Nhận xét: BN thức tỉnh trong quá trình phẫu thuật chiếm 12%, thở lại trong
lúc phẫu thuật chiếm 76,7%.
Chương 4:BÀN LUẬN BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 150 trường hợp gãy lòi cầu xương cánh tay ở trẻ em được điều trị bằng phương pháp nắn kín xuyên đinh Kirschner qua da dưới màn hình tăng sáng tại khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang từ tháng 4/2020 đến tháng 4/2021, chúng tơi có một số nhận xét sau đây:
Nhóm tuổi Giới tính Thức tỉnh Thở lại trong lúc mổ
2-4 tuổi (N=43) NamNữ 3 (7%)2 (4,7%) 22 (51,2%)21 (48,8%) 5-8 tuổi (N=79) Nam 8 (10,1%) 32 (40,5%) Nữ 3 (3,8%) 29 (36,7%) 9-12 tuổi (N=28) Nam 0 (0%) 8 (28,6%) Nữ 2 (7,1%) 3 (10,7%) Tổng (N=150) 18 (12%) 115 (76,7%)
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 4.1.1. Về giới 4.1.1. Về giới
Qua nghiên cứu 150 bệnh nhân phẫu thuật gãy lòi cầu kết quả theo bảng tỷ lệ nam và nữ có tỷ lệ nam cao hơn nữ, nữ chiếm 45,33%, nam 54,67%, kết quả này so với nghiên cứu của Hồng Hồi Đức nghiên cứu trên 35 bệnh nhân có nữ giới chiếm 37,14%, nam giới chiếm 62,86% [19], Lê Văn Kỉnh, nam chiếm 69,66%, nữ chiếm 30,34% trên 52 bệnh nhân nhi [16]. Nhìn chung, gãy lồi cầu xương cánh tay hay gặp ở bé trai hơn bé gái.
4.1.2. Về tuổi và cân nặng
- Về tuổi: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, thấp nhất là 2 tuổi và lớn nhất là 12 tuổi, trung bình 6,4 tuổi. Độ tuổi thường gặp nhiều nhất là từ 2 đến 8 tuổi, tương tự nghiên cứu của Hồng Hồi Đức có tuổi trung bình là 7,4 tuổi [19]. Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của hầu hết các tác giả khác: ở lứa tuổi có tần suất đỉnh của gãy trên lồi cầu, vùng trên lồi cầu xương cánh tay đang tăng trưởng mạnh với sự điều chỉnh của hành xương làm cho cấu trúc xương của vùng này rất yếu, kèm theo là sự lõng lẽo của các dây chằng tạo nên tình trạng duỗi ưỡn quá mức của khớp khuỷu. Mặt khác đây cũng là lứa tuổi trẻ hiếu động nên hay bị té ngã, và khi ngã thì thường chống tay thụ động nên dễ chấn thương nặng [17].
- Về cân nặng: Việc dùng thuốc luôn luôn được áp dụng theo cân nặng, trong gây mê cần tính tốn chính xác hơn nữa, do vậy áp dụng cân nặng để tính liều thuốc cần phát tuân thủ nghiêm chỉnh. Kết quả thống kê theo bảng 8 của chúng tơi nghiên cứu có cân nặng trung bình 24,33 kg. Ghi nhận khơng có trường hợp béo phì.
4.2. Bàn luận về kết cục
4.2.1. Về các yếu tố ảnh hưởng đến gây mê đặt ống nội khí quản
Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận có 112 trường hợp (74,6%) trẻ khóc lớn làm tăng tiết đàm nhớt, chúng tôi đã hút sạch đàm nhớt trước khi tiến hành đặt ống, có 6
trường hợp (4%) trẻ có dạ dày đầy, chúng tơi ấn sụn nhẫn (thủ thuật Sellick) để đặt nội khí quản, có 2 trường hợp (1,3%) trẻ có răng sữa lung lay, chúng tôi tiến hành đặt nhẹ nhàng, kiểm tra lại răng sau khi đặt để tránh răng gãy rớt vào đường hơ hấp, có 2 trường hợp (1,3%) trẻ há miệng hạn chế.
4.2.2. Đặc điểm quá trình gây mê hồi sức
♦ Thuốc dùng trong gây mê
Nghiên cứu 150 bệnh nhân phẫu thuật gãy lồi cầu, chúng tơi ghi nhận có 102 trường hợp, chiếm 68% bệnh nhân có sử dụng giãn cơ Rocuronium để dẫn mê, là các trẻ lớn, cần dãn cơ để thuận lợi cho quá trình nắn xương. Tất cả 150 trường hợp đều sử dụng Profol 1% ống 200mg với liều 2,5-3mg/kg, Fentanyl 1% với liều 1 - 3 mcg/kg [9].
♦ Đánh giá mức độ mê khi khởi mê
Nghiên cứu 150 bệnh nhân phẫu thuật gãy lồi cầu, khởi mê đảm bảo đúng quy trình, đủ thời gian chờ đợi tác dụng đỉnh của thuốc, khi bệnh nhân ngủ sâu đặt nội khí quản chúng tơi ghi nhận kết quả khởi mê thuận lợi, bệnh nhân ngủ sâu, đặt nội khí quản êm khơng kích thích, khơng co thắt 131 trường hợp chiếm tỷ lệ 87,33%, có 11 bệnh nhân kích thích nhẹ, dướn người khi đặt nội khí quản, chiếm 12,67%. Chúng tơi nhận định rằng tỷ lệ bệnh nhân khởi mê không đạt khi đặt NKQ khả năng do chưa đủ thời gian tác dụng tối đa của thuốc mê và thuốc giãn cơ, thời gian chờ tác dụng của thuốc ít nhất 30-40 giây, thời gian tốt nhất là 50 giây kể từ khi bơm thuốc Propofol và thuốc giãn cơ Rocuronium [9], nếu khởi mê tốt, bệnh nhân ngủ sâu sẽ hạn chế các tai biến như rối loạn tim mạch, hô hấp, tránh giải phóng kali.
♦ Thời gian tỉnh, rút ống nội khí quản
Thời gian tỉnh trở lại và rút nội khí quản chúng tơi tính từ thời điểm bắt đầu cắt thuốc mê hơ hấp Sevoflurane đến khi bệnh nhân tỉnh hẳn, điều kiện rút ống nội khí quản phải
tơn trọng (khơng chảy máu, mạch, huyết áp, khí máu ổn định, thở điều và tốt, hết tác dụng thuốc giãn cơ, có phản xạ nuốt hoặt ho, gọi hỏi bảo làm theo như mở mắt, há miệng, bệnh nhi có phản xạ khóc lớn). Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng trong vòng thời gian 15 phút sau cắt thuốc mê hô hấp 74,08%, bệnh nhân tỉnh rút nội khí quản, sau 20 phút 15,2%, 2,48% trước 15 phút [1], thời gian nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 14 có 117 trường hợp chiếm 78% thời điểm 5-10 phút, 29 trường hợp chiếm 19,33 % ở thời điểm 11-15 phút, 3 trường hợp chiếm 2% ở thời điểm 16-20 phút và trên 20 phút có 1 bệnh nhân chiếm 0,67%, ghi nhận của chúng tơi có thời gian rút nội khí quản tương đối sớm hơn của tác giả, chứng tỏ sử dụng thuốc mê hô hấp ở bệnh nhi thời gian tác dụng duy trì mê tương đối nhanh.
4.2.3. Tai biến trong khởi mê
Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận có 2 trường hợp (1,3%) tai biến đặt vào dạ dày nhưng chúng tôi phát hiện ra liền và đặt lại vào khí quản, có 27 trường hợp (18%) đặt sâu vào một bên phổi khi thay đổi tư thế bệnh nhân, chúng tôi nghe lại phổi và phát hiện tai biến và đã rút bớt ơng nội khí quản ra, có 9 trường hợp (6%) chấn thương hầu họng nhẹ tự hết, có 1 trường hợp (0,6%) trào ngược dạ dày do nguyên nhân khách quan, chúng tôi đã xử lý kịp thời bằng máy hút chuẩn bị sẵn và cho bệnh nằm nghiêng.
4.2.4. Các ảnh hưởng đến bệnh nhi trong quá trình phẫu thuật.
♦ Ảnh hưởng của giới tính, nhóm tuổi và thời gian phẫu thuật đến bệnh nhi
Qua nghiên cứu trên 150 bệnh nhân, bệnh nhân nam có tỷ lệ phẫu phuật dưới 30 tuổi cao hơn nữ, nhóm tuổi 2-4 tuổi có tỷ lệ phẫu thuật dưới 30 phút cao nhất, cho thấy trẻ nhỏ xương dễ nắn xuyên đinh hơn trẻ lớn. Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật dưới 30 phút chiếm 82,6%, tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Trần Duy trên 60 bệnh nhân có kết quả 78,3% [20].
♦ Ảnh hưởng của phương pháp phẫu thuật và thời gian phẫu thuật đến bệnh nhi
Theo nghiên cứu của Phan Quang Trí có tỷ lệ nắn kín xun đinh chiếm 86,2%, lấu nhất là 115 phút, nhanh nhất là 10 phút, tỷ lệ nắn kín thất bại chuyển sang mổ hở chiếm 6,9%, lâu nhất là 180 phút, nhanh nhất là 30 phút và có 75% trường hợp nắn kín xun đinh dưới 30 phút [18], so với nghiên cứu của chúng tơi có 141 trường hợp (94%) nắn kín xun đinh trong đó có 121 trường hợp (85,8%) phẫu thuật dưới 30 phút có sự chênh lệnh.
♦ Thức tỉnh và thở lại trong quá trình phẫu thuật
Theo nghiên cứu của chúng tơi ở nhóm tuổi 2-4 tuổi tỷ lệ thở lại trong quá trình phẫu thuật là 100%, nhóm tuổi 5-8 tuổi là 77,2%, 9-12 tuổi là 39,3%. Tỷ lệ thức tỉnh trong phẫu thuật ở nhóm tuổi 2-4 tuổi có 5 trường hợp (3,3%), 5-8 tuổi có 11 trường hợp (7,3%), 9-12 tuổi có 2 trường hợp (1,3%) trên tổng 150 bệnh nhân. Ở nhóm tuổi 2-4 tuổi chúng tôi không sử dụng giãn cơ nên tất cả bệnh nhi trong nhóm tuổi này đã tự thở lại trong q trình phẫu thuật, chúng tơi duy trì độ mê bằng thuốc mê hô hấp Sevorane chỉnh nồng độ theo nhịp tim của bệnh nhi. Ở nhóm tuổi 5-8 tuổi, chúng tơi sử dụng giãn cơ cho bệnh nhi có thể trạng lớn, nặng kí, nên có 18 trường hợp phải tập thở sau phẫu thuật. Ở nhóm tuổi 9-12 tuổi, chúng tơi sử dụng giãn cơ cho toàn bộ bệnh nhi, tuy nhiên vẫn có 11 trường hợp bệnh nhi thở lại trong quá trình phẫu thuật. Sự thức tỉnh và thở lại trong quá trình phẫu thuật khơng ảnh hưởng đến phẫu trường nhưng để lại dư chấn hậu phẫu cho bệnh nhi, những bệnh nhi thức tỉnh trong quá trình phẫu thuật đa phần bị kích thích, khóc lớn trong q trình hậu phẫu.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 150 bệnh nhân nhi gây mê đặt ống nội khí quản tại khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang từ 4/2020 – 4/2021 nhóm thực hiện đề tài nghiên cứu ghi nhận được các kết quả sau:
1. tỷ lệ trường hợp đặt nội khí quản cho bệnh nhi thực hiện phẫu thuật thành công là 80%, tỷ lệ thất bại chiếm 20%.
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhi trong q trình phẫu thuật: nhóm tuổi, giới tính và thời gian phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật và thời gian phẫu thuật, thức tỉnh và thở lại trong quá trình phẫu thuật.
Thông qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tỉ lệ thành công khi đặt NKQ ở bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang còn nhiều hạn chế về mặt kỹ thuật, tỉ lệ thất bại còn cao đặc biệt là đặt ống NKQ sâu vào một bên phổi, tai biến khi rút ống NKQ cao ảnh hưởng đến sức khoẻ của trẻ sau phẫu thuật.
Đối với gây mê ở trẻ em có đặt ống nội khí quản phải áp dụng đúng chỉ định và chống chỉ định, thực hiện đúng kĩ thuật, các lưu ý về sự khác nhau trong liều lượng thuốc, cấu trúc phẫu thuật ở trẻ so với người lớn để phòng tránh đồng thời phát hiện và xử lí kịp thời các tai biến và biến chứng trong quá trình gây mê, đảm bảo hậu phẫu trẻ hạn chế các tai biến về đường hô hấp, chấn thương hầu họng.
Do các yếu tố khách quan nhất định, sự hạn chế về thời gian thực hiện nghiên cứu, số lượng bệnh nhân cịn ít, thời gian theo dõi và đánh giá còn ngắn nên đánh giá về kỹ thuật đặt ống nội khí quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang của chúng tơi cịn một số hạn chế, chưa thể cho thấy hết cái nhìn tồn diện về kỹ thuật này.
KIẾN NGHỊ
Đối với nhân viên y tế cần nắm vững kỹ thuật đặt nội khí quản rất cần thiết ở bệnh nhi, đặc biệt là trẻ nhỏ, các tai biến đặt nội khí quản ở nhi diễn ra rất nhanh và phức tạp, đòi hỏi người gây mê phải có chun mơn, kỹ thuật, tư duy xử lí tình huống nhanh để tránh các trường hợp xấu nhất có thể xảy ra. Nếu thực hiện đúng các quy tắc, kỹ thuật về đặt ống nội khí quản ở trẻ sẽ hạn chế được các biến chứng, tai biến về sau cho trẻ, trẻ không phải nằm viện điều trị lâu.
Đối với Bệnh viện cần đào tạo đội ngũ kỹ thuật viên, bác sĩ chuyên ngành về gây mê bệnh nhân nhi để nâng cao chất lượng điều trị, đảm bảo an toàn tuyệt đối cho bệnh nhân.
Tài liệu tiếng việt
1. Bộ môn gây mê hồi sức, Bài giảng gây mê hồi sức - Nhà Xuất Bản Y Học - Hà
Nội.
2. Bộ môn Nhi, Bài giảng nhi khoa – Đại học Y Hà Nội
3. Đaị học Y Hà Nội, Phác đồ gây mê hồi sức ở trẻ em
4. Hoàng Hoài Đức, Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn gãy kín trên lồi cầu xương
cánh tay bằng kéo nắn đặt nẹp cánh tay ở trẻ em – Bệnh viện nhi Trung ương.
5. Lê Minh Đại, Một số vấn đề gây mê hồi sức và nghiên cứu
6. Lê Văn Kỉnh, Kết quả điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em BV Nhi Đồng – Đồng Nai, Hội Nghị khoa học lần 4.
7. Nguyễn Đạt Anh, Những vấn đề cơ bản trong thơng khí nhân tạo - Nhà Xuất Bản Y Học - Hà Nội.
8. Nguyễn Hữu Tú, Bài giảng gây mê hồi sức cơ sở - Nhà Xuất Bản Y Học - Hà Nội.
9. Nguyễn Phi Vân – Gây mê hồi sức, NXB Y học
10. Nguyễn Tấn Vương – Đánh giá điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em bằng phương phap nắn kín xun đinh Kirschner qua da dưới màn hình tăng sáng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định – Trường Đại học Y Dược Huế.
11. Nguyễn Thanh Liêm – Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em tập 1 Nhà Xuất Bản Y Học - Hà Nội.
12. Nguyễn Thị Thanh – Gây mê trẻ em – Viện Tim – TPHCM
13.Nguyễn Trần Duy – Đánh giá kết quả điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay độ III ở trẻ em bằng phương pháp nắn kín – xuyên đinh qua da dưới màn tăng sáng – Đại học Y dược Cần Thơ.
14. Nguyễn Văn Chừng - Gây mê hồi sức cơ bản 2017
kín và xuyên kim qua da dưới màn hình tăng sáng – Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II Chấn thương chỉnh hình - Đại học Y dược TPHCM
18. Phan Thị Hồ Hải – Nguyễn Văn Chừng. Sổ tay gây mê hồi sức “Người lớn – Trẻ em”. Bộ môn gây mê hồi sức Trường ĐH Y Dược TP HCM
19. Tạ Thị Thuý Hằng – Cách kiểm soát đường thở trẻ em – BV Nhi Đồng 2 – TPHCM
20. Trần Quỵ - Đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp trẻ em - Bài Giảng Nhi Khoa, tập 1 - Nhà Xuất Bản Y Học - Hà Nội.
Tài liệu nước ngoài
21. Agrawal, D., (2018). Rapid sequence intubation (RSI) outside of the operating room in children: Medications for sedation and paralysis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc from https://www.uptodate.com
22. Christine E. Whitten, MD - Pediatric Anesthesiologist - Anesthesia - San Diego
23. Fontan J.J.P, Haddad G.G (2000). Respiratory Pathophysiology. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition CD-ROM.NXB Y học TPHCM – Sinh lý bệnh 1989
24. Fontan J.J.P, Haddad G.G (2000). Respiratory Pathophysiology. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition CD-ROM.
25. Haddad G.G (2000). Regulation of respiration. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition CD-ROM.
26. Haddad G.G (2000). Regulation of respiration. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition CD-ROM.Lê Minh Đại – Một số vấn đề gây mê hồi sức và nghiên cứu
27. Harless, J., Ramaiah, R., & Bhananker, S. M. (2014). Pediatric airway management. International journal of critical illness and injury science, 4(1), 65.
Ambulatory Anesthesia, 3, 37-45
29. Mikalsen I, Davis P, and Oymar K High flow nasal cannula in children: a
literature review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016; 24: 93.
30. Open Anestheisa. (2019). Pediatric Anesthesia from https://www.openanesthesia.org/pediatric_anesthesia_anesthesia_text