Xét nghiệm Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
Metanephrines/huyết tương 99 89
Catecholamines/huyết tương 84 81
Metanephrines/nước tiểu 97 69
Catecholamines/nước tiểu 86 88
Metanephrines toàn phần/nước tiểu 77 93
“Nguồn: Lenders J. W., 2002” 55
Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán bướu sắc bào tủy TTT khi định lượng metanephrines toàn phần trong nước niểu 24 giờ, giá trị lớn hơn 1800 microgram/24 giờ, 38 hoặc catecholamines hoặc metanephrines trong nước niểu 24 giờ lớn hơn 2 lần giá trị giới hạn trên bình thường. 50
Các nguyên nhân gây dương tính giả trong xét nghiệm metanephrines: những thuốc gây tăng catecholamines (chống trầm cảm, levodopa, cai nghiện với clonidine, chống loạn thần, ức chế alpha) và những tình trạng làm tăng catecholamines (stress, phẫu thuật, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn).
Xạ hình Metaiodobenzylguanidine
Metaiodobenzylguanidine (MIBG) là một chất tương tự như norepinephrine, chất này được hấp thu và dự trữ tại tế bào ưa chrom trong tủy thượng thận hoặc ngồi TTT. Xạ hình 131I MIBG dành cho những TH có bằng chứng về sinh hóa nhưng
khơng thấy hình ảnh bướu trên CT scan hay MRI. Xạ hình thường được dùng trong những TH bướu sắc bào tủy TTT có liên quan với các hội chứng có tính gia đình, bướu tái phát hay di căn. Ngoài ra, MIBG cịn giúp xác định vị trí những bướu tiết catecholamines nằm ngồi TTT hay nghi ngờ bướu ở nhiều vị trí. Hiện nay, Trung tâm Y học hạt nhân, Bệnh viện Chợ Rẫy có thể thực hiện được cận lâm sàng nay.
Chụp metaiodobenzylguanidine có độ đặc hiệu cao từ 95 - 100% với bướu sắc bào tủy TTT và rất có giá trị trong việc phát hiện bướu ngoài TTT (“bướu TTT lạc chỗ”). Nhưng độ nhạy 77 - 90%, không đủ để loại trừ chẩn đốn kết quả âm
tính. 56 Metaiodobenzylguanidine với 123I cho chất lượng hình ảnh của tủy thượng thận và bướu sắc bào tủy TTT tốt hơn với 131I. 56
1.5 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH HỌC CỦA BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI) với khoảng cách mỗi lát cắt từ 2 - 3 mm có thể dự đốn một số hình ảnh mơ học của bướu TTT.
37,57 Bướu TTT với đậm độ giàu mỡ của vỏ thượng thận rất có giá trị để phân biệt bướu lành tính và bướu ác tính.
1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)
Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, đậm độ của bướu thể hiện độ tập trung của tia. Mỡ nội bào của bướu tuyến vỏ thượng thận là hình giảm đậm độ trên phim CT scan khơng cản quang, trong khi đó bướu không phải bướu tuyến vỏ có hình tăng đậm độ. Thang đo Hounsfield là phương pháp bán định lượng để đo mật độ tia. Đậm độ điển hình của độ Housfield trước tiêm cản quang mô mỡ (- 20 đến - 150 HU) và thận (20 đến 150 HU). Nếu bướu TTT được đo < 10 HU trên phim khơng cản quang thì khả năng gần 100% là một bướu tuyến vỏ lành tính.
Trên phim có cản quang thì muộn, bướu tuyến vỏ thượng thận thường sẽ cho hình ảnh bắt thuốc nhanh, thải thuốc trung bình trong khi đó bướu khơng phải bướu tuyến vỏ thượng thận sẽ thải thuốc chậm. 58 Sau 10 - 15 phút khi tiêm thuốc cản quang, thuốc cản quang tan được và thải > 50% với 100% độ nhạy và độ đặc hiệu cho những TH bướu tuyến vỏ thượng thận so với những TH bướu sắc bào tuỷ TTT và di căn. 58 Những đặc điểm hình ảnh học khơng tiên đoán được chức năng nội tiết tố của bướu TTT.
Phần trăm (%) thải thuốc cản quang = [D1’-(D10’ hoặc D15’)]x100/(D1’-D0)
Ghi chú: Đậm độ (Density) Hounsfield trước tiêm (D0), sau tiêm 1 phút (D1’),
sau tiêm 10 phút (D10’) và sau tiêm 15 phút (D15’). 59
1.5.2 Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Mặc dù CT scan là hình ảnh học được khuyến cáo ưu tiên trong phần lớn các TH, cộng hưởng từ (MRI) cũng có những lợi ích trên một số tình huống lâm sàng
nhất định. Theo dõi hình ảnh học bằng MRI tránh tình trạng phơi nhiễm phóng xạ do thực hiện lặp lại CT scan.
- MRI spin-echo thường quy là phương pháp được dùng nhiều nhất. Sử dụng trường chiếu năng lượng thấp và vừa, thì T1 và T2 có thể phân biệt bướu tuyến vỏ lành tính hay ác tính và bướu sắc bào tủy TTT.
- MRI Gadolinium-diethylene triamine pentaacetic acid: các bướu tuyến vỏ thượng thận cho hình ảnh tăng quang vừa và thải thuốc nhanh, trong khi đó các sang thương ác tính cho thấy bắt thuốc cản quang nhanh rõ rệt đồng thời thải thuốc chậm.
- MRI với hình chuyển đổi hóa học có khả năng phân biệt chính xác bướu tuyến vỏ thượng thận với không phải bướu tuyến vỏ thượng thận dựa trên độ tăng của nồng độ chất béo nội bào, độ nhạy là 94% (95% CI 88 - 97%) và độ đặc hiệu là 95% (95% CI 89 - 97%). 60
1.5.3 Chụp cắt lớp phát xạ positron
Chụp cắt lớp phát xạ positron (Position emission tomography, PET) với Fludeoxyglucose F18 (FDG) 61 hoặc 11C-metomidate (MTO) 62 có thể có giá trị trong một số TH nhất định (ví dụ: tiền sử bệnh ác tính hoặc hình ảnh trên phim CT scan khơng cản quang hoặc phim thì thải thuốc có nghi ngờ ác tính). 63 Chụp cắt lớp phát xạ positron có độ nhạy cao trong các TH cần xác định ác tính. 37
1.5.4 Đặc điểm hình ảnh của bướu ác tính
Đặc điểm hình ảnh học của bướu ác tính có một số đặc điểm gợi ý: 37,38
- Hình dạng bất thường.
- Đậm độ khơng đồng nhất vì có phần trung tâm giảm đậm độ do hoại tử bướu.
- Bướu có vơi hóa.
Hình 1.7: Hình ung thư vỏ tuyến thượng thận trên phim CT scan
“Nguồn: Young W. F., Jr., 2007” 37
- Có tăng đậm độ mô ở phim CT scan không cản quang (> 20 HU).
- Đậm độ không đồng nhất ở phim CT scan có cản quang.
- Chậm thải thuốc ở phim thì thải thuốc (10 phút sau khi tiêm thuốc cản quang, lượng thuốc cản quang thải < 50%).
- Giảm đậm độ so với nhu mơ gan ở phim MRI thì T1 và có tăng tín hiệu từ mạnh đến trung bình ở thì T2.
1.6 TỔNG QUAN CÁC CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU TUYẾN THƯỢNGTHẬN PHÁT HIỆN TÌNH CỜ THẬN PHÁT HIỆN TÌNH CỜ