6.4. Điều trị suy tuần hoàn
6.4.1. Các nguyên nhân suy tuần hoàn ởngười bệnh COVID-19
- Tổn thương cơ tim do các cytokin gây viêm, do vi rút.
- Tình trạng thiếu oxy, tụt HA kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim.
- Tắc động mạch phổi lớn.
- Rối loạn nhịp tim do rối loạn điện giải như K+, Mg2+ mà không được theo dõi và xử trí kịp thời.
- Sốc nhiễm khuẩn.
6.4.2. Bồi phụ thể tích dịch
- Mục tiêu: duy trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg, nước tiểu > 1ml/kg/giờ.
- Lựa chọn dịch: ưu tiên dung dịch tinh thể NaCl 0,9% hoặc ringer lactat, 30ml/kg truyền nhanh. Nếu đã truyền nhiều dung dịch tinh thể nên truyền thêm dung dịch keo gelatin. Duy trì albumin máu > 30 g/l.
- Sử dụng các biện pháp thăm dị huyết động sẵn có: + Nhịp tim, HA (tốt nhất là HA động mạch xâm lấn).
+ Sự biến thiên của thể tích nhát bóp (SVV), áp lực sóng mạch (PPV) hoặc thể tích nhát bóp (SV) sau mỗi lần truyền dịch hoặc nâng chân thụ động…
+ Theo dõi lactat máu 2 giờ/lần, hoặc nghiệm pháp làm đầy mao mạch (capillary refill testing CRT) sau mỗi 30 phút (bình thường < 2 giây).
+ Theo dõi CVP: duy trì ở người bệnh tự thở (8 - 12 cmH2O), người bệnh đang thở máy (CVP 12 - 15 cmH2O).
- Siêu âm đánh giá chức năng tim, đường kính tĩnh mạch chủ dưới.
6.4.3. Thuốc vận mạch
- Noradrenalin: liều khởi đầu 0,1 μg/kg/phút, tăng dần liều 0,1 μg/kg/phút mỗi
5 - 10 phút đến khi đạt được huyết áp mục tiêu.
- Nếu khơng có noradrenalin, có thể thay thế bằng vasopressin (chú ý nguy cơ hoại tử ngọn chi)hoặc adrenalin (chú ý nguy cơ mạch nhanh).
- Không sử dụng dopamin do tăng nguy cơ rối loạn nhịp.
- Nếu dùng noradrenalin liều cao mà huyết áp không đạt mục tiêu, dùng thêm vasopressin hoặc adrenalin.
- Dobutamin: khi đã bù đủ dịch với noradrenalin liều cao nhưng vẫn tụt huyết
áp. Và có bằng chứng suy giảm chức năng co bóp cơ tim. Liều khởi đầu 5 μg/kg/phút, tăng dần 5 μg/kg/phút/lần, sau mỗi 5-10 phút, liều tối đa 20 μg/kg/phút.
- Trong trường hợp sốc trơ: dùng thêm liệu pháp corticoid với liều thấp
(hydrocortison 200- 300 mg/ngày).
6.4.4. Điều trị loạn nhịp
- Điều chỉnh rối loạn điện giải K+ , Mg2+. - Sử dụng thuốc điều trị rối loạn nhịp.
- Sốc điện khi cơn nhịp nhanh gây nên tụt huyết áp.
- Nhịp chậm kéo dài, không đáp ứng với thuốc: đặt máy tạo nhịp.
6.4.5. Tim phổi nhân tạo (ECMO)
VA-ECMO khi có rối loạn nhịp nguy hiểm, sốc tim nặng khơng đáp ứng với
các biệnpháp điều trị trên (xem Phụ lục 4).
6.5. ECMO 6.5.1. Chỉđịnh 6.5.1. Chỉđịnh
a) Người bệnh có chỉ định VV ECMO khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- P/F < 50 mmHg trong > 3 giờ.
- P/F < 80 mmHg trong > 6 giờ.
máy thở để giữ Pplat ≤ 32 cmH2O, mặc dù đã tăng tần số thở đến 35 lần/phút.
b) Người bệnh có chỉ định VA-ECMO
Khi có tình trạng sốc tim kháng trị (giảm tưới máu mô dai dẳng, HATT < 90 mmHg, CI < 2,2 L/phút/m2 với noradrenalin > 0,2 mcg/kg/phút, dobutamin > 10
mcg/kg/phút hoặc liều vận mạch tương đương).
6.5.2. Chống chỉđịnh
a) Chống chỉđịnh tuyệt đối
- Thời gian thở máy ≥ 11 ngày; - Tuổi ≥ 71 tuổi;
- Có bệnh đồng mắc nặng: bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 3, xơ gan, sa sút trí tuệ, bệnh lý thần kinh trước đó khơng thể hồi phục chức năng, ung thư tiến triển, bệnh phổidiễn tiến không hồi phục, đái tháo đường khơng kiểm sốt với biến chứng nhiều cơ quan, suy kiệt nặng, bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng, khơng có khả năng sinh hoạt bình thường;
- Suy đa cơ quan nặng;
- Tổn thương não cấp tính nặng (đột quỵ, tổn thương sợi trục,…); - Suy giảm miễn dịch nặng (WBC < 0,4 x 109/L);
- Chống chỉ định với thuốc kháng đơng: chảy máu khơng kiểm sốt, suy gan có rối loạn đơng máu nặng, xuất huyết não diện rộng hoặc xảy ra gần đây;
- Người bệnh được chẩn đốn bóc tách động mạch chủ cấp hoặc hở van động mạch chủ nặng(đối với VA-ECMO);
- Không thể truyền máu khẩn cấp;
- Người bệnhđang thực hiện hồi sức tim phổi.
b) Chống chỉđịnh tương đối
Khi người bệnh có 1 trong các chống chỉ định tương đối dưới đây, cần hội chẩn với các chuyên gia về ECMO để đưa ra quyết định.
- Thời gian thở máy ≥ 7 ngày;
- Tuổi ≥ 65 tuổi;
- BMI ≥ 40;
- Vận mạch liều cao (đối với VV ECMO);