7. Kết cấu của luận văn
2.1. Tổng quan về Bệnh viện Tuệ Tĩnh
2.1.4. Nội dung hoạt động tài chính tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh
Cơ chế tài chính trong bệnh viện là một nội dung của chính sách kinh tế -
tài chính y tế do Bộ Y tế chủ trương, với trọng tâm là sử dụng các nguồn lực đầu
tư cho ngành y tế để cung cấp các dịch vụ y tế một cách hiệu quả và cơng bằng.
Tính hiệu quả chú trọng đến trình độ trang thiết bị kỹ thuật, phương pháp phân
phối nguồn lực, hiệu lực quản lý hành chính và chất lượng dịch vụ y tế cung cấp
cho nhân dân. Tính cơng bằng đòi hỏi cung cấp dịch vụ y tế bằng nhau cho những
người có mức độ bệnh tật như nhau, thoả mãn nhu cầu KCB của mọi người khi ốm đau theo một mặt bằng chi phí nhất định mà khơng địi hỏi khả năng chi trả của người bệnh là điều kiện tiên quyết.
Với những chính sách chung của nhà nước thì việc chuyển đổi mơ hình của các bệnh viện này sang cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm là điều cần thiết để tăng cường trách nhiệm, nâng cao sự chủ động, sáng tạo theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập. Qua khảo sát thực tế tại bệnh viện cho thấy bệnh viện đã được giao tự chủ theo hình
thức tự đảm bảo được một phần nguồn kinh phí chi thường xuyên. Từ năm 2019
bệnh viện Tuệ Tĩnh là đơn vị tự đảm bảo chi thường xuyên. Bệnh viện đã chủ động trong việc xây dựng dự toán và thực hiện dự toán phù hợp với yêu cầu thực tiễn, tự chủ trong việc trích lập các quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, quỹ phúc lợi, quỹ
khen thưởng theo quy định của cơ chế tự chủ; xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ và
các nguồn kinh phí theo các quy định tài chính hiện hành và chịu trách nhiệm trước pháp luật về các quyết định của mình trong việc thực hiện các hoạt động tài chính kế tốn của bệnh viện mình.
* Nội dung thu hoạt động tài chính
Kinh phí NSNN cấp một phần đảm bảo phần chi không thường xuyên để thực
hiện để thực hiện chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện; thực hiện các nhiệm vụ chuyển giao các kỹ thuật, khoa học và cơng nghệ; thực hiện chương trình đào tạo bồi dưỡng cán bộ, viên chức; thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia. NSNN
cấp một phần chi thường xuyên và chi hoạt động đầu tư xây dựng cơ bản và
mua sắm sửa chữa lớn trang thiết bị, nguồn NSNN cấp phụ thuộc vào khả năng tự
chủ của đơn vị. Nhưng đến năm 2019, Bệnh viện thực hiện tự chủ (Quyết định tự
chủ Phụ lục 01), do đó nguồn thu của đơn vị phụ thuộc vào nguồn thu viện phí và BHYT.
Chủ trương chuyển đổi từ cơ chế “phí” sang cơ chế “giá dịch vụ” đối với dịch vụ khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cơng lập theo lộ trình, đến năm 2020 viện phí sẽ được tính đúng, tính đủ trên cả 7 yếu tố cấu thành giá dịch vụ khám
chữa bệnh, bao gồm: (1) Chi phí thuốc, vật tư trực tiếp; (2) Chi phí điện, nước, xử lý chất thải; (3) Chi phí duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện các dịch vụ; (4) Chi phí tiền lương, phụ cấp; (5) Chi phí sửa chữa lớn, khấu hao trang thiết bị; (6) Chi phí khấu hao nhà cửa; (7) Chi phí
đào tạo, nghiên cứu khoa học. Tuy nhiên, giá dịch vụ y tế hiện nay mới chỉ tính một
phần các chi phí trực tiếp của 3/7 yếu tố, phần còn lại đang được nhà nước bao cấp cho hệ thống y tế công.
Bảng 2.1. Tỷ lệ nguồn thu hoạt động tài chính tại bệnh viện Tuệ Tĩnh
STT Năm cNSNN ấp (%) NguBHYT (%) ồn thu KCB Ngudịch vồn thu KCB ụ (%) khác (%) Nguồn
1 2017 17,2 76,6 5,4 0,8
2 2018 14,9 80,3 3,2 1,6
3 2019 0 78,5 10 11,5
Nguồn: Bệnh viện Tuệ Tĩnh
Hiện tại, nguồn kinh phí NSNN cấp cho bệnh viện được căn cứ trên hạng
cấp kinh phí cho các bệnh viện trực thuộc (Bảng 2.2). Các khoản chi do NSNN cấp
được lập chi tiết trong dự toán và phải thực hiện nhiệm vụ đúng theo từng nguồn
kinh phí. Qua khảo sát cho thấy, các bệnh viện đang từng bước thực hiện tự chủ nên nguồn kinh phí NSNN cấp ngày càng giảm dần chỉ chiếm tỷ trọng khoảng 5% đến 20% tổng nguồn
Bảng 2.2. Định mức phân bổ chi sự nghiệp y tế
STT Nội dung Đơn vị tính Định mức
1 Bệnh viện hạng 1 Đồng/giường bệnh/năm 55.000.000
2 Bệnh viện hạng 2 Đồng/giường bệnh/năm 45.000.000
3 Bệnh viện hạng 3 Đồng/giường bệnh/năm 40.000.000
(Nguồn:Quyết định số 13/2016/NQ-HĐND ngày 05 tháng 12 năm 2016 Hội đồng nhân dân thành phố Hà Nội khóa XV, kỳ họp thứ 3)
- Nguồn thu từ KCB bảo hiểm y tế (bao gồm nguồn BHYT chi trả và nguồn bệnh nhân chi trả)
Bệnh viện được ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHYT và được cấp mã
KCB theo quy định của Luật Bảo hiểm và thực hiện giá viện phí theo TT39/2018
ngày 30/11/2018, TT13/2019/TT-BYT ngày 05/07/2019 quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Nguồn thu từ hoạt động KCB BHYT bao gồm: cơ quan BHYT thanh tốn một phần
chi phí KCB theo quy định, và một phần chi phí do người bệnh chi trả trực tiếp khi
thanh toán tại bệnh viện.
Trước đây, bệnh viện được tạm ứng kinh phí BHYT vào đầu mỗi quý, nhưng
từ năm 2018, bệnh viện được giao dự toán chi KCB BHYT cho cả năm (căn cứ vào
chi phí KCB được quyết tốn năm trước để giao chi phí KCB cho năm kế tiếp). Tuy
nhiên do mức giao chưa phù hợp với nhu cầu thực tế KCB do đó bệnh viện vượt dự tốn BHYT giao. Hơn nữa, cơ quan BHYT thường quyết toán chậm so với quy định. Dẫn tới bệnh viện không đảm bảo nguồn kinh phí hoạt động gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng KCB.
Qua khảo sát, nguồn thu do cơ quan BHXH thanh toán từ quỹ bảo hiểm y tế
do các đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế tại bệnh viện chiếm tỷ trọng chủ yếu trong
tổng nguồn thu (bảng 2.1).
- Nguồn thu từ KCB dịch vụ và các nguồn thu khác (nguồn viện trợ, tài trợ, hợp đồng hợp tác kinh doanh, đào tạo, cho thuê mặt bằng trông xe, căng tin...):
Trong những năm qua, bệnh viện không ngừng mở rộng, nâng cao chất lượng các hoạt động dịch vụ khám chữa bệnh dịch vụ cho đối tượng bệnh nhân khơng có thẻ BHYT, nhằm tăng nguồn thu cho đơn vị. Trước đây bệnh viện tự xây dựng khung giá viện phí dịch vụ cho đơn vị mình trên trên ngun tắc bù đắp đủ chi phí,
có tích lũy để phát triển nhưng giá phí các dịch vụ tại bệnh viện có sự chênh lệch rất
lớn, đơi khi chưa phù hợp. Bởi vậy, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 02/2017/TT-BYT
ngày 15/03/2017, thông tư 37/2018/TT-BTC ngày 30/11/2018, thông tư 14/2019 ngày 05/07/2019 quy định mức tối đa khung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh
khơng thuộc phạm vi thanh tốn của quỹ BHYT để khống chế khung giá viện phí dịch vụ của các bệnh viện công.
Bệnh viện cũng mở rộng quan hệ hợp tác quốc tế với các nước trong và ngoài khu vực, các tổ chức quốc tế như Ngân hàng thế giới (WB), Ngân hàng phát triển Châu Á (ADB), Quỹ toàn cầu...thu hút được vốn đầu tư từ các chương trình, dự án viện trợ để phục vụ đầu tư xây dựng cơ bản, tăng cường mua sắm các trang thiết bị, máy móc hiện đại, đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ cho các cán bộ y tế. Ngoài ra, bệnh viện cũng chủ động tổ chức các hoạt động dịch vụ
khác để tăng thêm nguồn thu như: tổ chức đấu thầu bãi trông giữ xe, thu từ việc
cho thuê hội trường, điạ điểm phục vụ nhà ăn, liên kết đặt máy móc thiết bị y
tế...Các đơn vị thực hiện nghĩa vụ đóng thuế đầy đủ từ các nguồn thu này cho
Nhà nước theo đúng quy định. Tuy nhiên, nguồn thu KCB dich vụ của bệnh viện chiếm tỷ trọng thấp trong tổng nguồn thu toàn bệnh viện (bảng 2.1).
*Nội dung chi hoạt động tài chính
Nhà nước thực hiện giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho bệnh viện
kèm theo đó đã có rất nhiều văn bản được ban hành để thực hiện lộ trình này. Theo
đó, bệnh viện xây dựng phương án tự chủ của đơn vị mình, trình Bộ trưởng Bộ Y tế
phê duyệt. Bộ Y tế căn cứ vào mức độ tự đảm bảo về kinh phí hoạt động để ra quyết
thực hiện chế độ tự chủ theo hình thức tự đảm bảo chi thường xuyên. Trong phạm vi nguồn kinh phí tự chủ, bệnh viện chủ động xây dựng tiêu chuẩn định mức, chế độ quản lý, chi sự nghiệp phù hợp với đơn vị mình, được thể hiện trong Quy chế chi tiêu nội bộ của các bệnh viện.
- Chi hoạt động từ NSNN cấp:
+ Chi bằng nguồn kinh phí khơng thường xun:
Bao gồm các khoản chi bằng nguồn NSNN cấp từ nguồn chi không thường
xuyên để thực hiện việc tu duy sửa chữa cơ sở hạ tầng, mua sắm máy móc, trang
thiết bị phục vụ công tác chuyên môn…Các khoản chi từ nguồn này được thực hiệc thông qua việc đấu thầu mua sắm tại đơn vị và gửi các báo cáo cho cơ quan chủ
quản. Ngồi ra, nguồn kinh phí này cịn để thực hiện chi các đề tài, dự án đã được
xây dựng kế hoạch thực hiện và mức chi từ năm trước theo đúng các thông tư, nghị
định được hướng dẫn của Nhà nước và các cơ quan quản lý.
+ Chi bằng nguồn kinh phí thường xuyên:
Chi các khoản mua thuốc, vật tư y tế, hóa chất phục vụ cơng tác chun mơn, trang phục, chi mua sắm sửa chữa nhỏ thường xuyên, chi thanh toán cá nhân... được
quy định cụ thể trong quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện. Định mức chi căn cứ trên cơ sở các thông tư hướng dẫn của Bộ Tài chính, Bộ Y tế. Các khoản chi hoạt động khám chữa bệnh dựa trên nguyên tắc lấy thu bù chi và có tích lũy phù hợp với
tình hình thực tế của Bệnh viện.
Bảng 2.3.Quy trình quản lý tài chính tại bệnh viện
STT Các bước công việc BV ThuệTĩnh Bộ chủ quản Kho bạc
Nhà
nước
1 Lập dự toán (1)
2 Xét duyệt, giao dự toán (2)
3a Chấp hành dự toán (3a)
3b Kiểm soát hoạt động thu, chi (3b)
4 Lập báo cáo quyết toán (4)
5 Duyệt quyết toán (5)
Căn cứ vào định mức chỉ tiêu giường bệnh, định mức biên chế, các nhiệm vụ được giao, kết quả thu sự nghiệp và các hoạt động chi thường xuyên của năm trước
liền kề, bệnh viện lập dự toán thu - chi ngân sách trong năm tới và được Bộ Y tế trực tiếp điều chỉnh dự toán và phân bổ dự toán ngân sách chi cho phù hợp. Đầu
năm sau, Bộ Y tế chủ quản trực tiếp phân bổ kinh phí ngân sách cho bệnh viện này
qua phần mềm Tamin tại kho bạc, để thực hiện việc kiểm soát chi của bệnh viện qua kho bạc.
- Chi bằng nguồn thu KCB BHYT, nguồn KCB dịch vụ và các nguồn thu khác.
Theo quy định của Bộ Tài chính, nguồn thu viện phí BHYT các bệnh viện nói chung và các bệnh viện Tuệ Tĩnh nói riêng được phép giữ lại 100% số thu viện phí
để thực hiện đảm bảo KCB cho nhân dân.
Theo khảo sát, bệnh viện sử dụng các nguồn thu này để thanh tốn chi phí về thuốc, máu, dịch truyền, hóa chất...; chi trả lương, phụ cấp theo lương; chi trả phụ cấp trực, phụ cấp độc hại theo quy định; trả thu nhập tăng thêm cho cán bộ, nhân viên trong bệnh viện căn cứ vào quy chế chi tiêu nội bộ; Ngoài ra, bệnh viện dành một phần nguồn thu này để duy tu bảo dưỡng các trang thiết bị, đầu tư mua sắm thêm trang thiết bị hiện đại, các dịch vụ kỹ thuật mới để nâng cao chất lượng KCB
và điều trị cho bệnh nhân.