Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.8 Phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận
Phẫu thuật cắt bướu TTT trên bệnh nhân có bướu tăng tiết aldosterone, cortisol và tăng catecholamines thường an toàn và hiệu quả. 69 Phẫu thuật cắt bướu TTT có thể thực hiện nội soi qua đường phúc mạc hoặc đường sau phúc mạc hay phẫu thuật mở.
Việc lựa chọn đường mổ nào tùy thuộc vào bệnh lý và hội chứng gây ra do bướu TTT, kích thước bướu, hình dạng của bệnh nhân, tiền căn vết mổ cũ, kinh nghiệm và thói quen phẫu thuật viên.
PT nội soi và PT mở cắt bướu TTT được so sánh qua các yếu tố như: đau, thời gian nằm viện, lượng máu mất và thời gian hồi phục. 6 Phẫu thuật nội soi được sử dụng cho hầu hết các TH bướu TTT lành tính bệnh Conn, bướu tuyến vỏ tăng tiết cortisol, bướu sắc bào tủy TTT, nang TTT lành tính, bướu mỡ tủy TTT. 6
Gonzalez (2005) khuyến cáo mổ mở cho những TH bướu nghi ngờ ác tính hoặc bướu có kích thước > 4 cm. 70
Kích thước bướu được xem là một chống chỉ định có liên quan đến phẫu thuật nội soi cắt TTT. 6 Bướu kích thước lớn tăng nguy cơ ung thư. Một số phẫu thuật viên xem kích thước bướu từ 6 - 7 cm là giới hạn trên cho chống chỉ định phẫu thuật nội soi. 6 Tuy nhiên vẫn có một số phẫu thuật viên đề nghị giới hạn này là 10 - 12 cm. 6
Ngô Xuân Thái (2010) qua phân tích 244 TH PT cắt TTT, tác giả nhận định: PT nội soi sau phúc mạc cho các TH bướu nhỏ lành tính, kích thước < 6 cm, PT nội soi qua phúc mạc cho các TH bướu lành tính, kích thước 6 - 10 cm và PT mở cho các TH ung thư TTT hoặc bướu TTT kích thước > 10 cm. 71
1.8.1 Phẫu thuật tuyến thượng thận bên phải
1.8.1.1 Đường qua phúc mạc
Hình 1.8: Liên quan giải phẫu TTT phải với cơ quan trong phúc mạc
Phẫu thuật TTT bên phải cần phải nhận dạng được các điểm giải phẫu: TM thận, thận phải, TM chủ, cơ hoành và tá tràng.
- Cắt dây chằng tam giác phải, bộc lộ mặt trước của cực trên thận phải và TTT, nâng gan lên trên.
- Thực hiện thủ thuật Kocher di động khối tá tụy về bên trái.
- Bộc lộ bờ ngoài của TM chủ dưới bằng cách mở phúc mạc thành sau dọc bờ dưới gan phải.
- Bộc lộ TM TTT trung tâm bên phải, TM này đổ trực tiếp vào TM chủ dưới ở mặt sau ngồi.
- Kẹp cắt TM TTT chính. Giải phóng TTT khỏi bờ ngồi TM chủ dưới, mặt dưới của gan, thành bụng sau và cuối cùng là cực trên của thận phải.
Hình 1.9: Bộc lộ TM chủ dưới nhìn trong phúc mạc
Hình 1.10: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ trong phúc mạc
“Nguồn: Beninato T., 2019” 72
1.8.1.2 Đường sau phúc mạc vùng hông lưng
- Bóc tách khoang sau phúc mạc bằng dao cắt đốt siêu âm, nhận dạng cơ thắt lưng chậu, nhận dạng vùng rốn thận.
- Nhận dạng tĩnh mạch TTT chính: tĩnh mạch TTT chính bên phải đổ vào tĩnh mạch chủ.
- Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính bằng Hem-O-Lok.
- Trước khi kẹp cắt tĩnh mạch TTT, thông báo cho Bác sĩ gây mê để phối hợp điều chỉnh thuốc hạ áp trong TH bướu sắc bào tủy thượng thận.
- Giải phóng xung quanh bướu TTT bằng dao cắt đốt siêu âm, di động bướu. - Di động bướu TTT.
Hình 1.11: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ sau phúc mạc
“Nguồn: Shifrin A., 2019” 73
Chú ý: phẫu thuật TTT bên phải có thể làm tổn thương khối tá tụy, TM thận
phải và TM chủ dưới ngay vị trí TM tuyến thượng thận đổ vào TM chủ dưới. Phẫu thuật TTT bên trái.
1.8.2 Phẫu thuật tuyến thượng thận bên trái
1.8.2.1 Đường qua phúc mạc
- Di động góc lách của đại tràng, vén góc lách của đại tràng vào trong để trình bày mặt trước của cực trên thận trái và TTT trái, nhận dạng TM TTT chính: TM TTT trung tâm bên trái đổ vào TM thận.
Hình 1.12: Mơ tả cách tiếp cận TTT trái qua đường qua phúc mạc
“Nguồn: Lim S. K., Rha K. H. 2020” 6
- Trong quá trình di động đại tràng trái, đi đúng mặt phẳng giải phẫu, tránh phạm vào vỏ bao bướu TTT.
Hình 1.13: Bộc lộ TM TTT trái nhìn từ trong phúc mạc
Hình 1.14: Mơ tả cách bộc lộ TM TTT trái qua đường qua phúc mạc
“Nguồn: Lim S. K., Rha K. H. 2020” 6
1.8.2.2 Đường sau phúc mạc vùng hông lưng
- Bóc tách khoang sau phúc mạc bằng dao cắt đốt siêu âm, nhận dạng cơ thắt lưng chậu, nhận dạng vùng rốn thận.
- Nhận dạng tĩnh mạch TTT chính: tĩnh mạch TTT chính bên trái đổ vào tĩnh mạch thận.
- Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính.
- Trước khi kẹp cắt tĩnh mạch TTT, thông báo cho Bác sĩ gây mê để phối hợp điều chỉnh thuốc hạ áp trong TH bướu sắc bào tủy thượng thận.
- Giải phóng xung quanh bướu TTT bằng dao cắt đốt siêu âm, di động bướu. - Di động bướu TTT.
Chú ý: phẫu thuật TTT bên trái có thể làm tổn thương lách, cuống lách, đại tràng trái, đuôi tụy, rách TM thận và TM thận ngay vị trí TM TTT đổ vào TM thận.
1.8.3 Biến chứng của phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận
Biến chứng trong PT cắt bướu TTT gồm 2 nhóm: tổn thương mạch máu và tổn thương cơ các cơ quan. Tổn thương mạch máu gồm: TM chủ dưới, TM thận, TM TTT. Tổn thương các cơ quan gồm: gan, lách, tụy, túi mật. Biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu, rò mật, nhiễm khuẩn vết mổ và viêm phúc mạc. 75
Biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật cắt bướu TTT:
- Bướu bên phải: gan, tá tràng, TM chủ dưới, TM gan, TM TTT bên phải, tổn thương thận và ĐM cực trên thận, vỡ vỏ bao bướu và tổn thương cơ hoành, những tổn thương này có thể do phẫu tích khơng đúng mặt phẳng giải phẫu hoặc vị trí đặt các trocar khơng phù hợp. 76,77,78
- Bướu bên trái: tổn thương ĐM và TM lách, tổn thương tụy và dạ dày, TM hoành trên, nếu bướu lớn có thể tổn thương TM thận và TM TTT, cũng có thể tổn thương ĐM và TM thận, làm vỡ bướu và thủng cơ hoành. 76,77,78