Chương 1 TỔNG QUAN
1.7 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt
giả khá thấp, từ 0% đến 2% [1], [2], [5], [7], [8], [9]. Trong đó, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Xuân An và cộng sự [1] cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ là 0% khi có tính tốn thể tích gan bảo tồn sau mổ trên 40%. Tuy nhiên, chẩn đoán suy gan của các tác giả này tương ứng với suy gan độ C theo phân độ ISGLS cho nên tỉ lệ suy gan này khá tương đồng với các tác giả trên thế giới.
1.7 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan cắt gan
1.7.1 Các nghiên cứu ủng hộ
Nghiên cứu của Wang và cộng sự [100] trên 185 bệnh nhân ung thư tế
bào gan được phẫu thuật cắt gan cho thấy:
- ICG-R15 chính xác hơn thang điểm Child-Pugh và MELD trong đánh
giá chức năng gan bảo tồn trước phẫu thuật cắt gan.
- Với ngưỡng 7,1%, ICG-R15 có độ nhạy 52,2% và độ đặc hiệu 89,5%
- Xuất độ suy gan và tỉ lệ tử vong ở nhóm ICG-R15 trên 7,1% cao hơn
nhóm dưới 7,1% (p lần lượt < 0,001 và 0,006).
Kin-Pan Au và cộng sự [13] đã tìm ra mơ hình ước tính eICG-R15 và
dùng chỉ số này để tiên lượng tình trạng suy chức năng gan sau mổ. Nghiên cứu cho thấy khi eICG-R15 trên 20%, tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ có xu hướng cao hơn (8% so với 4,1%). Tuy nhiên, sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,09).
Nghiên cứu của Tomimaru và cộng sự [91] trên 277 bệnh nhân được
phẫu thuật cắt gan do ung thư tế bào gan cho thấy mức độ cắt gan và số lượng tiểu cầu có tương quan với suy chức năng gan sau mổ ở cả hai nhóm cắt gan nhỏ (≤ 100g) và cắt gan lớn (> 100g) trong khi ICG-R15 chỉ có tương quan suy chức năng gan sau mổ ở nhóm cắt gan lớn, trong đó, nhóm suy chức năng gan sau mổ có ICG-R15 là 18,9%, so với 14,4% ở nhóm khơng suy chức năng gan (p = 0,0168).
Nghiên cứu của Lao và cộng sự về liên quan giữa ICG-R15 và mức độ
cắt gan cũng như biến chứng sau mổ cho rằng:
- Khi ICG-R15 dưới 10%, cắt hai phân thùy sẽ an toàn. Với ICG-R15 từ
10-20%, cắt một phân thùy sẽ an toàn và khi ICG-R15 trên 20%, phải thận trọng khi cắt một phân thùy và rất nguy hiểm khi cắt 2 hoặc trên 2 phân thùy [59].
- ICG-R15 ở nhóm có báng bụng (11,5%) và vàng da (12,1%) sau mổ
cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm khơng báng bụng (8,5%) và khơng vàng da (9,0%) sau mổ (p < 0,05) [58].
Tác giả Carino và cộng sự [24] nghiên cứu dùng chỉ số ICG-PDR trước
mổ và vào ngày hậu phẫu thứ nhất để tiên lượng suy chức năng gan sau mổ cho thấy ICG-PDR ở nhóm có giảm chức năng gan sau mổ thấp hơn nhóm khơng
giảm chức năng gan (p lần lượt là 0,044 và 0,014).
1.7.2 Các nghiên cứu phản đối
Ibis và cộng sự [41] nghiên cứu trên 53 trường hợp cắt gan trên bệnh
nhân không xơ gan cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ là 7,5%. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ICG-R15 giữa nhóm suy chức năng gan và không suy chức năng gan trong nghiên cứu này.
Ngược lại, một nghiên cứu của Lam và cộng sự [57] trên 117 trường hợp
cắt gan lớn cho thấy, khơng có sự khác biệt về biến chứng sau mổ giữa hai nhóm ICG-R15 trên và dưới 14%. Các tác giả cho rằng 15% không phải là một ngưỡng tuyệt đối để loại trừ cắt gan lớn.
Navarro và cộng sự [72] nghiên cứu trên 90 bệnh nhân cắt gan phải, cho
thấy tỉ lệ thể tích gan bảo tồn và số lượng tiểu cầu là hai chỉ số quan trọng hơn ICG-R15 và các yếu tố khác trong tiên lượng suy chức năng gan sau mổ.
Yamamoto và cộng sự [102] nghiên cứu mơ hình tiên lượng suy gan sau
phẫu thuật cắt gan cho thấy ICG-R15 không phải là yếu tố tiên lượng riêng lẻ tốt suy gan so với các yếu tố khác như số lượng tiểu cầu, albumin máu, INR và hiệu quả tiên lượng sẽ tốt hơn khi kết hợp với thể tích gan bảo tồn.
Như vậy, xu hướng của các tác giả ngày nay là kết hợp độ thanh lọc ICG
và các yếu tố khác để tiên lượng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan hơn là sử dụng một yếu tố tiên lượng riêng lẻ.
1.7.3 Kết hợp giữa độ thanh lọc ICG và các yếu tố khác
Kim và cộng sự [52] nghiên cứu trên 82 bệnh nhân cắt gan phải về tương
quan giữa thể tích gan bảo tồn, ICG-R15 và suy chức năng gan sau mổ cho thấy ở bệnh nhân xơ gan cho thấy tỉ lệ thể tích gan bảo tồn phải trên 1,9 lần giá trị ICG-R15 thì phẫu thuật cắt gan lớn mới an tồn cho bệnh nhân.
cứu kết hợp độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn cho thấy chỉ số kết hợp này tương quan với xuất độ suy chức năng gan sau mổ và cả độ nặng của suy gan trong khi tiêu chuẩn Makuuchi chỉ liên quan xuất độ suy chức năng gan.
Li và cộng sự [62] nghiên cứu trên 310 bệnh nhân ung thư tế bào gan với
một nhóm nghiên cứu và một nhóm kiểm định và đưa ra các kết quả sau:
- Phương trình để tiên lượng khả năng suy chức năng gan sau mổ cắt gan:
PLFEI = 0.181 x ICG-R15 + 0.001 x OBV - 0.008 x SRLV
(PLFEI = preoperative liver functional evaluation index: chỉ số đánh giá chức năng gan trước mổ, SRLV = standard remnant liver volume: thể tích gan
chuẩn cịn lại, OBV = operative bleeding volume: thể tích máu mất)
- Giá trị ngưỡng của chỉ số PLFEI trong tiên lượng suy chức năng gan
sau mổ là -2,16 với độ nhạy 90,3% và độ đặc hiệu 73,5%. Tuy nhiên, để tiên lượng suy gan dẫn đến tử vong thì giá trị ngưỡng này là -1,97 với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 68,8%.
- Khi áp dụng vào nhóm kiểm định, với tiên lượng suy chức năng gan
sau mổ thì độ nhạy là 92,31%, độ đặc hiệu là 88,71%, giá trị tiên đoán dương là 63,16%, giá trị tiên đốn âm là 98,21%, độ chính xác là 89,33% và để tiên lượng suy gan dẫn đến tử vong thì độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 78,37%, giá trị tiên đoán dương là 5,88%, giá trị tiên đốn âm là 100%, độ chính xác là 78,67%.
Honmyo và cộng sự [39] đã nghiên cứu mơ hình tiên đốn suy gan sau
phẫu thuật cắt gan dựa vào các yếu tố ICG-R15, thể tích gan cắt bỏ (Res), thể tích gan bảo tồn (Rem), số lượng tiểu cầu và thời gian prothrombin (PT) bằng cách dựa vào công thức sau:
VIPP score = A + B + C
B = [PLT (K/mm ) x Rem]: 1 điểm nếu ≤ 130; 0 điểm nếu > 130 C = [PT (%) x Rem]: 1 điểm nếu ≤ 70; 0 điểm nếu > 70
Xuất độ xuất hiện suy gan sau mổ độ B hoặc C ở các bệnh nhân có VIPP
score từ 0 đến 3 lần lượt là 1,6%, 10,3%, 18,9% và 51,6%. Mơ hình này có diện tích dưới đường cong là 0,864, tốt hơn các yếu tố tiên lượng suy gan khác như ICG-R15 đơn lẻ, Child-Pugh score, MELD score, ALBI score.