Tác dụng phụ Độ 1 Độ 2 Độ 3, 4, 5
n % n %
Viêm bàng quang 1 4,5 0 0 0
Viêm âm đạo 0/8 nữ 0 0 0 0
Tổng 22 bệnh nhân
Nhận xét: Theo dõi trong quá trình điều trị chúng tôi ghi nhận 1 bệnh
Bảng 3.23. Tác dụng phụ của xạ trị trên daTác dụng phụ Độ 1 Độ 2 Độ 3, 4,5 Tác dụng phụ Độ 1 Độ 2 Độ 3, 4,5 n % n % Đau vùng tia xạ 1 4,5 0 0 0 Đỏ da vùng tia xạ 0 0 0 0 0 Loét da 0 0 0 0 0 Tổng 22 bệnh nhân
Nhận xét: Phác đồ xạ trị liều cao ngắn hạn chỉ có 1 bệnh nhân (4,5%) có
đau rát nhẹ trên da vùng tia xạ khơng cần can thiệp.
Ngồi ra, trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có độc tính cấp trên đường tiêu hóa và các cơ quan khác liên quan đến xạ trị.
3.4. Thời gian xạ trị và chờ phẫu thuật so với các kĩ thuật khácBảng 3.24. Thời gian xạ trị Bảng 3.24. Thời gian xạ trị
Kĩ thuật xạ trị Liều xạ/ ngày Thời gian xạ trị
Xạ trị liều cao ngắn hạn 5Gy x 1 lần/ ngày 5 ngày
Xạ trị tăng phân liều 1,5Gy x 2 lần/ ngày 15 ngày (3 tuần) Xạ trị thường quy 2Gy x 1 lần/ ngày 25 ngày (5 tuần)
Nhận xét: Xạ trị liều cao ngắn hạn trước mổ đã rút ngắn thời gian xạ trị
và nằm viện xuống 10 ngày so với xạ trị tăng phân liều và rút ngắn 20 ngày so với xạ trị thường qui.
Thời gian chờ phẫu thuật: Trung bình là 6 ngày từ khi kết thúc điều trị tia xạ, bệnh nhân phẫu thuật sớm nhất là 3 ngày và muộn nhất là 12 ngày. Xạ trị liều cao ngắn hạn đã rút ngắn 3-5 tuần chờ phẫu thuật so với các phương
Chương 4BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tơi 100% bệnh nhân trên 40, bệnh nhân ít tuổi nhất là 42, lớn tuổi nhất là 89, tuổi trung bình 62,4 ± 10,9. Đa số các bệnh nhân trên 50 tuổi (90,9%) trong đó nhóm tuổi hay gặp nhất là 50-59 tuổi (40,9%). Tỉ lệ nam/ nữ là 1,75. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, bệnh chủ yếu gặp ở người trên 40 tuổi và nam có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nữ.
Tác giả Võ Văn Xuân (2012) khi nghiên cứu trên 56 bệnh nhân UTTT được xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ cho thấy tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh có tuổi trên 40 tuổi là 94,6%, tuổi trung bình 60,7; tỉ lệ nam/nữ: 1,35 [79]; Phạm Cẩm Phương (2013) tác giả nghiên cứu trên 87 bệnh nhân UTTT thấp giai đoạn xâm lấn được điều trị hóa xạ trị trước mổ cho thấy tuổi trung bình 58,9± 12,4 thấp nhất là 25 tuổi và cao nhất là 85 tuổi. Đa số các bệnh nhân trên 40 tuổi (92,0%). Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ; tỉ lệ nam/nữ: 1,3 [80]; Tác giả Võ Quốc Hưng (2004) khi nghiên cứu trên 112 bệnh nhân được điều trị tia xạ trước mổ tại Bệnh viện K cho thấy tuổi trung bình là 59, khoảng tuổi hay gặp nhất từ 40-70 tuổi (67,8%), tỉ lệ nam/nữ là 1,5 [81].
Một số nghiên cứu trên thế giới: Tác giả Widder J (2005) tuổi trung bình là 65, tỉ lệ nam/ nữ: 2/1 [82]. Tác giả Fazeli M.S (2015) tuổi hay gặp là trên 50, tuổi trung bình là 63 và tỉ lệ nam/ nữ là 1,27 [83]. Tác giả Rim S.H (2009) nghiên cứu về tỉ lệ mắc ung thư trực tràng ở Hoa Kỳ cho thấy
chủ yếu gặp ở lứa tuổi từ 50 trở lên (92%), nam có tỉ lệ mắc cao hơn nữ [84]. Tác giả Valentini V(2006) tuổi trung bình 62 tuổi, tuổi nhỏ nhất 43
và cao nhất 77 tuổi [85]. Tomasz Skóra (2018) tuổi trung bình là 64, nhỏ
nhất 30 tuổi và cao nhất 85 tuổi [86]
4.1.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
95,5 % bệnh nhân đến khám bệnh sau khi có triệu chứng đầu tiên ≤ 6 tháng, nhóm bệnh nhân vào viện ≤ 3 tháng từ khi có triệu chứng của bệnh chiếm 59,1%; Có 1 trường hợp (4,5%) vào viện sau 8 tháng, khơng có trường hợp nào sau 9 tháng.
Trong nghiên cứu của chúng tơi thấy 95,5% bệnh nhân vào viện trong vịng 6 tháng kể từ khi có triệu chứng đầu tiên của bệnh và khơng có bệnh nhân nào vào viện sau 9 tháng, chứng tỏ rằng bệnh nhân có trình độ dân trí ngày càng tiến bộ, bệnh nhân đến khám bệnh tại các cơ sở y tế sớm, người dân quan tâm đến sức khỏe của bản thân hơn và được tiếp xúc với các phương tiện thông tin đại chúng, các kênh truyền thông sức khỏe. Cơng việc sàng lọc, chẩn đốn sớm ung thư cũng được quan tâm và trình độ chun mơn của bác sĩ nói chung, bác sĩ chuyên ngành ung thư nói riêng ngày càng được nâng cao.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân được phát hiện bệnh sớm cao hơn tác giả Võ Văn Xuân (2012) Thời gian phát hiện bệnh ≤ 3 tháng chiếm 46,3% và ≤ 6 tháng là 85,2% [79]. Tác giả Phạm Cẩm phương (2013) 78,1% BN đến khám bệnh sau khi có triệu chứng đầu tiên ≤ 6 tháng trong đó 49,4% số BN đến khám bệnh trong 3 tháng đầu tiên khi có các triệu chứng bất thường [80].
4.1.3. Lý do vào viện
hoạt, trong nghiên cứu của chúng tôi 86,5% bệnh nhân vào viện vì đại tiện phân lẫn máu, một số bệnh nhân vào viện vì lí do khác: Đau, đại tiện nhiều lần.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả: Phạm Cẩm Phương (2013) lý do vào viện vì đại tiện nhầy máu là 90,9% [80]. Hoàng Mạnh Thắng(2009) ghi nhận lý do vào viện chủ yếu là đại tiện phân nhầy máu chiếm 83% [87].
4.1.4. Đặc điểm mô bệnh học
Mô bệnh học khối u trước điều trị phù hợp với kết quả mô bệnh học khối u sau mổ, chủ yếu là UTBM tuyến (95,5%) trong đó UTBM tuyến biệt hóa vừa chiếm tỉ lệ 90,9%, UTBM tuyến kém biệt hóa có tỉ lệ 4,55% và 01 bệnh nhân tương đương 4,55% là ung thư biểu mô chế nhầy. Về xếp loại mô bệnh học khối u nếu trong khối u có trên 50% tế bào chế nhầy thì được xếp loại là ung thư biểu mô chế nhầy, nếu trên 50% tế bào nhẫn được xếp loại là ung thư biểu mổ tế bào nhẫn; hai loại này thường có tính chất ác tính cao, di căn sớm, đáp ứng với điều trị kém, tiên lượng xấu. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó của các tác giả: Tác giả Nguyễn Văn Hiếu(2002) nghiên cứu trên 205 bệnh nhân ung thư trực tràng có 89,8% bệnh nhân là UTBM tuyến [28]. Tác giả Phạm Cẩm Phương(2013) kết quả 89,6% bệnh nhân có mơ bệnh học là UTBM tuyến trong đó chủ yếu là UTBM tuyến biệt hóa vừa (73,6%) [80]. Tác giả Võ Văn Xuân (2012) tỉ lệ bệnh nhân UTBM tuyến là 85,2%; UTBM chế nhầy có tỉ lệ 11,1% và các thể mơ bệnh học khác là 3,7% [79]. Tác giả Võ Quốc Hưng (2004) ghi nhận thể mô bệnh học hay gặp là ung thư biểu mô tuyến (87,4%) các thể mô bệnh học khác ít gặp hơn: ung thư biểu mơ chế nhầy (6,3%); ung thư biểu mô vảy (5,4%); ung thư biểu mô tế bào nhẫn (0,9%) [81]. Tác giả Hoàng Mạnh
Thắng (2009) UTBM tuyến chiếm tỉ lệ 93,6%; UTBM nhầy và ung thư tế bào nhẫn đều chiếm 3,2% [87].
Một số nghiên cứu trên thế giới: Tác giả Kaytan- Saglam(2017) nghiên cứu trên 136 bệnh nhân T3N0/N+ điều trị xạ trị phân liều cao trước mổ 25Gy, tỉ lệ bệnh nhân UTBM tuyến là 88,2%; ung thư biểu mô chế nhầy là 11,8% [88].
4.1.5. Đặc điểm triệu chứng cơ năng và tồn thân.
Nghiên cứu chúng thơi nhận thấy tất cả các bệnh nhân đều có thay đổi thối quen đại tiện: Thay đổi số lần đại tiện/ ngày, giờ và tính chất phân, 95,5% bệnh nhân đi ngoài ≥ 3 lần/ ngày. Đa số bệnh nhân có đi ngồi phân lẫn máu (90,9%) và cảm giác mót rặn đi ngồi khơng hết phân (63,6%). Một số bệnh nhân có triệu chứng đau tức hậu mơn khi đi ngồi. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của nhiều tác giả khác: Tác giả Võ Văn Xuân (2012) tỉ lệ bệnh nhân đại tiện phân lẫn máu là 92,6%, đi ngồi phân nhầy mũi là 59,1%; mót rặn 68,5%; đau bụng dưới rốn 37% [79]. Tác giả Phạm Cẩm Phương (2013) tỉ lệ bệnh nhân đại tiện phân có nhày máu (94,3%), cảm giác mót rặn (70,1%), khn phân nhỏ dẹt (66,7%), thay đổi thói quen đại tiện (72,4%) [80]. Võ Quốc Hưng(2004) cho thấy đa số các bệnh nhân có triệu chứng đi ngồi ra nhầy máu (90,0%), thay đổi khn phân 86,6%, đại tiện khó 91,1% [81].
Triệu chứng tồn thân: Sút cân có 19 bệnh nhân (86,4%) tỉ lệ bệnh nhân có sút cân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số nghiên cứu của các tác giả khác: Phạm Cẩm Phương (2013) có 41,4% bệnh nhân sút cân [80]; Phạm Khánh Toàn(2013) tỉ lệ bệnh nhân sút cân là 46,3% [65]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tơi đa số bệnh nhân sút cân ít từ 1-2kg do bệnh
chứng thiếu có 18,2% bệnh nhân có thiếu máu mức độ nhẹ, tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác do phần lớn bệnh nhân đến sớm trong vòng 6 tháng (95,5%). Theo tác giả Phạm Khánh Tồn (2013) có 33,3% bệnh nhân thiếu máu [65]; Hoàng Mạnh Thắng (2009) tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu là 41,5% [87].
4.1.6. Đặc điểm triệu chứng thực thể
Thăm trực tràng bằng ngón tay là một phương pháp kinh điển, không những cho phép phát hiện được khối u ở trực tràng mà qua thăm trực tràng có thể thăm khám được một số cơ quan cạnh trực tràng như tuyến tiền liệt, tử cung, túi cùng Douglas. Đây là phương pháp quan trọng giúp đánh giá được mức độ xâm lấn của khối u trực tràng trước điều trị. Ngồi ra thăm trực tràng cịn có thể xác định được kích thước u và vị trí u so với rìa hậu mơn. Phương pháp đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng dựa trên xác định tính chất di động của khối u.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ung thư trực tràng thấp chiếm tỉ lệ 81,8%; trực tràng trung bình là 18,2%. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của các tác giả: Phạm Khánh Toàn (2012) tỉ lệ lần lượt là 70,4% và 29,6% [65]; Nguyễn Bá Trung (2006) là 77,6% và 12,1% [89].
Kích thước u so với chu vi > 1/2 chu vi có tỉ lệ 59,1%; kích thước u ≤ 1/2 chu vi là 40,9% kích thước u bằng 1/4 so với chu vi có tỉ lệ 4,5%. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ với nghiên cứu của các tác giả: Nguyễn Văn Hiếu (2002) u > 1/2 chu vi chiếm 91,2% [28]. Hoàng Mạnh Thắng (2009) là 87,8% [87] và Phạm Khánh Toàn (2013) là 83,3% [65]. Sự khác biệt này là do trong nghiên cứu chúng tơi ưu tiên bệnh nhân có khối u ở giai đoạn T3 (90,9%).
Mức độ di động của u qua thăm khám trực tràng có 72,7% bệnh nhân ở giai đoạn 3 (U di động hạn chế) và 27,3% bệnh nhân có u di động hồn toàn. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi tương đương với Hồng Mạnh Thắng (2009) khối u giai đoạn T3 di động hoàn toàn, di động hạn chế và u cố định có tỉ lệ lần lượt là: 67,8%; 17,9% và 14,3% [87].
4.1.7. Đặc điểm hình thái u trên hình ảnh nội soi trực tràng
Hình thái tổn thương u sùi chiếm đa số (86,4%), trong đó u sùi loét chiếm tỉ lệ 45,5%, thể loét chiếm 13,6%. Tỉ lệ này phù hợp với các nghiên cứu khác: Võ Văn Xuân(2012) tỉ lệ u sùi chiếm 88,2% và thể loét là 5,4% [79]. Võ Quốc Hưng (2004) mô tả triệu chứng thực thể qua thăm khám và nội soi trực tràng cho thấy u sùi: 54,5%; sùi loét: 40,1%; loét: 5,4% [81]. Phạm Khánh Toàn(2013) thể u sùi là 85,2%; thể loét là 9,3% và thể thâm nhiễm tỉ lệ 5,4% [65].
4.1.8. Đặc điểm nồng độ CEA
Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcino-Embryonic Antigen) là một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT. Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy: 5ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường. Cho đến nay chất chỉ điểm khối u CEA vẫn có giá trị định hướng trong chẩn đốn và đặc biệt có vai trị quan trọng trong theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị ung thư đại trực tràng. Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị CEA sẽ giảm và trở về giá trị bình thường sau khoảng 6 tuần; Nếu trong quá trình theo dõi CEA tăng lên cao thể hiện bệnh tiến triển, tái phát hoặc di căn [90], [91].
Giá trị trung vị của nồng độ CEA là: 5,34; giá trị nhỏ nhất: 1,10; giá trị lớn nhất: 161,70. Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ CEA ≤ 5ng/ml là 50%; Có 8 bệnh nhân xét nghiệm nồng độ CEA > 20ng/ml (36,4%). Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi tương đương với tác giả Võ Quốc Hưng (2004) Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ CEA ≤ 5ng/ml là 53,8% [81] và Phạm Cẩm Phương (2013) Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ CEA ≤ 5ng/ml là 59,7% [80].
Có mối liên quan giữa nồng độ CEA và di căn hạch trên mô bệnh học sau mổ, trong nghiên cứu của chúng tơi 7 bệnh nhân có di căn hạch trên mơ bệnh học sau mổ đều có CEA > 5ng/ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P = 0,003. Như vậy, CEA trong máu tăng cao tuy khơng có vai trị quyết định trong chẩn đốn nhưng có vai trị trong tiên lượng giai đoạn bệnh.
4.1.9. Giai đoạn theo TNM và Dukes
Trong nghiên cứu chúng tôi khối u ở giai đoạn T3 (90,9%) và T4 (9,1%), có 1 bệnh nhân di căn xa (gan) chiếm 4,5%. Tỉ lệ khối u xếp loại giai đoạn T3 cao hơn các nghiên cứu khác do phác đồ điều trị trong nghiên cứu này ưu tiên cho các bệnh nhân giai đoạn T3. Theo Võ Văn Xuân (2012) T3 chiếm tỉ lệ 64,8% và T4 chiếm tỉ lệ 35,2% [79]. Phạm Cẩm Phương (2012) khối u T3 có tỉ lệ là 55,6% [80].
Tỉ lệ di căn hạch vùng của chúng tôi là 40,9%; khơng có di căn hạch là 59,1%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Phạm Khánh Toàn (2013) tỉ lệ hạch dương tính là 40,7% và âm tính là 59,3% [65]. Hoàng Mạnh Thắng (2009) tỉ lệ hạch dương tính là 56,4% và hạch âm tính là 43,6% [87]. Nguyễn Cơng Hồng (2008) nghiên cứu trên 90 bệnh nhân ung thư trực tràng kết quả có 42,2% bệnh nhân có di căn hạch trên mơ bệnh học sau mổ [90]. Tỉ lệ hạch dương tính của chúng tơi cao hơn tác giả Phạm Cẩm Phương (2013) tỉ lệ hạch dương tính là 29,6% [80].
Phân loại Dukes: Sau khi có đánh giá đầy đủ về mức độ xâm lấn, di căn hạch, di căn xa. Bệnh nhân được đánh giá theo giai đoạn Dukes A, Dukes B và Dukes C, trong đó giai đoạn Dukes B có tỉ lệ cao nhất chiếm 54,5%;
Dukes C chiếm 40,9%. Ưu điểm của phân chia giai đoạn theo Dukes là thấy được vai trò của di căn hạch trong tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, phân loại Dukes không cho thấy ảnh hưởng mức độ xâm lấn đến tiên lượng bệnh.
4.1.10. Xét nghiệm huyết học
Tỉ lệ huyết sắc tố: Trong nghiên cứu của chúng tơi có 18,2% thiếu máu mức độ nhẹ (10-12 g/L), 81,8% bệnh nhân khơng thiếu máu và khơng có bệnh nhân nào thiếu máu từ mức độ vừa đến nặng; thiếu máu có tính chất mạn tính do bệnh nhân đi ngồi phân lẫn máu kéo dài. Tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn một số nghiên cứu. Tác giả Phạm Khánh Toàn (2013) tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu là 33,3% trong đó có 3,7% bệnh nhân thiếu máu mức độ vừa [65].
Số lượng bạch cầu: Hằng số sinh học của người Việt Nam số lượng bạch cầu 4-10 G/L là bình thường, số lượng bạch cầu > 10 G/L là tăng và thường có liên quan đến viêm nhiễm. Trong nghiên cứu này tỉ lệ bệnh nhân tăng số lượng bạch cầu là 4,55%.
4.1.11. Xét nghiệm sinh hóa
Trong nghiên cứu của chúng tơi 100% bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm về chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường.
Có 9,1% bệnh nhân có xét nghiệm đường máu > 6,4 mmol/l. Đây là các trường hợp bệnh nhân có bệnh phối hợp là đái tháo đường và đang duy trì thuốc.
4.2. Kết quả xạ trị
Trong điều trị ung thư trực tràng phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính. Mặc dù vậy, khi bệnh ở giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc di căn thì điều trị đa mơ thức là quan trọng giúp giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và giảm tỉ lệ di căn. Trong đó xạ trị trước mổ nói chung và xạ trị liều cao ngắn hạn nói
bảo tồn cơ thắt. Tác giả Kapiteijn (2009) nghiên cứu trên 1861 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm phẫn thuật một mình và xạ trị trước mổ 5Gyx 5 ngày sau đó là phẫu thuật, kết quả cho thấy tỉ lệ tái phát là 2,4% ở nhóm phẫu thuật cộng với xạ trị và 8,2% ở nhóm chỉ phẫu thuật (P <0,001) [92].