật Fontan để tạo điều kiện tốt nhất cho tuần hồn Fontan hiệu quả. Một số tác giả khác trên thế giới cho rằng phẫu thuật Fontan chỉ nên là một phẫu thuật duy nhất khơng kết hợp với các phẫu thuật khác để giảm tối đa nguy cơ đối với tử vong bệnh viện [149].
Tuy nhiên trong thực tế bệnh nhi của Viện Tim thường rất khĩ khăn trong điều kiện kinh tế cho nhiều lần phẫu thuật, vì vậy chúng tơi chỉ định sửa van đồng thời với phậu thuật Fontan cho các bệnh nhân cĩ hở van nặng và áp lực phổi trung bình ≤ 15 mmHg trước phẫu thuật. Nếu bệnh nhân cĩ hở van và áp lực phổi cao > 15 mmHg chúng tơi sẽ phẫu thuật sửa van trước và đánh giá lại trước khi chỉ định phẫu thuật Fontan.
34Bảng 4.2: Kết quả tử vong bệnh viện ở nhĩm bệnh nhân được phẫu thuật
sửa van nhĩ-thất đồng thời với phẫu thuật Fontan.
Nghiên cứu
Ahmad Sallehudin _ 2003 [141] Vladimir.P.Podzolkov _ 2014 [129] Yuji Naito _ 2013 [106]
Edward Buratto_ 2017 [19] Nghiên cứu này _2019
Nghiên cứu này chưa cĩ điều kiện đo kháng lực ĐMP nên chỉ dựa vào áp lực ĐMP trung bình trước phẫu thuật để làm một trong các tiêu chuẩn để chỉ định phẫu thuật. Do đĩ mặc dù các trường hợp hở van nặng này cĩ áp lực phổi trung bình thấp ≤ 15 mmHg trước phẫu thuật nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ tăng áp phổi cao sau phẫu thuật.
Các tác giả trên thế giới cho rằng việc sửa van phải được ưu tiên và chỉ định thay van ở trẻ em chỉ nên áp dụng trong trường hợp nỗ lực sửa van thất bại [149]. Nghiên cứu của Koichi Sughimoto và cộng sự (2017) nghiên cứu kết quả trung hạn của việc thay van nhĩ thất cho nhĩm bệnh nhân cĩ một tâm thất chức năng. Nghiên cứu 56 bệnh nhi tim một thất được thay van (4 van sinh học và 52 van cơ học) tuổi trung bình là 2,1 tuổi (10 tháng – 10,5 tuổi). Tỉ lệ sống cịn sau 3 năm là 66% (20 bệnh nhân tử vong) và tồn bộ các bệnh nhân sống sĩt đều cĩ van nhân tạo ≥ 27 mm. Cĩ 11 bệnh nhân (19,6%) phải thay lại van nhân tạo lần hai trong khoảng thời gian theo dõi là từ 13 ngày đến 9,4 tháng.
Phân tích đơn biến của nghiên cứu cho thấy tuổi nhỏ và kích thước van nhân tạo nhỏ là các yếu tố nguy cơ đối với tử vong. Tác giả cũng cho rằng thay van nên là lựa chọn cuối cùng cho nhĩm bệnh nhân cĩ van nhĩ thất chung trong tim một tâm thất chức năng do biến chứng cao như tử vong, thay van lại, đặt máy tạo nhịp, tác giả cho rằng thay van nên được thực hiện cho nhĩm bệnh nhân lớn khơng cĩ hội chứng sai biệt vị trí tạng [151].
Tác giả Stephanie L. Perrier và cộng sự (2018) cũng báo cáo một trường hợp thay van ba lá cho một bệnh nhi hai tuổi hai tháng sau khi phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu ngồi tim bằng GoreTex số 18 cĩ mở cửa sổ. Trường hợp này sửa van thất bại và thay van đã giúp hồi phục chức năng thất phải [126].
Chúng tơi cũng cho rằng trong điều kiện Việt Nam và nhất là ở trẻ em, chỉ định thay van cũng chỉ nên là chỉ định cuối cùng vì thay van cĩ nhiều biến chứng nhất là ở nhĩm van nhĩ thất chung trong hội chứng sai biệt vị trí tạng và điều kiện theo dõi kháng đơng ở trẻ nhỏ gặp nhiều khĩ khăn.
Nghiên cứu của tác giả Đỗ Anh Tiến tại Viện E cho 61 bệnh nhân tim cĩ một tâm thất chức năng được phẫu thuật Fontan từ tháng 8/2012 đến 12/2015 cĩ tỉ lệ tử vong 3,28%. Trong nghiên cứu này 90,17% các bệnh nhân hở nhẹ, cịn lại là hở trung bình, khơng cĩ bệnh nhân nào được sửa van đồng thời với phẫu thuật Fontan. Cĩ hai bệnh nhân được thay van nhĩ thất bằng van hai lá sinh học trước phẫu thuật Fontan, đây là một cách tiếp cận khá an tồn của tác giả [6].
Tác giả Podzolkov và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu so sánh kết quả phẫu thuật Fontan cho các nhĩm bệnh nhân hở van trung bình đến nặng được sửa van hoặc khơng [129]. Tác giả nghiên cứu hồi cứu từ năm 1983 đến 2013 cĩ 452 trường hợp phẫu thuật Fontan và cĩ 79 trường hợp hở van nhĩ thất
chia làm ba nhĩm: nhĩm 1: 33 bệnh nhân hở 1-2+ khơng sửa van; nhĩm 2: 11 bệnh nhân hở 3-4+ khơng sửa van và nhĩm 3: 35 bệnh nhân hở 3-4+ cĩ sửa van. Ở nhĩm 3, cĩ 27 trường hợp sửa van và 8 thay van. Theo tác giả hở van nhĩ thất từ mức độ >2/4 nếu khơng được sửa sẽ là một nguy cơ đối với phẫu thuật Fontan và vì vậy cần chỉ định phẫu thuật sửa van.
Nghiên cứu này cũng áp dụng chỉ định sửa van cho 35 bệnh nhân cĩ hở van nặng và khơng sửa van cho các trường hợp hở nhẹ hoặc trung bình mà khơng cĩ tổn thương thực thể kèm theo (các trường hợp hở trung bình đã được đánh giá siêu âm trước lúc phẫu thuật để xác định khơng cĩ hở thực thể chỉ hở cơ năng do dãn nhẹ vịng van). Theo kiểm định thống kê cho độ hở van nhĩ thất sau phẫu thuật, chúng tơi nhận thấy cĩ sự giảm cĩ ý nghĩa về độ hở van cho cả hai nhĩm cĩ và khơng cĩ sửa van nhĩ thất (bảng 3.18 và 3.19). Chúng tơi nhận thấy sửa van nhĩ thất trong tim một tâm thất chức năng nên được chỉ định cho các trường hợp hở van nặng, khơng nên chỉ định cho các trường hợp hở nhẹ và đối với các trường hợp hở trung bình chỉ nên sửa khi cĩ thương tổn hở van thực thể (chẻ van, đứt dây chằng và sa lá van…).
4.1.3.4. Mở rộng nhánh
Hẹp các nhánh ĐMP thường gặp là các nhánh bị hẹp ở chỗ xuất phát làm máu phân phối khơng đồng đều lên hệ thống ĐMP dẫn đến một bên cĩ quá nhiều lưu lượng máu và một bên thiếu và cĩ thể làm tăng áp lực ĐMP sau phẫu thuật.