Tiêu chuẩn Điểm
Tuổi 18 - 49 0
50 - 74 8
75 17
Bệnh kèm theo Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4
Đái tháo đường 4
Suy tim sung huyết 8
Bệnh mạch máu ngoại vi 8
Bệnh mạch máu não 16
Bệnh lý gan (trung bình/nặng) 28
Bướu tiết nội tiết tố Có 0
Khơng 4
Bướu nghi ngờ ác tính Khơng 0
Có 13
Tổng điểm /100
Caiazzo (2019) phân tích 9820 TH phẫu thuật cắt TTT ghi nhận tỉ lệ tử vong trong 90 ngày sau phẫu thuật là 1,5%. 142 Tác giả xây dựng điểm số nguy cơ cắt TTT (Adrenalectomy Risk Score) gồm 4 yếu tố: tuổi, bệnh kèm theo, bướu tăng tiết nội tiết tố và bướu nghi ngờ ác tính. 142 (Bảng 4.5)
Tác giả thống kê tổng điểm số nguy cơ cắt TTT: từ 0 - 19 điểm thì tỉ lệ tử vong 0,4% và từ 20 - 100 điểm thì tỉ lệ tử vong 3,7%. Hiện nay bảng điểm số này mới được đề nghị năm 2019 nên chưa có nhiều tác giả áp dụng và báo cáo.
Chúng tôi cho rằng bảng điểm do Caiazzo đề xuất cũng là một lựa chọn cho phẫu thuật viên tham khảo và cân nhắc quyết định phẫu thuật cắt TTT ở những TH bướu TTT phát hiện tình cờ. 142
4.2.3 Biến chứng sau phẫu thuật
Các biến chứng sau phẫu thuật 18 TH (2,7%) bao gồm: truyền máu (5), suy TTT (4), viêm phổi (3), nhiễm khuẩn vết mổ (3), chảy máu (2) và rò dịch (2).
Biến chứng sau phẫu thuật phân theo Clavien-Dindo: độ I 11,1% (2 TH), độ II 66,7% (12 TH), III 22,2% (4 TH), không có độ IV và độ V.
Ngô Xuân Thái (2009) báo cáo trong một nghiên cứu đa trung tâm, phân tích 251 TH phẫu thuật cắt TTT ghi nhận tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật của PT nội soi sau phúc mạc 3,8%, PT nội soi qua phúc mạc 8,6% và PT mở 9,3%. 22
Sood (2016) hồi cứu, đa trung tâm tại Mỹ trong 8 năm (2005 - 2012), phân tích 4844 TH phẫu thuật cắt TTT do hai nhóm phẫu thuật viên Ngoại tổng quát và Tiết niệu, ghi nhận tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 11,5%. 143 Trong đó Clavien-Dindo độ I và II 50,1% (284), độ III 17,3% (97), độ IV 27,1% (152) và độ V 5% (28). Biến chứng này khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm phẫu thuật viên. Những biến chứng sau phẫu thuật bao gồm: nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, chống nhiễm khuẩn, bệnh lý hơ hấp, bệnh lý tim mạch. 143
Chen (2018) phân tích 653 TH phẫu thuật cắt TTT trong 24 năm tại khoa phẫu thuật nội tiết Đại học California (Mỹ), ghi nhận những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật với tỉ lệ từ 0,3 - 2,1% như: chảy máu, viêm phổi, thuyên tắc phổi, nhiễm khuẩn vết mổ, rò tụy, áp xe cần dẫn lưu, sốc không rõ nguyên nhân và tử vong. 144
Aporowicz (2018) phân tích 177 TH cắt TTT tại Đại học y khoa Wroclaw, Poland. Tác giả ghi nhận biến chứng sau PT 6 TH (3,4%) xảy ra ở những TH bướu lành tính, khơng chức năng hoặc bướu dạng nang. 138
Biến chứng suy TTT chúng tôi ghi nhận 04 TH suy TTT trong thời gian hậu phẫu: 02 TH ở bệnh nhân hội chứng Cushing, 01 TH bệnh Conn và 01 bướu tuyến vỏ thượng thận khơng chức năng. Chẩn đốn những TH này, định lượng cortisol huyết tương thấp hơn giá trị bình thường và thấp hơn giá trị trước phẫu thuật. Lâm sàng thường là dấu hiệu hạ huyết áp sau phẫu thuật khi đã loại trừ những nguyên nhân mất máu và thiếu thể tích tuần hồn, nên nghĩ đến suy TTT sau PT và định lượng cortisol huyết tương là cần thiết.
Lee (2016) thực hiện 99 TH PT cắt TTT do hội chứng Cushing dưới lâm sàng, ghi nhận 33 TH giảm cortisol máu sau PT. 44 Wang (2021) ghi nhận suy TTT sau PT
cắt TTT do bệnh Conn. 145 Ricciato (2014) đề nghị xạ hình TTT để tiên đốn giảm cortisol sau PT cắt bướu TTT trong TH hội chứng Cushing dưới lâm sàng. 146
Hurtado (2018) phân tích 81 TH Cushing được PT cắt TTT 1 bên, hồi phục trục hạ đồi tuyến yên, tuyến tượng thận sau 4,3 tháng (1,6-11,4 tháng). 147 Sự hồi phục này phụ thuộc vào nồng độ cortisol huyết tương trước phẫu thuật, tuổi nhỏ hơn 45, thời gian xuất hiện triệu chứng Cushing dưới một năm và có hay khơng có kèm bệnh lý của cơ. 147 Suy TTT vĩnh viễn sau khi cắt một bên TTT rất hiếm khi xảy ra. 147
Tuy nhiên, để dự phòng hạ huyết áp do suy thượng thận ngay sau khi cắt bướu TTT gây hội chứng Cushing, một số tác giả khuyến cáo sử dụng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (50 đến 100 mg) mỗi 6 giờ. 148 Sau đó, hydrocortisone được giảm liều dần và chuyển sang sử dụng đường uống. Việc bù hydrocortisone sau cắt TTT có thể kéo dài 6 - 24 tháng. 148,149 Những TH phẫu thuật bướu tuyến vỏ thượng thận có chức năng, chúng tơi sử dụng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch 100 mg ngay sau phẫu thuật và giảm liều dần trong những ngày hậu phẫu. 45
Viêm phổi sau phẫu thuật 03 TH, trong đó 02 TH bướu hệ huyết học, 01 TH bướu tuyến vỏ thượng thận không chức năng. Sau phẫu thuật ngày 2 đến ngày 4, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng viêm phổi. Sử dụng liệu pháp kháng sinh phân tầng nhóm 2, bệnh nhân có đáp ứng và hồi phục. Đây là biến chứng nguy hiểm, có thể dẫn đến suy hơ hấp và tử vong nếu khơng chẩn đốn sớm và điều trị kịp thời. Chúng tôi nhận thấy 02 TH bướu hệ huyết học là lymphoma dòng tế bào B, đây là loại bệnh suy giảm miễn dịch có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.
Nhiễm khuẩn vết mổ 02 TH, trong đó 01 TH TH bướu sắc bào tủy TTT và 01 TH ung thư biểu mô TTT, cả 02 TH này đều là phẫu thuật mở. Xử trí: kháng sinh và cấy dịch vết mổ, cắt chỉ vùng nhiễm khuẩn. Chai (2021) hồi cứu 150 TH PT cắt TTT cùng một nhóm phẫu thuật viên, tác giả ghi nhận việc có dẫn lưu và khơng có dẫn lưu sau phẫu thuật nội soi cắt TTT khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm về biến chứng phẫu thuật, ở một số TH, dẫn lưu làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. 150
Chảy máu phải đặt lại dẫn lưu 02 TH, trong đó 01 TH bướu sắc bào tủy TTT và 01 TH bướu tuyến vỏ thượng thận không chức năng. Trong 02 TH này do bệnh nhân
có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và đã ngưng thuốc trước phẫu thuật. Chỉ định sử dụng lại thuốc chống kết tập tiểu cầu sau khi rút dẫn lưu cho xuất viện, bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu tụ máu vùng phẫu thuật, được đặt lại dẫn lưu và ngưng thuốc chống kết tập tiểu cầu, hiện tượng tụ máu được kiểm sốt và khơng có TH nào cần truyền máu.
Rò dịch vùng phẫu thuật phải đặt lại dẫn lưu 02 TH, cả 02 TH có kết quả GPB bướu sắc bào tủy TTT, bướu kích thước lớn, 8 cm và 10 cm. Chỉ định rút dẫn lưu khi dịch ít hơn 50 mL/ngày, sau đó dịch chảy quanh chân ống, chúng tôi đặt lại dẫn lưu, dịch giảm dần. Chúng tôi nhận thấy rằng, những TH bướu lớn, trước khi rút dẫn lưu nên cân nhắc siêu âm kiểm tra dịch tồn lưu trước khi rút.
Lee (2008) phân tích 669 TH cắt TTT qua PT nội soi và PT mở, ghi nhận các biến chứng: viêm phổi, suy thận, nhiễm khuẩn vết mổ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, nhồi máu cơ tim. Trong đó viêm phổi và nhiễm khuẩn vết mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 phương pháp phẫu thuật. 151
Như vậy, biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo trong số liệu nghiên cứu của chúng tôi cũng gần giống các tác giả khác, tỉ lệ này 2,7 - 3,4%. Những biến chứng trong số liệu nghiên cứu này được chẩn đoán điều trị hợp lý và không để lại di chứng.
4.2.4 Biến chứng phẫu thuật theo kích thước bướu
Tỉ lệ biến chứng chung của phẫu thuật cắt bướu TTT khác biệt có ý nghĩa thống kê (giá trị p<0,001) giữa các nhóm kích thước bướu <3 cm (1,4%), ≥3,<4 cm (6,9%), ≥4,<6 cm (6,5%), ≥6,<8 cm (14,3%) và ≥8 cm (27,1%).
Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật ở nhóm bướu bên phải 7,7% và bên trái 5,3%. Phẫu thuật giữa nhóm bướu bên phải và bên trái khác biệt không có ý nghĩa thống kê về biến chứng trong phẫu thuật (p=0,274), biến chứng sau phẫu thuật (p=0,819) và biến chứng chung (p=0,567).
Bittner (2013) nghiên cứu hồi cứu trong 17 năm (1993 - 2010) tại Đại học Washington, Mỹ. Tác giả phân tích 422 TH cắt TTT, kích thước bướu quyết định PT nội soi và PT mở. Kích thước bướu ảnh hưởng tỉ lệ chuyển PT mở và tỉ lệ tử vong
trong và sau phẫu thuật. Tỉ lệ biến chứng trong PT là 4,2%, trong đó PT nội soi là 3,4% và PT mở là 10,9%. 152
Agha (2014) phân tích 379 TH cắt bướu TTT chia làm 2 nhóm, nhóm kích thước bướu > 6 cm và nhóm ≤ 6 cm. Tỉ lệ biến chứng chảy máu trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật ở nhóm bướu > 6 cm cao hơn nhóm bướu ≤ 6 cm, các tỉ lệ này khác biệt có ý nghĩa thống kê. 153
Thompson (2017) nghiên cứu 659 TH PT cắt TTT trong 6 năm (2009 - 2014) tại bệnh viện Đại học Skane, Thụy Điển ghi nhận biến chứng chung của phẫu thuật 6,6%. Kích thước bướu và bệnh lý ác tính liên quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng phẫu thuật. Vị trí bướu và bệnh lý lành tính liên quan khơng có ý nghĩa thống kê với biến chứng phẫu thuật. 80
Prakobpon (2021) phân tích 458 TH PT nội soi cắt TTT, so sánh giữa 2 nhóm kích thước bướu < 6 cm (408 TH) cm và nhóm ≥ 6 cm (48 TH), ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, lượng máu truyền, biến chứng trong phẫu thuật, tỉ lệ chuyển PT mở, biến chứng sau phẫu thuật, thời gian nằm viện (p<0,001). 154 Lý do chuyển PT mở: chảy máu, tổn thương gan, tổn thương TM chủ dưới. Phẫu thuật cắt TTT ở những TH bướu sắc bào tủy TTT so với những loại bướu khác thì lượng máu mất khác biệt khơng ý nghĩa thống kê, lượng máu truyền khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,08). Tỉ lệ phải truyền máu cao ở những TH bướu sắc bào tủy TTT so với loại bướu khác. Tỉ lệ biến chứng trong PT và sau PT có tương quan với kích thước bướu ≥ 6 cm. 154
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả khác, tỉ lệ biến chứng liên quan có ý nghĩa đến kích thước bướu.
4.2.5 Biến chứng phẫu thuật theo nhóm bệnh lý và hội chứng
Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật cắt bướu TTT: không ghi nhận biến chứng ở bệnh Conn và hội chứng Cushing, hội chứng Cushing dưới lâm sàng 7,8%, bướu sắc bào tủy TTT 9,3%, ung thư của vỏ và tủy TTT 20,5% và bướu khơng chức năng 8,3%. Giữa các nhóm bệnh lý khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng trong phẫu thuật (p<0,001) và biến chứng chung (p<0,001).
Conzo (2013) phân tích 60 TH bướu sắc bào tủy TTT được PT nội soi cắt TTT, ghi nhận ở nhóm bướu kích thước > 6 cm, tỉ lệ tăng huyết áp trong PT cao hơn so với bướu sắc bào tủy TTT ≤ 6 cm và tỉ lệ chuyển PT mở cao hơn so với nhóm bướu kích thước < 6 cm. Sử dụng thuốc chẹn alpha không ngăn ngừa tăng huyết áp trong phẫu thuật. 155
Kiernan (2014) nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm, phân tích ảnh hưởng của giải phẫu bệnh vào kết quả phẫu thuật qua 345 TH phẫu thuật cắt TTT. Tác ghi nhận phẫu thuật những loại bướu sắc bào tủy TTT và ung thư TTT thì lượng máu mất nhiều hơn, thời gian phẫu thuật dài hơn các loại bướu khác và khác biệt này có ý nghĩa thơng kê.
156
Chen (2018) phân tích 653 TH phẫu thuật cắt TTT trong 24 năm tại khoa phẫu thuật nội tiết Đại học California (Mỹ). Tác giả ghi nhận phẫu thuật cắt bướu sắc bào tủy TTT, bướu tiết cortisol (hội chứng Cushing, Cushing dưới lâm sàng) và bướu thứ phát thì tăng nguy cơ biến chứng so với bướu gây bệnh Conn (giá trị p lần lượt p<0,01, 0,006 và 0,01). 144