Năm, tác giả Quốc
gia
Theo dõi hình ảnh học Bướu khơng
chức năng 1995:
Staren 64
Mỹ Không thảo luận >6 cm: phẫu
thuật. Từ 3-6 cm: phẫu thuật khi ≤50 tuổi. <3 cm: theo dõi 2002: Moreira 12
Mỹ Không thảo luận >5 cm: phẫu
thuật. Từ 3-5 cm: phẫu thuật khi ≤50 tuổi. <3 cm: theo dõi. 2002: Viện Sức khỏe Quốc gia của Mỹ 3
Mỹ Lặp lại CT scan vào 6-12 tháng. Nếu khơng có tăng kích thước, dừng theo dõi. >6 cm: phẫu thuật. Từ 4-6 cm: cân nhắc phẫu thuật. <4 cm: theo dõi. 2008:
Hiệp hội Nội Tiết Pháp - Phát hiện và điều trị bướu TTT phát hiện tình cờ 65
Pháp Lặp lại CT scan sau 6 tháng để loại trừ nguy cơ bỏ qua TH bướu ác tính. Lặp lại CT scan sau 2 năm và 5 năm để kiểm tra nguy cơ ác tính lâu dài.
Khơng thảo luận
2009: Hiệp hội các nhà lâm sàng Nội Tiết Mỹ/Hiệp hội các phẫu thuật viên Nội Tiết Mỹ 38
Mỹ Lặp lại hình ảnh học sau 3-6 tháng sau đó kiểm tra đều mỗi 1-2 năm.
≥4 cm: phẫu thuật. <4 cm: theo dõi. 2011: Hướng dẫn điều trị bướu TTT phát hiện tình cờ 66 Cana- da
Khơng theo dõi những TH bướu nghĩ lành tính <1 cm. Lặp lại hình ảnh học sau 12 tháng (cho những bướu 1-2 cm, không theo dõi tiếp nếu ổn định. Lặp lại hình ảnh học sau 12 tháng với bướu từ 2-4 cm, cân nhắc không theo dõi tiếp nếu ổn định, phẫu thuật nếu tăng kích thước (0,5-1 cm) ≥4 cm: phẫu thuật. <4 cm: theo dõi. 2011:
Hiệp hội Nội Tiết lâm sàng của Ý 63
Ý Lặp lại CT scan sau 3-6 tháng. Không theo dõi thêm đối với bướu kích thước <2 cm. Đối với những bướu >2 cm quyết định được lựa chọn dựa vào các đặc điểm của bướu, tuổi bệnh nhân, tiền sử và kết quả về nội tiết.
Không thảo luận
2013:
Kane 8
Mỹ Không thảo luận >5 cm: phẫu
thuật. Từ 3-5 cm: phẫu thuật khi bệnh nhân trẻ. <3 cm: theo dõi.
2016:
Các khuyến cáo điều trị của Hiệp hội Nội Tiết Phần Lan - Bướu TTT phát hiện tình cờ ở người lớn 59 Phần Lan
Nếu bướu <3 cm và có cấu trúc điển hình bướu tuyến vỏ giàu lipid thì kiểm tra hình ảnh học được khuyến cáo mỗi 12 tháng. TH bướu lớn hơn, hoặc có đặc điểm khơng giống như kiểu hình trên, theo dõi 3-6 tháng trong năm đầu và sau đó mỗi năm. Nếu bướu không nghi ngờ ác tính và ổn định thì dừng theo dõi sau 4 năm.
>5 cm: phẫu thuật. Từ 3-5 cm: cân nhắc phẫu thuật. <3 cm: theo dõi. 2016:
Hiệp hội Nội Tiết Châu Âu/Hướng dẫn từ Mạng lưới Châu Âu về nghiên cứu bướu TTT 10 Châu Âu
Không theo dõi thêm đối với các bướu <4 cm với hình ảnh học biểu hiện những đặc điểm lành tính. Lặp lại CT scan không cản quang hay MRI sau 6- 12 tháng với bướu <4 cm hay có những đặc điểm hình ảnh học trung gian ở lần khảo sát đầu tiên. Nếu có sự phát triển của bướu <20% so với kích thước lớn nhất trong thời gian theo dõi, theo dõi thêm hình ảnh học sau 6- 12 tháng (nếu phát triển >20% và ít nhất tăng 0,5 cm so với kích thước lớn nhất, nên đánh
giá về khả năng phẫu thuật).
≥4 cm: phẫu thuật. <4 cm: theo dõi. 2017: Hướng dẫn lâm sàng về điều trị bướu TTT phát hiện tình cờ 11 Hàn Quốc
Khơng theo dõi thêm đối với bướu <4 cm với hình ảnh học biểu hiện những đặc điểm lành tính rõ ở lần phát hiện đầu tiên. Thực hiện lại CT scan tại 3-6 tháng và mỗi năm, mỗi 1-2 năm sau đó với bướu <4 cm và >10 HU. Trong TH
theo dõi lại bằng hình ảnh học, nhưng
≥4 cm: phẫu thuật. <4 cm: theo dõi
nếu bướu có tính chất trung gian trên hình ảnh học tăng kích thước từ 0,8-1 cm trong 3-12 tháng theo dõi thì
khuyến cáo nên phẫu thuật.
2017: Cana- Không thảo luận ≥4 cm: phẫu
Yeh 34 da thuật. Từ 3-4
cm: cân nhắc phẫu thuật khi bệnh nhân trẻ. <3 cm: theo dõi
Tóm tắt tổng quan y văn thế giới
- Các tác giả đều đồng thuận phẫu thuật cắt bướu TTT đối với bướu tăng tiết nội tiết tố hoặc bướu có dấu hiệu nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học.
- Ngược lại, đối với bướu TTT không tăng tiết nội tiết tố, tuyệt đại đa số tác giả đồng thuận chỉ định phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 4 cm, tuy nhiên một số tác giả khác lại chọn phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 3 cm.
- Do vậy, những TH bướu TTT phát hiện tình cờ khơng tăng tiết nội tiết tố và kích thước từ 3 - 4 cm vẫn cịn nhiều quan điểm về chỉ định điều trị bằng phẫu thuật. Nhóm kích thước bướu này cần phải được thực hiện nhiều nghiên cứu phân tích về giải phẫu bệnh sau phẫu thuật, tỉ lệ ung thư và biến chứng khi phẫu thuật hoặc các rối loạn chức năng nội tiết tố theo thời gian theo dõi.
1.7 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆNTÌNH CỜ TÌNH CỜ
Bác sĩ lâm sàng cần phải trả lời 02 câu hỏi đối với những TH bệnh nhân có bướu TTT phát hiện tình cờ?
(1): Bướu TTT phát hiện tình cờ có chức năng hay khơng chức năng? Bướu có chức năng là bướu tăng tiết nội tiết tố, ngược lại bướu không chức năng là bướu không tăng tiết nội tiết tố.
(2) : Bướu TTT phát hiện tình cờ có khả năng là bướu lành tính hay ác tính? Dựa trên hình ảnh học, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ nếu bướu có giới hạn bờ không rõ, mật độ không đồng nhất, tăng bắt thuốc cản quang trong lòng bướu, đây là những TH nghi ngờ ung thư. 67
- Bướu kích thước < 4 cm và hình ảnh học khơng gợi ý bướu ác tính: theo dõi định kỳ. Theo dõi đặc điểm hình ảnh học lúc 3 tháng, 6 tháng và mỗi năm trong 2 năm đầu, kiểm tra nội tiết tố tại thời điểm chẩn đoán, sau đó thực hiện mỗi năm trong 5 năm. Trong thời gian theo dõi nếu bướu tăng kích thước lớn hơn 1 cm hoặc bướu trở thành bướu có chức năng, những TH này nên phẫu thuật cắt bướu. Hiện tại chưa có khuyến cáo rõ ràng cho những TH bướu ổn định về kích thước và chức năng sau 5 năm theo dõi. 4,38
- Hội các phẫu thuật viên Nội Tiết Mỹ và Hội các nhà lâm sàng Nội Tiết Mỹ (2009) đồng thuận phẫu thuật cắt bướu khi bướu có chức năng hoặc khi bướu có kích thước ≥ 4 cm, theo dõi kích thước và nội tiết tố TTT khi bướu < 4 cm và không có chức năng, khơng nghi ngờ ác tính trên hình ảnh học. 38
Chỉ định phẫu thuật bướu TTT phát hiện tình cờ: 4,38
- Bướu TTT có chức năng (tăng tiết aldosterone, tăng tiết cortisol, tăng tiết androgen, bướu sắc bào tủy TTT).
- Hoặc bướu TTT nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ).
- Hoặc bướu TTT kích thước ≥ 4 cm.
- Hoặc bướu TTT phát hiện tình cờ tăng kích thước ≥1 cm hoặc bướu trở thành bướu có chức năng trong thời gian theo dõi 5 năm.
- Hoặc bướu TTT kích thước từ 3 - 5 cm: cá nhân hóa điều trị phẫu thuật, phẫu thuật cắt bướu đối với những TH bệnh nhân trẻ, nhỏ hơn 50 tuổi. 12,30,68
Biểu đồ 1.1: Sơ đồ điều trị bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ
“Nguồn: Tổng hợp từ Kutikov A., 2020” 4
1.8 PHẪU THUẬT CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN
Phẫu thuật cắt bướu TTT trên bệnh nhân có bướu tăng tiết aldosterone, cortisol và tăng catecholamines thường an toàn và hiệu quả. 69 Phẫu thuật cắt bướu TTT có thể thực hiện nội soi qua đường phúc mạc hoặc đường sau phúc mạc hay phẫu thuật mở.
Việc lựa chọn đường mổ nào tùy thuộc vào bệnh lý và hội chứng gây ra do bướu TTT, kích thước bướu, hình dạng của bệnh nhân, tiền căn vết mổ cũ, kinh nghiệm và thói quen phẫu thuật viên.
PT nội soi và PT mở cắt bướu TTT được so sánh qua các yếu tố như: đau, thời gian nằm viện, lượng máu mất và thời gian hồi phục. 6 Phẫu thuật nội soi được sử dụng cho hầu hết các TH bướu TTT lành tính bệnh Conn, bướu tuyến vỏ tăng tiết cortisol, bướu sắc bào tủy TTT, nang TTT lành tính, bướu mỡ tủy TTT. 6
Gonzalez (2005) khuyến cáo mổ mở cho những TH bướu nghi ngờ ác tính hoặc bướu có kích thước > 4 cm. 70
Kích thước bướu được xem là một chống chỉ định có liên quan đến phẫu thuật nội soi cắt TTT. 6 Bướu kích thước lớn tăng nguy cơ ung thư. Một số phẫu thuật viên xem kích thước bướu từ 6 - 7 cm là giới hạn trên cho chống chỉ định phẫu thuật nội soi. 6 Tuy nhiên vẫn có một số phẫu thuật viên đề nghị giới hạn này là 10 - 12 cm. 6
Ngơ Xn Thái (2010) qua phân tích 244 TH PT cắt TTT, tác giả nhận định: PT nội soi sau phúc mạc cho các TH bướu nhỏ lành tính, kích thước < 6 cm, PT nội soi qua phúc mạc cho các TH bướu lành tính, kích thước 6 - 10 cm và PT mở cho các TH ung thư TTT hoặc bướu TTT kích thước > 10 cm. 71
1.8.1 Phẫu thuật tuyến thượng thận bên phải
1.8.1.1 Đường qua phúc mạc
Hình 1.8: Liên quan giải phẫu TTT phải với cơ quan trong phúc mạc
Phẫu thuật TTT bên phải cần phải nhận dạng được các điểm giải phẫu: TM thận, thận phải, TM chủ, cơ hoành và tá tràng.
- Cắt dây chằng tam giác phải, bộc lộ mặt trước của cực trên thận phải và TTT, nâng gan lên trên.
- Thực hiện thủ thuật Kocher di động khối tá tụy về bên trái.
- Bộc lộ bờ ngoài của TM chủ dưới bằng cách mở phúc mạc thành sau dọc bờ dưới gan phải.
- Bộc lộ TM TTT trung tâm bên phải, TM này đổ trực tiếp vào TM chủ dưới ở mặt sau ngoài.
- Kẹp cắt TM TTT chính. Giải phóng TTT khỏi bờ ngoài TM chủ dưới, mặt dưới của gan, thành bụng sau và cuối cùng là cực trên của thận phải.
Hình 1.9: Bộc lộ TM chủ dưới nhìn trong phúc mạc
Hình 1.10: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ trong phúc mạc
“Nguồn: Beninato T., 2019” 72
1.8.1.2 Đường sau phúc mạc vùng hông lưng
- Bóc tách khoang sau phúc mạc bằng dao cắt đốt siêu âm, nhận dạng cơ thắt lưng chậu, nhận dạng vùng rốn thận.
- Nhận dạng tĩnh mạch TTT chính: tĩnh mạch TTT chính bên phải đổ vào tĩnh mạch chủ.
- Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính bằng Hem-O-Lok.
- Trước khi kẹp cắt tĩnh mạch TTT, thông báo cho Bác sĩ gây mê để phối hợp điều chỉnh thuốc hạ áp trong TH bướu sắc bào tủy thượng thận.
- Giải phóng xung quanh bướu TTT bằng dao cắt đốt siêu âm, di động bướu. - Di động bướu TTT.
Hình 1.11: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ sau phúc mạc
“Nguồn: Shifrin A., 2019” 73
Chú ý: phẫu thuật TTT bên phải có thể làm tổn thương khối tá tụy, TM thận
phải và TM chủ dưới ngay vị trí TM tuyến thượng thận đổ vào TM chủ dưới. Phẫu thuật TTT bên trái.
1.8.2 Phẫu thuật tuyến thượng thận bên trái
1.8.2.1 Đường qua phúc mạc
- Di động góc lách của đại tràng, vén góc lách của đại tràng vào trong để trình bày mặt trước của cực trên thận trái và TTT trái, nhận dạng TM TTT chính: TM TTT trung tâm bên trái đổ vào TM thận.
Hình 1.12: Mơ tả cách tiếp cận TTT trái qua đường qua phúc mạc
“Nguồn: Lim S. K., Rha K. H. 2020” 6
- Trong quá trình di động đại tràng trái, đi đúng mặt phẳng giải phẫu, tránh phạm vào vỏ bao bướu TTT.
Hình 1.13: Bộc lộ TM TTT trái nhìn từ trong phúc mạc
Hình 1.14: Mơ tả cách bộc lộ TM TTT trái qua đường qua phúc mạc
“Nguồn: Lim S. K., Rha K. H. 2020” 6
1.8.2.2 Đường sau phúc mạc vùng hông lưng
- Bóc tách khoang sau phúc mạc bằng dao cắt đốt siêu âm, nhận dạng cơ thắt lưng chậu, nhận dạng vùng rốn thận.
- Nhận dạng tĩnh mạch TTT chính: tĩnh mạch TTT chính bên trái đổ vào tĩnh mạch thận.
- Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính.
- Trước khi kẹp cắt tĩnh mạch TTT, thơng báo cho Bác sĩ gây mê để phối hợp điều chỉnh thuốc hạ áp trong TH bướu sắc bào tủy thượng thận.
- Giải phóng xung quanh bướu TTT bằng dao cắt đốt siêu âm, di động bướu. - Di động bướu TTT.
Chú ý: phẫu thuật TTT bên trái có thể làm tổn thương lách, cuống lách, đại
tràng trái, đuôi tụy, rách TM thận và TM thận ngay vị trí TM TTT đổ vào TM thận.
1.8.3 Biến chứng của phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận
Biến chứng trong PT cắt bướu TTT gồm 2 nhóm: tổn thương mạch máu và tổn thương cơ các cơ quan. Tổn thương mạch máu gồm: TM chủ dưới, TM thận, TM TTT. Tổn thương các cơ quan gồm: gan, lách, tụy, túi mật. Biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu, rò mật, nhiễm khuẩn vết mổ và viêm phúc mạc. 75
Biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật cắt bướu TTT:
- Bướu bên phải: gan, tá tràng, TM chủ dưới, TM gan, TM TTT bên phải, tổn thương thận và ĐM cực trên thận, vỡ vỏ bao bướu và tổn thương cơ hoành, những tổn thương này có thể do phẫu tích khơng đúng mặt phẳng giải phẫu hoặc vị trí đặt các trocar khơng phù hợp. 76,77,78
- Bướu bên trái: tổn thương ĐM và TM lách, tổn thương tụy và dạ dày, TM hoành trên, nếu bướu lớn có thể tổn thương TM thận và TM TTT, cũng có thể tổn thương ĐM và TM thận, làm vỡ bướu và thủng cơ hoành. 76,77,78
1.9 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN
Vài thập kỷ trước, việc đánh giá giải phẫu bệnh của TTT thường bị giới hạn trong một số ít các thuật ngữ, chủ yếu là tăng sản (hyperplasia), bướu tuyến (adenoma), ung thư biểu mô (carcinoma) hoặc di căn (metastasis). Việc sử dụng các phương tiện hiện đại như kính hiển vi điện tử hay nhuộm hóa mơ miễn dịch cịn rất hạn chế, điều này dẫn đến ít hiểu biết về giải phẫu bệnh học của từng loại bướu khác nhau.
Ngày nay, với sự phát triển của kính hiển vi điện tử, hóa mơ miễn dịch cũng như các hiểu biết về di truyền học, người ta đã phân loại và chẩn đốn ngày càng chính xác hơn các loại bướu TTT, cũng như đưa ra được tiên lượng cho những TH bướu TTT.