Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.3. Mối liên quan giữa đái tháo đường và viêm nha chu
(Nguồn: Taylor J. John, J Clin Periodontol, 2013 [133])
1.3.2. Tác động của viêm nha chu lên bệnh đái tháo đƣờng
Mối quan hệ hai chiều đã được nhấn mạnh giữa ĐTĐ và VNC, điều đó cho thấy khơng chỉ ĐTĐ là yếu tố nguy cơ gây VNC mà ngược lại, VNC có thể tác động tiêu cực đến vấn đề kiểm soát đường huyết. Bệnh sinh bệnh ĐTĐ đặc biệt được quan tâm bởi các chuyên gia trong lĩnh vực nha chu do liên quan đến khái niệm viêm làm ảnh hưởng đến đề kháng insulin và ĐTĐ.
Các chất trung gian của viêm nha chu chủ yếu gồm IL-1β, IL-6, PGE2, TNF-α, RANKL), và các enzime MMP (MMP-8, MMP-9, MMP-13), cũng như các cytokine điều hòa tế bào T(IL-12, IL-18) và các chemokine. Các chất này đi vào tuần hoàn toàn thân, ảnh hưởng đến các cơ quan ở xa, gây khởi phát đáp ứng viêm toàn thân [137].
Nồng độ IL-1β, IL-6, TNF-α và CRP cũng đồng thời cao trong huyết thanh ở bệnh nhân VNC, mức độ IL-6 tương quan với mức độ trầm trọng của bệnh NC. Do vậy, quá trình viêm toàn thân cũng như viêm tại mô nha chu làm trầm trọng thêm bệnh ĐTĐ.
TNF-α, IL-1β, IL-6 được sản xuất bởi bạch cầu đơn nhân và ĐTB. Những cytokine có nhiều tác động lên nhạy cảm insulin ở cơ, gan, tế bào beta ở tụy và đóng vai trị hàng đầu trong đề kháng insulin.
Protein phản ứng C (CRP) là sản phẩm được sản xuất từ gan và tế bào mỡ. Tăng nồng độ CRP thường kết hợp với tăng đề kháng insulin.
Tính phức tạp của mạng lưới cytokine trong bệnh sinh bệnh nha chu càng ngày cảng trở nên rõ ràng. Tuy nhiên, đáp ứng viêm của từng cá nhân là khác nhau. Sự khác nhau này tồn tại không chỉ do yếu tố cá nhân mà còn yếu tố thời gian và bị bởi yếu tố di truyền (genetic), ngoại di truyền (epigenetic) và môi trường. Tất cả các đáp ứng viêm quyết định để thể bệnh và tỷ lệ tiến triển bệnh nha chu [59], [111].
Bằng chứng rõ ràng đầu tiên ủng hộ cho giả thiết này đến từ một nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ vào những năm 1990, theo dõi ít nhất là 2 năm, cộng đồng người Ấn Độ ở vùng sông Gila. Kết quả người bị ĐTĐ có tỷ lệ bệnh NC và mức độ trầm trọng cao hơn người không ĐTĐ. Người có VNC nặng liên quan đến kiểm sốt đường huyết kém (HbA1c > 9%), kết quả gợi ý rằng VNC nặng cũng là yếu tố gây khó khăn cho việc kiểm soát đường huyết [40], [111].
Một nghiên cứu khác về tác động của VNC lên sự thay đổi HbA1c được tiến hành 5 năm trên 2973 người không bị ĐTĐ. Những người bị VNC có HbA1c cao gấp 5 lần so với người không bị VNC (HbA1c 0.106 ± 0.03 vs 0.023 ± 0.02%). Đây cũng là nghiên cứu đầu tiên cho rằng VNC là yếu tố tiên lượng quá trình tăng HbA1c ở người đường huyết bình thường [111].
Các giả thiết về điều trị nha chu làm giảm các chất trung gian gây viêm tại mơ nha chu cũng như trong tuần hồn. Các chất trung gian chính của quá trình viêm là IL-6 và TNF-α, là chất cảm ứng của các protein pha cấp (AAP) như là CRP, chúng tác động vào tín hiệu insulin nội bào, đóng vai trị chính trong đề kháng insulin. Giảm các chất này do điều trị nha chu, về mặt lý thuyết, có thể cải thiện đường máu. Cơ chế xác định ảnh hưởng của VNC lên ĐTĐ bao gồm yếu tố vi khuẩn và yếu tố viêm [133].
1.3.2.1. Yếu tố vi khuẩn
Bệnh nhân bị VNC, đặc biệt do vi khuẩn gram âm như Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia gây tăng nồng độ CRP cao hơn có ý nghĩa so với người không viêm nha chu [137]
Makiura và cs, 2008, nghiên cứu trên 30 người trưởng thành bị ĐTĐ và VNC mạn tính ở Nhật Bản xem xét vấn đề này . Tất cả bệnh nhân được điều trị nha chu không phẫu thuật, mảng bám dưới nướu được thu thập ở thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 12 tháng. Sau can thiệp, P.gingivalis chiếm chủ yếu ở người có tăng nồng độ HbA1c so với người giảm nồng độ HbA1c có ý nghĩa. P.gingivalis nhung mao typ 2 (type II fimbriae) chỉ thấy trên bệnh nhân có tăng HbA1c ở bệnh nhân ĐTĐ . Tác giả đã kết luận rằng, kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ có VNC bị ảnh hưởng cơ bản bởi sự tồn tại của P.gingivalis, đặc biệt dòng nhung mao typ 2.
Nghiên cứu in vitro của Sugano và cs (2004) cho kết quả, các cytokine viêm như IL-1β, IL-8, IL-12 và TNF-α được sản xuất do P.gingivalis nhung mao typ 2 nhiều hơn P.gingivalis nhung mao typ 1 [80].
Nghiên cứu trên động vật của Nishihara và cs (2009) cho kết quả, nhiễm P.gingivalis làm tăng nồng độ IL-6 và TNF-α trong huyết thanh [110].
1.3.2.2. Yếu tố viêm
Rối loạn điều hòa các cytokine viêm ngoại vi kéo dài là điểm đặc trưng của bệnh lý ĐTĐ và hiện nay, được xem như yếu tố gây bệnh chính của ĐTĐ. Vì vậy, chắc chắn rằng viêm ở mơ nha chu có tác động lên tình trạng ĐTĐ. Chúng ta biết rằng, các chất trung gian gây viêm trong tuần hoàn (CRP, IL-6 và TNF-α) tăng nồng độ ở bệnh nha chu và có tương quan với các chỉ số nha chu về mặt lâm sàng.
Nghiên cứu tiến cứu của Demmer và cs, 2010 cho kết quả, tăng nồng độ HbA1c ở bệnh nhân VNC có mức CRP cao. Điều đó cho thấy có sự tương tác giữa VNC và viêm toàn thân.
Mất cân bằng oxy hóa có liên quan chặt chẻ với viêm mạn tính. Các dấu ấn sinh hóa của mất cân bằng oxy hóa trong tuần hoàn tăng cao ở cả bệnh ĐTĐ và bệnh NC và có tương quan với CRP ở bệnh nhân NC so với người bình thường. Điều đó gợi ý rằng, tăng hoạt động của bạch cầu hạt trung tính ở mơ nha chu sinh ra các gốc oxy hóa tự do dẫn đến kích hoạt q trình viêm và thúc đẩy q trình đề kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ có VNC.
Viêm nha chu là tăng sản xuất các chất trung gian viêm như TNF-α, IL- 1β, PGE2 của các bạch cầu đơn nhân.Cơ chế viêm nha chu là gia tăng tình trạng
viêm mạn tính tồn thân dẫn đến tăng đề kháng insulin gọi là cơ chế “feed- forward”, làm trầm trọng thêm việc kiểm soát đường huyết [110], [137].
Hình 1.4. Liên quan yếu tố viêm ở bệnh viêm nha chu với đái tháo đường
(Nguồn: Tunes S. Roberta, J Can Dent Assoc, 2010 [137])