IV. CẬN LÂM SÀNG
6.10. Kiểm soát glucose máu
6.10.1. Quản lý tăng glucose máu liên quan đến corticoid
a) Đánh giá chung
Trước hết cần loại trừ đái tháo đường có nhiễm toan ceton và tình trạng tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu bằng xét nghiệm glucose máu, khí máu động mạch, creatinin và điện giải đồ. Nếu có nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu thì sẽ điều trị theo phác đồ của toan ceton và tăng áp lực thẩm thấu.
b) Mục tiêu và tần suất theo dõi glucose máu mao mạch
- Mục tiêu glucose máu = 6 đến 10 mmol/L (có thể chấp nhận < 12 mmol/L)
ăn sáng - trưa - tối và lúc đi ngủ) và khi nghi ngờ hạ glucose máu.
6.10.2. Điều trị đái tháo đường khi dùng corticoid
a) Điều trị khi bắt đầu dùng corticoid
- Nếu HbA1C < 7% và glucose máu bình thường, người bệnhđang điều trị thuốc uống hạ đường huyết: Tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2. Nếu glucose máu tăng thì chuyển qua điều trị thêm 1 mũi insulin nền (NPH hoặc Glargin) tiêm dưới da.
Lưu ý nếu dùng 1 liều corticoid vào buổi sáng thì cũng phải tiêm mũi insulin nền vào buổi sáng
- Nếu HbA1C < 7% và glucose máu bình thường, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + insulin: tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2. Nếu glucose máu cao: tăng liều insulin.
- Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, người bệnhđang điều trị thuốc uống hạ đường huyết: Chuyển điều trị insulin theo phác đồ 4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền).
- Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, người bệnhđang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + Insulin: Chuyển phác đồ Insulin tích cực4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền), liều insulin có thể cao hơn bình thường.
- Nếu khơng biết kết quả HbA1C và không biết điều trị trước khi nhập viện: Tiêm insulin nền với liều 0,3 UI/kg/ngày.
+ Dùng methylprednisolon 1 lần/ngày: Tiêm 1 mũi NPH.
+ Dùng methylprednisolon 2 lần/ngày: Tiêm 2 mũi NPH (2/3 sáng và 1/3 chiều). + Dùng dexamethason: Tiêm 1 mũi Glargin hoặc 2 mũi NPH.
- Nếu người bệnh đang điều trị 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày: Tăng liều 10 – 20% khi bắt đầu dùng corticoid.
b) Điều chỉnh liều insulin khi glucose máu cao > 12 mmol/L
Bảng 13. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 1 mũi insulin nền/ngày
Glucose máu trước tiêm Chỉnh liều insulin
mmol/L mg/dL
≤ 4.0 ≤ 72 Giảm 20% liều insulin
4.1 – 6.0 72 – 108 Giảm 10% liều insulin 6.1 – 12.0 108 – 216 Giữ nguyên liều 12.1 – 18.0 216 – 324 Tăng 10% liều insulin
Bảng 14. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày
(Premixed)/ngày: Tiêm insulin trước bữa ăn 30 phút
Kết quả glucose máu Chỉnh liều mũi insulin*
mmol/L mg/dL
≤ 4.0 ≤ 72 Giảm 20% liều insulin
4.1 – 6.0 72 – 108 Giảm 10% liều insulin 6.1 – 12.0 108 – 216 Giữ nguyên liều 12.1 – 18.0 216 – 324 Tăng 10% liều insulin
≥ 18.0 ≥ 324 Tăng 20% liều insulin
Chú ý: Nếu glucose máu cao/thấp buổi sáng thì điều chỉnh liều insulin buổi tối ngày hơm đó. Cịn nếu glucose máu cao/thấp buổi chiều thì điều chỉnh liều insulin
sáng ngày hôm sau.
Bảng 15. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 4 mũi insulin/ngày
(phác đồ Basal – Bolus): chỉnh liều insulin nhanh (regular) theo cân nặng và mức đề
kháng insulin (dựa vào tổng liều insulin/ngày)
Glucose máu Tổng liều < 50 đơn vị Nặng < 50 kg Tổng liều: 50 – 100 đơn vị Nặng 50 - 100 kg Tổng liều > 100 đơn vị Nặng > 100 kg mmol/L mg/dL
12.0 – 14.9 216 – 270 2 đơn vị 3 đơn vị 4 đơn vị 15.0 – 16.9 270 – 306 2 đơn vị 3 đơn vị 5 đơn vị 17.0 – 18.9 306 – 342 3 đơn vị 4 đơn vị 5 đơn vị 19.0 – 20.9 342 – 378 3 đơn vị 5 đơn vị 6 đơn vị 21.0 – 22.9 378 – 414 4 đơn vị 6 đơn vị 7 đơn vị 23.0 – 24.9 414 – 450 4 đơn vị 7 đơn vị 8 đơn vị 25.0 – 27.0 450 – 486 5 đơn vị 8 đơn vị 9 đơn vị
> 27.0 > 486 6 đơn vị 9 đơn vị 10 đơn vị
Chú ý: Nếu bị hạ glucose máu < 4,0 mmol/L: xử trí cho uống/truyền glucose và giảm liều 3-4 đơn vị của mũi insulin gây hạ glucose máu.
Bảng 16. Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi người bệnh đái tháo đường có nhiễm toan ceton
Cột A Cột B Cột C ĐH (mmol/L) Insulin (U/h) ĐH (mmol/L) Insulin (U/h) ĐH (mmol/L) Insulin (U/h) ĐH < 4,0 = hạĐH ĐH < 4,0 = hạĐH ĐH < 4,0 = hạĐH 4,0 – < 5,0 Ngừng 4,0 – < 5,0 Ngừng 4,0 – < 5,0 Ngừng 5,0 – 6,4 0,5 5,0 – 6,4 1,0 5,0 – 6,4 2,0 6,5 – 9,9 1,0 6,5 – 9,9 2,0 6,5 – 9,9 4,0 10,0 – 11,4 1,5 10,0 – 11,4 3,0 10,0 – 11,4 5,0 11,5 – 12,9 2,0 11,5 – 12,9 4,0 11,5 – 12,9 6,0 13,0 – 14,9 3,0 13,0 – 14,9 5,0 13,0 – 14,9 8,0 15,0 – 16,4 3,0 15,0 – 16,4 6,0 15,0 – 16,4 10,0 16,5 – 17,9 4,0 16,5 – 17,9 7,0 16,5 – 17,9 12,0 18,0 – 20,0 5,0 18,0 – 20,0 8,0 18,0 – 20,0 14,0 > 20,0 6,0 > 20,0 12,0 > 20,0 16,0 Lưu ý: - Luôn bắt đầu từ cột A.
- Thử glucose máu 2 giờ/lần. Mỗi lần thử glucose máu cần đánh giá (1) glucose máu có < 11 mmol/L và (2) glucose máu có giảm ít nhất 3 mmol/L so với trước đó
khơng.
+ Nếu có: giữ nguyên cột.
+ Nếu không: Chuyển liều từ cột A => cột B => cột C.
- Nếu 2 lần thử glucose máu liên tiếp < 4 mmol/L: chuyển liều từ cột C → cột
B → cột A.
- Nếu 4 lần thử glucose máu liên tiếp vẫn ở cột C: Hội chẩn bác sỹ chuyên khoa Nội tiết ngay.