Các
nghiên cứu Phác đồ
Bệnh nhân
Stockholm 1 Nhóm 1: 5×5 Gy với phẫu thuật ngay 424
Nhóm 2: Phẫu thuật đơn thuần 425
Stockholm 2 Nhóm 1: 5 ×5 Gy với phẫu thuật ngay 272
Nhóm 2: Phẫu thuật đơn thuần 285
Swedish trial Nhóm 1: 5 ×5 Gy với phẫu thuật ngay 585
Nhóm 2: 50.4 Gy và 5-FU 225 mg/m2/ngày phẫu
- Các nghiên cứu cũng cho thấy xạ trị trước mổ có kết quả sống thêm, tái phát tại chỗ và độc tính muộn tương đương nhưng giảm độc tính sớm rõ rệt so với nhóm hóa xạ trước mổ [64].
- Dutch TME and TME surgery (1996) [68] so sánh xạ trị trước mổ tăng phân liều cao 25Gy ; 2,5Gy x 2 lần/ngày với phẫu thuật đơn thuần. Kết quả báo cáo tỉ lệ sống thêm 5 năm cao hơn phẫu thuật đơn thuần (48%- 64%), giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ (5,6% so với 10,9%).
- Năm 2015, Chen C và cộng sự nghiên cứu phân tích hệ thống thử nghiệm xạ trị phân liều cao (n = 2154) so sánh với phẫu thuật đơn thuần cho thấy: Sự tái phát cục bộ đã được cải thiện đáng kể ở những bệnh nhân được xạ trị ngắn hạn so với những bệnh nhân chỉ được phẫu thuật đơn thuần. Nguy cơ tái phát cục bộ giảm 52% ở những bệnh nhân được xạ trị ngắn hạn (P <0,00001) [69].
- Nghiên cứu Stockholm III: Từ 10/1998 đến 1/2013 có 840 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu; 385 bệnh nhân phân ngẫu nhiên thành 3 nhóm, trong đó 129 bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên điều trị bằng xạ trị ngắn hạn (5× 5Gy, phẫu thuật trong vịng 1 tuần), 128 bệnh nhân xạ trị ngắn hạn với trì hỗn phẫu thuật sau 4-8 tuần và 128 bệnh nhân xạ trị dài hạn với trì hỗn phẫu thuật (25× 2 Gy với phẫu thuật sau 4-8 tuần), và 455 bệnh nhân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, trong đó 228 người được chỉ định ngẫu nhiên cho xạ trị ngắn hạn và 227 cho xạ trị ngắn hạn với trì hỗn phẫu thuật.
Kết quả: Tỉ lệ tái phát tại chỗ khơng có sự khác biệt giữa các nhóm, tỉ lệ độc tính cấp thấp hơn ở nhóm xạ trị ngắn hạn sau đó phẫu thuật sớm (<1%) thấp hơn so với nhóm xạ trị ngắn hạn có trì hỗn phẫu thuật (7%) và xạ trị dài hạn (5%). Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng phẫu thuật ở nhóm xạ trị ngắn hạn phẫu thuật ngay cao hơn nhóm xạ trị ngắn hạn có trì hỗn phẫu thuật [70].
- Theo Picardi và cộng sự (2016) Nghiên cứu giai đoạn II về liệu pháp xạ trị ngắn hạn điều trị giảm nhẹ trong ung thư trực tràng ở 18 bệnh nhân cao tuổi (tuổi trung bình là 77,5). Kết quả bốn tuần sau khi điều trị, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn (hết triệu chứng hoàn toàn) đã được quan sát ở 38,9% bệnh nhân và đáp ứng một phần trong 50% trường hợp, trong khi 11,1% khơng có đáp ứng. Tỉ lệ giảm hoặc giải quyết đau và chảy máu lần lượt là 87,5% và 100% [71].
Tại Việt Nam:
Võ Văn Xuân và cộng sự (2012), Tác giả nghiên cứu 56 bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn xâm lấn không mổ được bằng phương pháp xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ kết hợp phẫu thuật. Tổng liều 45Gy, phân liều 1,5Gy x 2 lần/ngày cách nhau 6 – 8 giờ. Kết quả: Sống thêm tồn bộ 3 năm 81,5% và khơng bệnh 64,2%; tỉ lệ hạ thấp giai đoạn 85,7%; đáp ứng trên mô bệnh học 82,1%; chỉ định phương pháp phẫu thuật triệt căn 82,1%.
Phạm Cẩm Phương và cộng sự (2013) Tác giả nghiên cứu 87 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ được điều trị xạ trị trải liều thường quy kết hợp Capecitabine trước mổ. Kết quả: 46% hạ thấp giai đoạn bệnh; 90,8 % đáp ứng sau điều trị; 62,1% đáp ứng trên mô bệnh học; 67,8% được phẫu thuật triệt căn.
Phạm Nguyên Tưởng và cộng sự (2019) [72]: Tác giả nghiên cứu 30 bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn T3-4M0 được điều trị tia xạ trước mổ phân liều 25Gy/ 5 phân liều. Kết quả tỉ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh theo giai đoạn III, T4 và T3 lần lượt là 65,4%, 66,7% và 4,8%, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt là 86,7%, số bệnh nhân giảm triệu chứng cơ năng trên 50% chiếm 53,3% và khơng ghi nhận độc tính cấp trên bất kỳ bệnh nhân nào.
1.5.3. Hóa trị
1.5.3.1. Hóa chất kết hợp xạ trị
Phác đồ kết hợp đồng thời hay dùng:
Capecitabine 825mg/m2 da hàng ngày x 5 ngày/tuần x 5 tuần trong quá trình xạ trị [3], [23].
1.5.3.2. Hóa chất điều trị bổ trợ
Hố chất bổ trợ được chỉ định cho UTTT giai đoạn II có yếu tố nguy cơ cao, giai đoạn III nhằm làm tăng thêm tỷ lệ sống trên 5 năm. Trong thập niên gần đây với sự tìm ra một số thuốc mới để điều trị bổ trợ UTTT như Irinotecan (ức chế D/VA Topoisomerase) với các phác đồ FOLFOX4, FOLFOX6, FOLFIRI, CapeOX... đã đem lại kết quả điều trị bổ trợ cao hơn hẳn so với các phác đồ cũ (FUFA, FuFol) [3], [23].
Phác đồ hóa chất điều trị hay được sử dụng hiện nay gồm:
- Phác đồ FOLFOX4
Oxaliplatin 85mg/m2 TM ngày 1, Leucovorin 200mg/m2 TM trong 2 giờ,
5-FU 400mg/m2 truyền bolus, sau đó 5-FU 600mg/m2 truyền liên tục trong 22 giờ ngày 1 và 2.
Chu kỳ 14 ngày x 12 chu kỳ.
- Phác đồ FOLFIRI
Irrinotecan 180mg/m2 truyền TM 2h ngày 1
Leucovorin 200mg/m2 truyên TM trong 2h, tiếp theo
5-FU 400mg/m2 truyền bolus,sau đó 5-FU 600mg/m2 truyền liên tục trong 22 giờ ngày 1 và 2.
1.5.3.3. Hóa chất điều trị triệu chứng
Điều trị hóa chất giai đoạn muộn ung thư trực tràng mục đích chính là giảm đau, giảm chèn ép nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Hóa chất điều trị có thể dùng đơn chất 5-FU hoặc phối hợp đa hóa chất.
Hóa chất phối hợp với kháng thể đơn dòng: Kháng thể đơn dịng phối hợp hóa trị được chỉ định cho các bệnh nhân UTĐTT giai đoạn di căn. Các kháng thể đơn dòng trong điều trị UTTT bao gồm: Bevacizumab (Avastin), Cetuximab (Erbitux), Panitumumab (Vectibix) [23].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đốn ung thư trực tràng trung bình, thấp giai đoạn cT3-4N0-2M0-1 theo phân loại AJCC8 (2018) tại Bệnh Viện K từ 6/2018- 6/2019, kèm theo các tiêu chuẩn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân ung thư trực tràng trung bình, thấp có đủ tiêu chuẩn phẫu thuật.
- Chẩn đốn xác định mơ bệnh học là ung thư biểu mô tuyến trực tràng. - Bệnh nhân cao tuổi hoặc khơng có điều kiện nằm viện lâu dài, hoặc có bệnh lý kết hợp, hoặc điều kiện khơng thể điều trị một liệu trình hố chất bổ trợ.
- Bệnh nhân có di căn xa có thể phẫu thuật triệt căn.
- Được chỉ định xạ trị gia tốc phân liều cao ngắn ngày trước mổ. - Bệnh nhân được xạ trị lần đầu.
- Có sự đồng thuận của người bệnh trong nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- U cố định.
- Bệnh nhân mắc các ung thư khác kèm theo.
- Ung thư ống hậu môn: ung thư biểu mô vẩy xuất phát từ da và niêm mạc ống hậu môn phát triển lên trực tràng, di căn hạch bẹn.
- Mắc các bệnh nội khoa trầm trọng nguy cơ tử vong gần: Nhồi máu cơ tim, suy gan, suy thận nặng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt bệnh, nghiên cứu tiến cứu
2.2.2. Thời gian và địa điểm
Thời gian: Từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019 Địa điểm: Tại Bệnh viện K.
2.2.3. Cỡ mẫu
Lấy mẫu thuận tiện các bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện K từ tháng 6/2018- 6/2019 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn.
Trong nghiên cứu của chúng tơi có 22 bệnh nhân. 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.
Những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu. Bệnh nhân được làm bệnh án theo mẫu thống nhất. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn.
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Tuổi, giới
- Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
- Triệu chứng cơ năng, tồn thân: đại tiện phân có nhầy máu, đại tiện nhiều lần trong ngày, đại tiện khó, đau bụng vùng hạ vị, đau tức hậu mơn, mót rặn, gầy sút, thiếu máu...
- Thăm khám U:
Hình thái u: Thể sùi, loét, thâm nhiễm hoặc thể phối hợp. Vị trí u cách rìa hậu mơn (cm)
Mức độ di động u
Xác định kích thước u theo chu vi trực tràng: Chiếm 1/4; 1/3 ; 1/2 ;
- Nội soi trực tràng, siêu âm nội soi.
Xác định hình dạng của u: Sùi, loét, thâm nhiễm. Xác định kích thước của u theo chu vi
Giai đoan theo Y.Mason
Xác định vị trí u: Ung thư trực tràng thấp khoảng cách u đến rìa
hậu mơn ≤ 6 cm; trung bình khoảng cách u đến rìa hậu mơn từ 6 - 10 cm; cao khoảng cách u đến rìa hậu mơn > 10 cm.
- Chụp Xquang thường quy, siêu âm ổ bụng xác định di căn xa
- Chụp cắt lớp vi tính/ cộng hưởng từ: Đánh giá mức độ xâm lấn trực tràng, di căn hạch, đánh giá giai đoạn TNM, tình trạng hạch, giai đoạn Dukes.
- Chụp PET-CT đánh giá giai đoạn.
- Chụp SPECT xác định tình trạng di căn xương.
- Xét nghiệm công thức máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,... - Xét nghiệm sinh hoá máu: Chức năng gan, thận, chất chỉ điểm khối u trong máu (CEA)...
- Xét nghiệm mô bệnh học trước điều trị
Bệnh nhân được đánh giá lại về lâm sàng, cận lâm sàng sau khi hồn thành đầy đủ liệu trình xạ trị. Ghi nhận sự thay đổi về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng so với thời điểm trước khi điều trị xạ trị.
2.3.2. Quy trình xạ trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
- Bệnh nhân được điều trị theo liệu trình xạ trị phân liều cao ngắn ngày dùng máy Gia tốc tuyến tính với chùm tia photon ngồi, kĩ thuật xạ trị theo không gian 3 chiều. Mức năng lượng 6MeV và 15 MeV
- Lập kế hoạch xạ trị
+ Chụp CLVT- Mơ phỏng: Các hình ảnh khối u được hệ thống phần mềm PTS(Treatment Planning System) tái hiện lại theo không gian 3 chiều
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm sấp, hai tay giơ lên trên, hai chân duỗi thẳng, bệnh nhân nhịn tiểu trước xạ trị.
+ Xác định các vùng thể tích chiếu xạ theo ICRU + Truyền dữ liệu lên hệ thống lập kế hoạch điều trị.
+ Lập kế hoạch xạ trị trên hệ thống Eclip 8.5 hoặc Monaco theo các thể tích xạ trị: GTV, CTV, PTV
+ Sử dụng bốn trường chiếu + Mô phỏng chuẩn tâm chiếu xạ
Máy gia tốc Accelerator Máy mô phỏng Simulator Hệ thống phần mềm lập kế hoạch điều trị TPS CT - Scanner Máy gia tốc Accelerator Máy mô phỏng Simulator Hệ thống phần mềm lập kế hoạch điều trị TPS CT - Scanner
Khuôn chắn tia nhiều lá Giá định vị bệnh
nhân
Hình 2.2. Máy xạ trị gia tốc
- Thực hiện xạ trị theo kế hoạch: + Thể tích xạ trị: