III. Thực trạng giải quyết khiếu nại cỏc nghiệp vụ bảo hiểm con người ở PJICO
2. Thực trạng cụng tỏc giỏm định cỏc nghiệp vụ BH con người
2.1. Tiếp nhận thụng tin khiếu nại từ khỏch hàng
Trong cỏc nghiệp vụ bảo hiểm con người để bảo đảm quyền lợi cũng như giỳp cho người tham gia nhanh chúng được ổn định về mặt tài chớnh, PJICO yờu cầu người được bảo hiểm hoặc người cú quyền lợi bảo hiểm phải thụng bỏo khiếu nại cho cụng ty một cỏch nhanh nhất trong một thời hạn nhất định đó được quy định khi cú sự kiện bảo hiểm xảy ra.
Thụng thường người tham gia bảo hiểm tại văn phũng, đại lý nào thỡ phải thụng bỏo khiếu nại trả tiền bảo hiểm ở tại đú. Việc thụng bỏo cú thể thực hiện bằng nhiều cỏch như đến trực tiếp thụng bỏo, thụng bỏo bằng văn bản, điện tớn, fax nhưng phổ biến nhất là thụng bỏo bằng điện thoại với cỏc vụ tổn thất với cỏc vụ nhỏ, trung bỡnh và đến gặp trực tiếp với cỏc vụ lớn. Trường hợp tiếp nhận thụng tin về tai nạn con người ở mức độ nghiờm trọng, cỏn bộ tiếp nhận thụng tin cần phải thụng bỏo với cỏn bộ lónh đạo để cấp trờn xử lý tỡnh hỡnh. Sau khi nhận được thụng bỏo khiếu nại của khỏch hàng, cỏn bộ bồi thường cú thể tỡm hiểu cỏc thụng tin về mức độ thiệt hại của khỏch hàng, xem xột nú cú thuộc phạm vi trỏch nhiệm bảo hiểm hay khụng. Nếu trường hợp thiệt hại xảy ra được xỏc định khụng thuộc phạm vi trỏch nhiệm bảo hiểm thỡ phải thụng bỏo chớnh thức bằng văn bản cho người được bảo hiểm kốm theo những giải thớch thỏa đỏng.
Trong cỏc nghiệp vụ bảo hiểm con người, đối tượng bảo hiểm đụng và họ thường ký kết hợp đồng lớn hoặc theo nhúm. Hợp đồng nhỏ cú thể từ 50-100 người tham gia như Xớ nghiệp vận dụng toa xe khỏch (84người), Cụng ty xõy lắp giao thụng cụng chớnh (154 người) đến những hợp đồng cú số lượng người tham gia tương đối lớn như cỏc hợp đồng bảo hiểm học sinh, giỏo viờn cú thể từ 400-600 người như PTCS Tõn Định (573 người), Trường PTTH Hai Bà Trưng( 452 người)…Đặc biệt cú hợp đồng bảo hiểm cho người lao động lờn đến mấy nghỡn người của cụng ty Honda Việt Nam (4.475 người). Địa bàn hoạt động rất rộng, do đú việc thụng tin khiếu nại cho cỏn bộ bảo hiểm thường thụng qua đại lý. Thường thỡ mỗi một đơn vị tham gia theo nhúm lớn như trờn sẽ cú một người đại diện đứng ra lập danh sỏch thu tiền bảo hiểm và sẽ chịu trỏch nhiệm với tư cỏch là một đại lý bảo hiểm, ăn hoa hồng. Người đại lý này cú thể là kế toỏn của cụng ty hay cú thể là cỏn bộ y tế tại cỏc đơn vị đú. Khi cú bồi
thường, cỏn bộ bảo hiểm sẽ hướng dẫn khỏch hàng hoàn thiện đầy đủ cỏc giấy tờ cần thiết trong hồ sơ bảo hiểm. Việc đầu tiờn là lấy bản kờ khai của khỏch hàng về rủi ro xảy ra qua việc khai bỏo trong " Giấy yờu cầu trả tiền bảo hiểm" do PJICO cung cấp.Theo nguyờn tắc, người được bảo hiểm cú trỏch nhiệm khai bỏo trung thực, chớnh xỏc về rủi ro được bảo hiểm xảy ra bao gồm tờn, địa chỉ, ngày tai nạn xảy ra, nguyờn nhõn tai nạn ( khai bỏo cụ thể, chi tiết bị tai nạn…), hậu quả…Bản khai này phải cú xỏc nhận của nhà trường hoặc chớnh quyền nơi xảy ra tai nạn và người tham gia bảo hiểm hoặc người đại diện của họ phải kớ xỏc nhận về lời khai của mỡnh nhằm phục vụ cho cụng tỏc giỏm định.
Mỗi bộ hồ sơ khỉếu nại cỏc nghiệp vụ bảo hiểm con người bao gồm những chứng từ sau:
1. Giấy yờu cầu trả tiền bảo hiểm (kốm xỏc nhận việc xảy ra) 2. Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trớch sao danh sỏch tham gia bảo hiểm.
3. Cỏc chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trường hợp cú phẫu thuật) và cỏc chứng từ y tế liờn quan khỏc. 4. Giấy bỏo tử của bệnh viện trong trường hợp chết.
5. Giấy xỏc nhận quyền thừa kế hợp phỏp. 6. Tờ trỡnh giải quyết bồi thường.
7. Biờn nhận tiền bảo hiểm. 8. Bản thanh toỏn tiền bảo hiểm. 9. Biờn bản tai nạn.
Theo yờu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thừa hưởng tiền bảo hiểm phải gửi cho PJICO cỏc chứng từ (1-5) trong vũng một thỏng kể từ ngày người được bảo hiểm điều trị khỏi bệnh hoặc chết.
Trường hợp người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm cú hành động khụng trung thực trong việc khai bỏo, thu thập cỏc chứng từ trong hồ sơ bồi thường, PJICO cú quyền xem xột lại hoặc phối hợp với cỏc cơ quan chức năng để giải quyết. Tựy theo mức độ vi phạm của người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm PJICO cú quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ
số tiền bảo hiểm. Trong trường hợp đương sự cú dấu hiệu vi phạm phỏp luật PJICO cú trỏch nhiệm đề nghị cơ quan phỏp luật xem xột, giải quyết.
Do đối tượng tham gia đụng, lại cú hệ thống đại lý vận động tương đối tốt, cỏn bộ giỏm định khụng phải trực tiếp xuống hiện trường đối với tất cả cỏc trường hợp mà cú thể phối hợp với cỏc đơn vị liờn quan để lập hồ sơ tai nạn, bệnh tật tại phũng cảnh sỏt giao thụng, bệnh viện, cơ quan...điều đú giỳp cho cụng ty giảm được phần nào sự phức tạp do đi lại, tiết kiệm được chi phớ, thời gian liờn lạc. Đồng thời việc này cũng dẫn đến việc lập hồ sơ giả, khụng hợp lệ để đũi bồi thường. Do vậy cần sự cú mặt của cụng tỏc xỏc minh hồ sơ.