Giấy đồng ý giới thiệu cai nghiện thuốc lá cá nhân của “Trung Tâm Chuyên Phục Vụ Cai Nghiện Thuốc Lá”

Một phần của tài liệu Sổ tay cho phụ nữ mang thai (Trang 91)

“Trung Tâm Chuyên Phục Vụ Cai Nghiện Thuốc Lá”

“Trung Tâm Chuyên Phục Vụ Cai Nghiện Thuốc Lá” Chánh, (dưới đây gọi tắt là Trung Tâm Chúng Tôi)

Đường Dây Nóng Cai Nghiện Thuốc Lá Miễn Phí 0800-63-63-63, giúp bạn cai nghiện thuốc lá, sẽ căn cứ vào nhu cầu của các bạn, mà cung cấp tư vấn qua điện thoại riêng biệt miễn phí hoặc các dịch vụ miễn phí khác

Nếu bạn đồng ý chấp nhận dịch vụ này, Trung tâm chúng tôi sẽ xử lý tốt đẹp và giữ bí mật những thông tin cá nhân của bạn. Dịch vụ này do Cục Bảo Vệ Sức Khoẻ Bộ Y Tế trả lệ phí 100 đài tệ cho các bệnh viện được giới thiệu. Mỗi lần mang thai chỉ được trả một lần, nếu bị điều tra phát hiện được giới thiệu nhiều lần, thì phải trả lại khoản lệ phí này.

Rất cảm ơn sự ủng hộ của bạn, kính chúc bạn sức khoẻ dồi dào! “Trung Tâm Chuyên Phục Vụ Cai Nghiện Thuốc Lá” Cục Bảo Vệ Sức Khoẻ Bộ Y Tế Viện Hành Chánh. Giấy đồng ý này tôi đã xem kỹ càng, tôi đồng ý chấp nhận những dịch vụ tư vấn của Trung Tâm Chuyên Phục Vụ Cai Nghiện Thuốc Lá. Nếu tôi muốn chấm dứt các dịch vụ này, thì có thể chấm dứt bất cứ lúc nào. Lần mang thai này nếu có xin giới thiệu nhiều lần thì tôi đồng ý trả lại số tiền 100 đài tệ do Cục Bảo Vệ Sức Khoẻ đã hổ trợ.

— Xin các bệnh viện hãy đem hồ sơ gởi qua bưu điện hoặc fax đến: “Trung Tâm Chuyên Phục Vụ Cai Nghiện Thuốc Lá”:

Địa chỉ: số 16 đoạn 4 đường Trung Sơn Bắc Quận Sĩ Lâm TP Đài Bắc

Họ tên:

ngày tháng năm

Trung Hoa Dân Quốc

Một phần của tài liệu Sổ tay cho phụ nữ mang thai (Trang 91)