1.4.2.6. Tính an tồn và hạn chế của laser Diode
Tính an tồn
Laser Diode được xem là một cơng cụ an tồn. Thử nghiệm mơ học ở gốc răng được chiếu laser sau khi SRP đã chứng minh khơng có sự thay đổi nào đến cấu trúc vi thể của chân răng và tế bào của dây chằng nha chu bám ở chân răng hoặc xê măng. Đồng thời ít tác dụng phụ nào do nhiệt trên răng cũng như trên mô mềm [81], [94].
Những hạn chế của laser Diode
Chiếu Laser Diode ở túi nha chu sau SRP cho thấy tính an tồn. Tuy nhiên khi khe lợi có máu, xương ổ răng và tủy răng có thể bị tổn thương do tăng nhiệt độ tại vùng chiếu tia laser. Do đó, cần phải làm sạch máu ở khe lợi trước khi chiếu laser Diode [58], [81].
Chống chỉ định khi bề mặt răng còn cao răng, mảng bám. Lý do là laser Diode tác động lên mảng bám hoặc cao răng có màu sẽ sinh nhiệt có thể gây tổn thương ngà, tủy răng [94].
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƢỚC 1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới
Có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của laser hỗ trợ trong điều trị viêm nha chu, tuy nhiên vẫn cịn ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hỗ trợ laser diode trong điều trị VNC, đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ.
Năm 1998, Moritz và cs tiến hành nghiên cứu đầu tiên, điều trị túi nha chu bằng laser Diode. Tác giả nghiên cứu trên 50 bệnh nhân chia làm 2 nhóm, nhóm chứng có 15 BN được hướng dẫn vệ sinh răng miệng và cạo cao răng, nhóm can thiệp có 35 bệnh nhân được hướng dẫn vệ sinh răng miệng và cạo cao răng và chiếu laser Diode có chế độ sung 10s, tần số 50Hz, nguồn năng lượng 2,5W (Máy laser Diode Dentek Laser System (Áo), bước sóng 805 nm). Các chỉ số nghiên cứu về vi khuẩn trong túi nha chu và các chỉ số lâm sàng nha chu được đánh giá sau 6 tháng.
Kết quả có giảm số lượng vi khuẩn gây bệnh trong túi nha chu ở nhóm hỗ trợ bằng laser Diode (100% BN), tốt hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (58,4% BN). Trong đó, có sự giảm đáng kể các loại vi khuẩn gây bệnh nha chu như Actinobacillus Actinomycetemcomitants (Aa), Prevotella intermedia (Pi). Điều trị hỗ trợ bằng laser giúp giảm hay loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn và ức chế độc tố của vi khuẩn. Ngồi ra cịn có hiệu quả giảm hay ức chế sự tái nhiễm vi khuẩn trong túi nha chu lên đến 28 ngày (cạo cao răng đơn thuần có sự tái nhiễm vi khuẩn sau 7 ngày). Các chỉ số lâm sàng độ sâu túi nha chu (PD) cũng được cải thiện đáng kể [94].
Năm 2005, Kreisler và cs nghiên cứu nữa miệng trên 22 bệnh nhân khỏe mạnh có túi nha chu, đánh giá hiệu quả lâm sàng của laser Diode như một sự hỗ trợ cho phương pháp SRP. Tác giả đã sử dụng laser GaAlAs bước sóng 809nm, cơng suất 1,0W; sử dụng sợi quang 0,6mm.
Kết quả răng được điều trị SRP có hỗ trợ laser giảm có ý nghĩa thống kê các chỉ số lâm sàng nha chu (PD, CAL) hơn nhóm SRP sau 3 tháng. Nghiên cứu cũng cho kết quả sử dụng laser Diode 809nm, công suất 1W, chiếu thời gian không quá 10s, không làm ảnh hưởng bề mặt chân răng và sẽ không sinh nhiệt làm tổn thương đến tủy răng [81].
Năm 2008, Caruso và cs đã so sánh hiệu quả của việc sử dụng laser Diode 980nm để hỗ trợ cho SRP so với SRP đơn thuần, với công suất đầu ra 2,5W ở chế độ xung 30Hz và một đầu (400Mm) nghiêng một góc 20 độ. Kết quả cho thấy sự lành thương mô nha chu tốt hơn thông qua việc cải thiện các chỉ số lâm sàng sau 4, 8, 12 tuần [34].
Nghiên cứu của Fernando Llambés và cộng sự (2015) đánh giá hiệu quả điều trị nha chu đối với kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ cho kết quả có giảm nồng độ HbA1c (0,4%) sau điều trị nha chu không phẫu thuật. Đồng thời nghiên cứu cũng kết luận rằng giảm HbA1c có thể làm giảm các biến chứng về mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ [57]
Nghiên cứu của Emrah Kocak và cs (2016), trên 60 bệnh nhân ĐTĐ có viêm nha chu mạn tính. Tác giả chia làm hai nhóm (mỗi nhóm 30 BN), một nhóm được điều trị nha chu (SRP) và một nhóm điều trị nha chu có hỗ trợ laser Diode 940 nm (SRP+DL).Tác giả sử dụng laser Diode 940 nm indium- gallium-aluminum-phosphate. Chế độ cài đặt cho điều trị nha chu: 1,5W, chế độ xung (ngắt quãng: tần số20Hz, độ rộng xung 20ms), mức năng lượng 15J/cm2 . Bệnh nhân được đánh giá các chỉ số lâm sàng PlI, GI, PD, CAL ở các thời điểm trước điều trị, sau điều trị 1 tháng, 3 tháng.
Kết quả sau 3 tháng, có sự cải thiện các chỉ số lâm sàng PD, CAL có ý nghĩa thống kê ở nhóm SRP+DL so với nhóm SRP (p<0,05). Ngồi ra, chỉ số sinh hóa HbA1c cũng giảm có ý nghĩa ở nhóm SRP+DL so với nhóm SRP (0,41% vs 0,22%, p<0,05)
Trong nghiên cứu này, tác giả còn đánh giá sự thay đổi nồng độ các chất trung gian do quá trình viêm (IL-1β, IL-6) trong dịch khe lợi (GCF) ở các thời điểm trước điều trị, sau điều trị 1 tháng, 3 tháng. Kết quả IL-1β giảm có ý nghĩa thống kê ở cả hai nhóm điều trị sau 3 tháng so với thời điểm ban đầu. Khơng có sự khác biệt kết quả giữa hai nhóm điều trị (p>0,05). [52].
Nghiên cứu phân tích có hệ thống (Meta-analysis) của Ren (2016) đánh giá hiệu quả của laser công suất thấp trong điều trị hỗ trợ bệnh nha chu cho kết quả: điều trị có hỗ trợ laser có hiệu quả cải thiện độ sâu túi nha chu ở thời điểm 1 và 2 tháng sau điều trị, nồng độ IL-1 ở dịch nướu giảm ở thời điểm 1 tháng sau điều trị. Ở thời điểm 3 và 6 tháng sau điều trị, hiệu quả về mặt lâm sàng khơng có sự khác biệt [113].
Pamuk. F và cs (2017) và Aykol và cs (2011), nghiên cứu đánh giá hiệu quả của laser công suất thấp (LLLT) trong việc hỗ trợ điều trị nha chu nhận thấy rằng nó có thể tác động ở mức độ tế bào dẫn đến tăng tổng hợp sợi collagen, tăng sinh mạch máu, và giải phóng các yếu tố tăng trưởng để kích thích lành thương [29], [107].
Nghiên cứu của Chandra (2019), trên 36 bệnh nhân ĐTĐ có viêm nha chu mạn tính. Tác giả chia làm 2 nhóm (mỗi nhóm 18 bệnh nhân), một nhóm được điều trị nha chu (SRP) và một nhóm điều trị nha chu có hỗ trợ laser Diode bước sóng 808 nm (SRP+DL), cường độ 1,5-1,8W. Bệnh nhân được đánh giá các chỉ số lâm sàng (PlI, GI, PD, CAL) và HbA1c ở các thời điểm trước điều trị, sau điều trị 3 tháng.
Kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các chỉ số lâm sàng NC của nhóm SRP và nhóm SRP+DL sau 3 tháng điều trị.
Kết quả xét nghiệm HbA1c giữa hai nhóm sau điều trị 3 tháng, Nhóm SRP+DL giảm nhiều hơn 6,49% so với nhóm SRP (16,25% vs 9,76%), tuy nhiên sự giảm HbA1c khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm (p=0,121)[37].
Nghiên cứu của Eltas (2019), trên 40 bệnh nhân ĐTĐ có viêm nha chu mạn tính. Tác giả chia làm 2 nhóm (mỗi nhóm 20 bệnh nhân), một nhóm được điều trị nha chu (SRP) và một nhóm điều trị nha chu có hỗ trợ laser Diode bước sóng 810 nm (SRP+DL), cường độ 1W. Bệnh nhân được đánh giá các chỉ số lâm sàng (PlI, GI, PD, CAL) và HbA1c ở các thời điểm trước điều trị, 3 tháng, 6 tháng sau điều trị .
Các chỉ số lâm sàng NC: giảm có ý nghĩa thống kê sau 3 tháng ở cả 2 nhóm. Nhóm SRP+DL giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm SRP (p=0,000)
HbA1c, CRP: giảm ở cả 2 nhóm có ý nghĩa thống kê sau 3, 6 tháng điều trị . Nhóm SRP+DL giảm khơng có ý nghĩa thống kê so với nhóm SRP sau 3, 6 tháng (p>0,05) [51]
1.5.2. Nghiên cứu trong nƣớc
Khoa Răng Hàm Mặt Viện Quân Y 108 là đơn vị đầu tiên đã sử dụng laser trong điều trị bệnh lý vùng mặt nói chung và điều trị viêm quanh răng nói riêng. Từ đó đến nay nhiều đơn vị y tế khác trong cả nước cũng đã áp dụng laser để điều trị VNC cũng như các bệnh lý của niêm mạc miệng [10], [19].
Nghiên cứu của Vũ Thị Thúy Hồng (2011), đánh giá hiệu quả của điều trị viêm nha chu bằng SRP kết hợp với kháng sinh đối với kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Kết quả việc điều trị nha chu có giảm đường huyết (HbA1c) có ý nghĩa ở bệnh nhân ĐTĐ sau 3 tháng điều trị [7].
Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thực (2011) đánh giá tình hình bệnh quanh răng và hiệu quả can thiệp điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2cũng cho kết quả có sự cải thiện HbA1c ở nhóm điều trị (cạo cao-làm láng gốc răng và kháng sinh) so với nhóm chứng (tư vấn, hướng dẫn vệ sinh răng miệng) sau 12 tháng [17].
Năm 2015, Cung Văn Vinh đã tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị VNC có hỗ trợ laser diode trên người có đường huyết bình thường. Kết quả có sự cải thiện có khác biệt có ý nghĩa về các chỉ số lâm sàng nha chu (PlI, GI, BOP, PD, CAL) ở nhóm SRP hỗ trợ laser diode so với nhóm SRP đơn thuần sau thời gian 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng [19].
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả điều trị VNC trên bệnh nhân ĐTĐ ở hai nhóm điều trị SRP đơn thuần và điều trị SRP có hỗ trợ laser diode 810nm. Kết quả điều trị dựa vào các chỉ số lâm sàng (PlI, GI, PD, CAL, BOP), các chỉ số yếu tố viêm (CRP, TNF-α, IL-1, IL-6) ở trong máu và chỉ số đường huyết (HbA1c) ở các thời điểm trước điều trị, 1 tháng, 3 tháng và sau 6 tháng sau điều trị.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
76 Bệnh nhân viêm nha chu nhẹ và trung bình có ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế từ tháng 3/2019- tháng 4/2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đốn bệnh ĐTĐ típ 2 tối thiểu 1 năm
Cịn ít nhất 15 răng ở cả 2 hàm.
Chưa điều trị nha chu trong 6 tháng tính đến thời điểm nghiên cứu.
Không sử dụng thuốc kháng sinh trong 3 tháng tính đến thời điểm nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có túi nha chu PD ≥ 7mm, CAL ≥ 5mm (VNC nặng)
Bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch có liên quan đến tình trạng nha chu như: xơ vữa động mạch, bệnh động mạch vành, đột quỵ...
Phụ nữ mang thai.
Hút thuốc, béo phì.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp thử nghiệm lâm sàng có đối chứng [16]. 2.2.2. Xác định cỡ mẫu 2.2.2. Xác định cỡ mẫu
Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp được tính theo cơng thức sau:
( ) ( ) ( ) ( )
muốn ở nhóm chứng.
Chọn p2 = 0,75 tương ứng với 75% là tỷ lệ đạt kết quả mong muốn ở nhóm can thiệp (tăng 25%). Chọn α ở mức ý nghĩa thống kê với độ tin cậy là 95% (α=0,05) và β =0,2, vậy ( ) = 10,5. Thay vào cơng thức ta có n= 73,5 [19].
Cỡ mẫu chính thức của nghiên cứu là: n = 76 bệnh nhân.
2.2.3. Quy trình chọn mẫu
Đối tượng là bệnh nhân viêm nha chu nhẹ và trung bình có ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán của CDC và AAP (2015).
Chia nhóm can thiệp lâm sàng: chia nhóm ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm chẵn, lẽ.
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu
2.2.4.1. Phương tiện khám RHM
Phiếu nghiên cứu.
Dụng cụ khám: khay, gương, kẹp gắp, thám trâm, cây do túi nha chu Apex dental USA.
X quang kỹ thuật số.
Hình 2.1. Cây thăm dị túi nha chu Apex dental USA
(Nguồn: Bộ môn Nha chu, Khoa răng hàm mặt, Đại học Y Dược Huế)
2.2.4.2. Phương tiện xét nghiệm máu
Ống chích lấy máu, ống chứa máu.
Máy phân tích các yếu tố viêm Bio-Plex 200: xét nghiệm các cytokine viêm TNF-α, IL-1β, IL-6.
Máy xét nghiệm hóa sinh Premier Hb 9210: xét nghiệm HbA1c.
Hình 2.2. Máy phân tích các yếu tố viêm Bio-Plex 200
(Nguồn: Bộ môn Sinh lý bệnh-Miễn dịch, Đại học Y Dược Huế)
2.2.4.3. Phương tiện điều trị nha chu
Máy cạo cao siêu âm (Bobcat).
Dụng cụ cạo cao bằng tay: bộ nạo Gracey (Hu-friedy).
Máy laser Diode: Hãng sản xuất: AMD LASERS Picasso (USA).
Bước sóng: 810nm.
Cơng suất: 3W.
Đường kính sợi quang 0,4mm (400µm).
Thiết bị an tồn: kính bảo hộ cho bác sĩ, trợ thủ và bệnh nhân.
Hình 2.3. Máy laser diode AMD LASERS Picasso (USA)
(Nguồn: Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Huế)
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu và phƣơng pháp đánh giá
2.2.5.1. Đặc điểm chung
Giới tính: phân biệt 2 giới nam, nữ. Tuổi: chia làm 2 nhóm dưới 60, trên 60. Số răng cịn ở cả hai hàm
Thói quen chải răng: 1lần/ngày, 2lần/ngày, 3lần/ngày
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: phân loại thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ của bệnh vào 3 nhóm: dưới 5 năm, từ 5 đến 10 năm và trên 10 năm [9].
Bệnh kèm trên bệnh nhân VNC/ĐTĐ typ 2: tăng huyết áp, bệnh gan, bệnh thận, bệnh tim mạch...
2.2.5.2. Chỉ số lâm sàng nha chu và Chẩn đoán mức độ viêm nha chu
Chỉ số lâm sàng nha chu:
Chỉ số mảng bám răng (PlI).
Chỉ số viêm lợi (GI).
Chỉ số độ sâu túi nha chu (PD).
Chỉ số mất bám dính lâm sàng (CAL).
Tiêu chuẩn chẩn đốn VNC:
Tiêu chuẩn dựa vào chỉ số độ sâu túi nha chu (PD) và mất bám dính lâm sàng (CAL), theo trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Viện Nha chu học Hoa Kỳ (AAP) (2015) [22], [104]. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên bệnh nhân VNC nhẹ và trung bình:
VNC nhẹ: có ≥ 2 vị trí (khơng cùng 1 răng) có PD ≥ 4mm hoặc có ≥ 2
vị trí (khơng cùng 1 răng) có CAL ≥ 3mm.
VNC trung bình: có ≥ 2 vị trí (khơng cùng 1 răng) có 5mm ≤ PD <
7mm hoặc có ≥ 2 vị trí (khơng cùng 1 răng) có CAL ≥ 4mm.
Hình 2.4. Liên quan giữa độ sâu túi nha chu và mất bám dính lâm sàng [12]
a. Đường viền lợi trùng với CEJ: CAL = PD. b. Đường viền lợi nằm về phía chóp so với CEJ:
CAL = PD + khoảng cách từ CEJ đến viền nướu. c. Đường viền lợi nằm về phía thân răng so với CEJ:
CAL = PD - khoảng cách từ CEJ đến viền nướu.
2.2.5.3. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường và theo dõi tình trạng bệnh
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTD theo ADA (2015): HbA1c ≥ 6,5% (xét nghiệm được làm ở labo sử dụng phương pháp chuẩn).
Xét nghiệm đường huyết HbA1c tại thời điểm trước điều trị, 3 tháng và 6 tháng sau điều trị.
2.2.5.4. Đặc điểm miễn dịch viêm
Xét nghiệm định lượng hàm lượng CRP, TNF-α, IL-1β, IL-6 trong máu ở các thời điểm trước can thiệp điều trị, 1 tháng và 6 tháng sau điều trị.
Xét nghiệm định lượng CRP
CRP là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết hợp với polysaccharide C của phế cầu, bình thường khơng thấy protein này trong máu. Tình trạng viêm với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C (CRP). Xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế.
Xét nghiệm định lượng TNF-α, IL-1, IL-6 trong huyết thanh
Định lượng TNF-α, IL-1β, IL-6 huyết thanh bằng kỹ thuật multiplex bead , sử dụng bộ kít Magnetic Luminex Assay multiplex của hãng Bio plex (Hoa Kỳ) . Xét nghiệm tại Labo Sinh lý bệnh-Miễn dịch, Đại học Y Dược Huế.
2.2.6. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được khám và điều trị nha chu bởi nghiên cứu sinh thực hiện nghiên cứu. Trước khi nghiên cứu, nghiên cứu sinh đã được tập huấn khám nha chu ở Bộ môn Nha chu; Khoa RHM ĐH Y Dược Huế và Khoa RHM ĐH Y Dược TP.HCM, và tham gia khóa học về ứng dụng laser trong điều trị nha khoa ở BV TƯ QĐ 108. Trợ thủ chỉ hỗ trợ ghi chép, quản lý hồ sơ bệnh án.
2.2.6.1. Trước điều trị
Tất cả bệnh nhân được hỏi bệnh, khám lâm sàng, chụp X quang gốc răng (kỹ thuật số) đối với các răng có túi nha chu, lấy mẫu máu, lập hồ sơ bệnh án theo phiếu nghiên cứu.
2.2.6.2. Quy trình điều trị viêm nha chu
Bệnh nhân 2 nhóm được cạo cao-làm láng gốc răng theo một qui trình kỹ thuật như nhau.
Bước 1: Sát trùng vùng miệng.
Bước 2: Cạo cao-làm láng gốc răng bằng máy và dụng cụ cầm tay [19]. Bước 3: Điều trị hỗ trợ
Nhóm can thiệp: chiếu laser Diode 810nm cho các răng.