Chƣơng1 : CƠ SỞ LÝ LUẬN
1.3. Chẩn đoán trong nghiên cứu dịch tễ học tâm thần
1.3.1. Phương pháp chẩn đoán trong nghiên cứu dịch tễ học
Vấn đề cơ bản của những nghiên cứu trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần là xác định các trƣờng hợp các vấn đề về sức khỏe tâm thần. Xác định các trƣờng hợp này rất khó khăn vì: a) những định nghĩa bệnh tâm thần không đƣa ra đƣợc một ranh giới rõ ràng giữa những trƣờng hợp bệnh lý và trƣờng hợp bình thƣờng. Trong trƣờng hợp với các bệnh thực thể, các trắc nghiệm lâm sàng nhƣ trắc nghiệm máu, trắc nghiệm virut hoặc phim chụp xƣơng có thể đƣa ra một kết luận rõ ràng bệnh nhân có bị bệnh hay khơng. Bởi vì những trắc nghiệm này giúp xác định một cách định lƣợng sự có mặt hay khơng có mặt của những mầm bệnh, những sự sai lệch chức năng của cơ thể. Nhƣng trong các bệnh tâm thần, chúng ta thƣờng khơng có những trắc nghiệm để xác định sự xuất hiện của mầm bệnh, định lƣợng sự sai lệch chức năng tâm thần. Chính điều này gây ra khó khăn cho việc chẩn đốn bệnh tâm thần, b) Những phỏng vấn có cấu trúc dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán của hai loại bảng phân loại bệnh chính thức thƣờng khơng có tính chính xác cao vì những
nghiên cứu viên đƣợc đào tạo đi phỏng vấn, đánh giá thƣờng không đủ kinh nghiệm lâm sàng để có thể đƣa ra đƣợc chẩn đốn chính [20], [21].
Nhƣ trong phần tổng quan nghiên cứu thế giới về dịch tễ học đã trình bày, dịch tễ học hiện đại sử dụng bảng hỏi điều tra (có cấu trúc đóng), dựa trên cấu trúc của các tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM IV và ICD 10 để xác định tỉ lệ các vấn đề sức khỏe tâm thần trong cộng đồng. Những phƣơng pháp này giúp chẩn đốn mang tính chất định lƣợng hơn (do dựa trên điểm số của bảng hỏi), kết quả điều tra không dựa nhiều vào kinh nghiệm lâm sàng của các bộ thu thập số liệu. Mặc dù đây là những bƣớc tiến lớn về phƣơng pháp nghiên cứu dịch tễ, nhƣng khi ứng dụng những phƣơng pháp này để nghiên cứu dịch tễ các vấn đề sức khỏe tâm thần trẻ em, nó vẫn bộc lộ những điểm hạn chế mà Achenbach [13] đã nêu ra: a) các nghiên cứu dịch tễ học sử dụng các bảng hỏi dựa trên DSM IV hoặc ICD 10, không phù hợp với trẻ em vì DSM IV và ICD10 dựa trên những số liệu và phƣơng pháp dành cho ngƣời lớn. b) những bộ tiêu chuẩn chẩn đốn này khơng dựa trên một số liệu thực tế nào. Thiếu những cơ sở thực nghiệm, nên bảng điều tra dựa trên DSM IV hoặc ICD 10 không phản ảnh đƣợc sự khác biệt về phát triển, giới tính, độ tuổi và sự đa dạng về văn hóa trong việc chẩn đoán cho trẻ em [14].
Để khắc phục những sự hạn chế trên, Achenbach đƣa ra một phƣơng pháp tiếp cận gọi là chẩn đoán dựa trên thực chứng. Trong khi những phƣơng pháp chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đốn chính thống (hai bảng phân loại bệnh DSM IV và ICD 10) có xu hƣớng trả lời câu hỏi trẻ có đáp ứng tiêu chuẩn của một bệnh hay khơng, thì phƣơng pháp đánh giá trẻ dựa trên thực chứng có xu hƣớng chẩn đốn các vấn đề sức khỏe tâm thần của trẻ dựa trên định lƣợng và nhiều nguồn cung cấp thông tin khác nhau. Xu hƣớng nghiên cứu này hiện đang đƣợc sử dụng rộng rãi trên thế giới [14]. Để xây dựng các cơ sở thực chứng cho những phƣơng pháp chẩn đoán này, các nhà nghiên cứu tiến hành xây dựng bộ công cụ dựa trên điều tra trên một nhóm dân cƣ đủ
mang tính chất đại diện cho cộng đồng. Từ số liệu thu thập đƣợc đƣợc tiến hành phép thống kê phân tích nhân tố để tìm ra đƣợc những item nào có xu hƣớng đi liên với nhau, đƣợc định nghĩa là hội chứng. Hay nói cách khác, một hội chứng là một nhóm các item thỏa mãn điều kiện khi một item trả lời có số điểm thấp thì các item khác cũng có xu hƣớng tƣơng tự nhƣ vậy và ngƣợc lại. Tiếp theo đó, các nhà nghiên cứu tiến hành các phép thống kê phân tích để xác định điểm ranh giới giữa bình thƣờng và bất thƣờng của thang đo. Những trƣờng hợp đƣợc xác định có vấn đề sức khỏe tâm thần là những trƣờng hợp có điểm của thang đo lớn hơn điểm ranh giới. Nhƣ vậy chúng ta có thể thấy trong phƣơng pháp chẩn đoán dựa trên thực chứng, các hội chứng và mức điểm đánh giá vấn đề của trẻ đều xây dựng dựa trên những số liệu thực tiễn.
1.3.2. Cơng cụ nghiên chẩn đốn trong nghiên cứu dịch tễ:
Nhƣ trên đã nói, rất nhiều các công cụ khác nhau đƣợc sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học tâm thần. Có thể chia chúng ra làm hai loại: a) các bảng hỏi có cấu trúc dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10 hoặc DSM IV với hai bảng hỏi có cấu trúc nổi tiếng nhất là DIS và CIDI, b) các bảng hỏi sàng lọc dựa trên thực chứng. Hai bộ công cụ đƣợc sử dụng nhiều nhất hiện nay là Bản tự thuật dành cho trẻ (YSR), Bản kiểm kê hành vi dành cho cha mẹ (CBCL) và Bảng hỏi về những điểm mạnh và khó khăn (SDQ). Nếu chỉ tính đến những bảng hỏi điều tra trực tiếp trên trẻ em thì hai bộ cơng cụ đƣợc sự dụng nhiều nhất là YSR và SDQ.
Bảng tự thuật dành cho trẻ (YSR) dùng cho từ 11 đến 18 tuổi. YSR bao gồm 112 item. Bảng hỏi về những điểm mạnh và khó khăn (SDQ) dùng cho trẻ từ 3 đến 16 tuổi, gồm 25 câu. Các item của cả YSR và SDQ đều là một biểu hiện về các hành vi cảm xúc ở trẻ. Cách đánh giá của trẻ ơ hai thang công cụ này là nhƣ nhau. Trẻ đƣợc yêu cầu đánh dấu những biểu hiện này ở 3
mức độ (0= hồn tồn khơng có, 1= phần nào hoặc thỉnh thoảng có, 2= hồn tồn hoặc thƣờng xun có) trong khoảng thời gian từ 6 tháng trở lại đây.
YSR, và SDQ đều là những bộ cơng cụ tin cậy và có hiệu lực, đƣợc xây dựng dựa trên các bằng chứng thực nghiệm, đều sử dụng để thu thập thông tin từ nhiều nguồn nhƣ: trẻ tự thuật, bố mẹ và thầy cô giáo và đều đã đƣợc sử dụng để nghiên cứu ở Việt Nam. Do giới hạn về sức lực và thời gian, chúng tôi lựa chọn thu thập số liệu từ ngồn tin trẻ cung cấp. Trong nghiên cứu này, chúng tơi lựa chọn sử dụng cơng cụ YSR, vì những lý do sau: a) mặc dù, SDQ ƣu thế hơn so với YSR ở tính ngắn gọn do có 25 câu trong khi bộ cơng cụ YSR, có 113 câu nhƣng YSR đƣợc tiến hành nghiên cứu nhiều hơn [14]; b) bộ cơng cụ SDQ có một số đặc điểm nhƣ không đánh giá các vấn đề tâm bệnh nghiêm trọng (ví dụ nhƣ ám ảnh, ảo tƣởng), khơng phân biệt bệnh cơ thể với các triệu chứng cảm xúc, hoặc hành vi xâm kích với hành vi phạm tội – phá bỏ quy tắc trong khi công cụ YSR, lại thực hiện đƣợc những việc này; c) có những bằng chứng cho thấy bộ công cụ YSR có mối quan hệ tƣơng đối chặt chẽ với DSM IV. Rất nhiều hội chứng trong bộ công cụ YSR đƣợc mơ tả giống nhƣ DSM IV. Bên cạnh đó, nghiên cứu chỉ ra rằng một số hội chúng trong cơng cụ YSR, có tƣơng quan về mặt thống kê với một số bệnh tƣơng ứng ở DSM IV [45],[12,Trg 42,43]. Với những điểm mạnh đó, chúng tơi lựa chọn sử dụng cơng cụ YSR, trong nghiên cứu của mình.
Bảng tự thuật dành cho trẻ (YSR) dùng cho từ 11 đến 18 tuổi. YSR bao gồm 112 item, mỗi item là một biểu hiện về các hành vi cảm xúc ở trẻ. Trẻ đƣợc yêu cầu đánh dấu những biểu hiện này ở 3 mức độ (0= hồn tồn khơng có, 1= phần nào hoặc thỉnh thoảng có, 2= hồn tồn hoặc thƣờng xuyên có) trong khoảng thời gian từ 6 tháng trở lại đây. Các vấn đề này đƣợc phân thành 8 trục hội chứng chính của các hành vi và cảm xúc thƣờng gặp ở trẻ em và vị thành niên là trầm cảm/thu mình, bệnh tâm thể, lo âu/trầm
cảm, các vấn đề xã hội, vấn đề tƣ duy, các vấn đề về chú ý, hành xi xâm kích, hành vi phá bỏ qui tắc.
Kết luận: Nếu nhƣ trƣớc đây, các nghiên cứu dịch tễ học tâm thần
thƣờng tập trung vào các số liệu tại bệnh viện thì ngày nay, với sự ra đời của DSM 4 và ICD 10 là cơ sở cho phép tiến hành những nghiên cứu điều tra bảng hỏi tại cộng đồng, từ đó nâng cao tính sát thực của các nghiên cứu để dự đoán tỉ lệ mắc các vấn đề sức khỏe tâm thần trong cộng đồng. Tuy nhiên, khi áp dụng các phƣơng pháp này đối với nghiên cứu những vấn đề sức khỏe tâm thần của trẻ em, cách tiếp cận xây dựng bảng hỏi dựa trên DSM 4 hoặc ICD 10 bộc lộ điểm hạn chế. Để khắc phục những nhƣợc điểm trên, các nhà khoa học đã phát triển các công cụ đánh giá dựa trên thực chứng. Hai công cụ đƣợc sử dụng nhiều nhất khi điều tra trên trẻ em là SDQ và YSR. YSR, đƣợc sử dụng rộng rãi hơn, bao phủ cả những vấn đề sức khỏe tâm thần nặng, và các hội chứng trong YSR, có mối tƣơng quan có ý nghĩa với DSM IV.