Chương 1 TỔNG QUAN
1.6 Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan
1.6.1 Định nghĩa suy chức năng sau phẫu thuật cắt gan
Hiện tại, có trên 50 định nghĩa suy chức năng gan sau phẫu thuật trên thế
giới. Tiêu chuẩn thường được ứng dụng trên lâm sàng là tiêu chuẩn 50-50, sau đó là tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh và gần đây, tiêu chuẩn ISGLS được ứng dụng khá rộng rãi trong chẩn đoán và phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan.
Tiêu chuẩn 50-50 được tác giả Balzan và cộng sự [14] đã nghiên cứu
trên 775 trường hợp phẫu thuật cắt gan đề ra.
- Tiêu chuẩn 50-50 trong chẩn đoán suy chức năng gan sau mổ [14]: PT
< 50% và bilirubin máu > 50 µmol/L vào ngày hậu phẫu thứ 5 sau mổ cắt gan.
- Độ chính xác của tiêu chuẩn này trong tiên lượng tử vong trong bệnh
viện có độ chính xác là 97,7%, độ nhạy là 69,6% và độ đặc hiệu là 98,5%.
Tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh được Muller và cộng sự [70] đã
nghiên cứu trên 1059 trường hợp phẫu thuật cắt gan lớn và so sánh hai giá trị: INR đỉnh và Bilirubin máu đỉnh để tiên đoán khả năng suy gan.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: nồng độ bilirubin máu đỉnh trên 7,0 mg/dL. - Ngưỡng này có độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 94,3% với diện tích dưới
đường cong 0,982 (tốt hơn INR đỉnh) trong tiên lượng biến chứng hoặc tử vong.
Tiêu chuẩn của Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuật gan thế giới
(ISGLS):
- Cho đến gần đây, vào năm 2011, Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan thế giới
(International Study Group of Liver Surgery: ISGLS) đã đưa ra thuật ngữ thống nhất và định nghĩa suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan.
- Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan (Posthepatectomy Liver
Failure: PHLF) được ISGLS định nghĩa là tình trạng suy giảm khả năng duy trì sự tổng hợp, đào thải và giải độc của gan, đặc trưng bởi tình trạng tăng INR và cùng với sự tăng bilirubin máu vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ 5 [77].
- Hiệp hội này cũng đưa ra tiêu chuẩn phân độ nặng của suy chức năng
gan sau phẫu thuật cắt gan. Theo đó, độ nặng được xác định bằng tiêu chuẩn nặng nhất mà bệnh nhân có.
- Tiêu chuẩn đánh giá suy gan sau phẫu thuật cắt gan này hiện tại đang
Bảng 1.3. Phân độ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan theo ISGLS Các tiêu Các tiêu
chuẩn Độ A Độ B Độ C
Điều trị
đặc hiệu Không cần thiết - Huyết tương tươi đông lạnh - Albumin
- Lợi tiểu mỗi ngày - Thông khí khơng xâm lấn
- Chuyển tới đơn vị chăm sóc trung bình/tích cực
- Chuyển tới đơn vị chăm sóc tích cực - Hỗ trợ tuần hoàn (thuốc vận mạch) - Cần dùng Glucose tĩnh mạch - Đặt nội khí quản và thơng khí cơ học - Lọc gan - Cắt gan hoặc ghép gan Chức năng gan - Chức năng đông máu ổn (INR < 1,5) - Khơng có các triệu chứng thần kinh
- Rối loạn đông máu nhẹ (1,5 ≤ INR < 2,0)
- Bắt đầu có triệu chứng thần kinh (ngủ gà, lẫn lộn)
- Rối loạn đông máu nặng (INR ≥ 2,0) - Triệu chứng thần kinh nặng/Bệnh não gan Chức năng thận - Nước tiểu tốt (> 0,5ml/kg/h - BUN < 150mg/dL - Khơng có triệu chứng urê huyết cao - Thiểu niệu (≤ 0,5 mL/kg/h) - BUN < 150 mg/dL - Khơng có triệu chứng urê huyết cao
- Rối loạn chức năng thận không đáp ứng lợi tiểu - BUN ≥ 150 mg/dL - Triệu chứng urê huyết cao Chức năng phổi
- Độ bão hòa oxy máu động mạch > 90%
- Có thể hỗ trợ oxy qua canula hoặc mặt nạ
Độ bão hòa oxy máu động mạch < 90% mặc dù được cung cấp oxy qua canula hoặc mặt nạ
Hạ oxy máu kháng trị (độ bão hòa oxy máu động mạch ≤ 85% với oxy liều cao)
Các tiêu
chuẩn Độ A Độ B Độ C
Các đánh giá khác
Không cần thiết - Siêu âm hoặc chụp X quang cắt lớp vi tính bụng
- X quang ngực - Cấy máu, phân, nước tiểu
Chụp X quang cắt lớp vi tính não
- Siêu âm hoặc chụp X quang cắt lớp vi tính bụng
- X quang hoặc X quang cắt lớp vi tính ngực
- Cấy máu, phân, nước tiểu
- Chụp X quang cắt lớp vi tính não
- Máy theo dõi áp lực nội sọ
(Nguồn: Rahbari, 2011 [77])
Tác giả Skrzypczyk và cộng sự [83] nghiên cứu 680 trường hợp cắt gan
và so sánh ba tiêu chuẩn suy chức năng gan sau mổ trên như sau:
- Tỉ lệ biến chứng là 16,5%, tỉ lệ tử vong là 4,4%. Tỉ lệ suy gan sau mổ
(theo ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn) là 14,4%.
- Tại thời điểm ngày 5 sau mổ, có 61 bệnh nhân (9%) thỏa tiêu chuẩn suy
gan của ISGLS, 19 bệnh nhân (2,8%) thỏa tiêu chuẩn 50-50 và 20 (2,9%) bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn Bilirubin đỉnh trên 7mg/dL.
- Tại thời điểm ngày 10 sau mổ, có 70 bệnh nhân (11,6%) thỏa tiêu chuẩn
suy gan của ISGLS, 24 bệnh nhân (3,5%) thỏa tiêu chuẩn 50-50 và 44 (6,5%) bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn Bilirubin đỉnh trên 7mg/dL.
Tác giả Sultana và cộng sự [86] cũng có nghiên cứu tương tự đa trung
tâm trên 949 bệnh nhân và so sánh ba tiêu chuẩn chẩn đoán cho thấy nồng độ bilirubin máu vào ngày hậu phẫu 5 là yếu tố tiên lượng mạnh nhất suy gan.
1.6.2 Tỉ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng gan theo ISGLS là tiêu chuẩn được
sử dụng nhiều nhất hiện nay trên thế giới. Ưu điểm của tiêu chuẩn này là có thể phân độ suy gan, trong đó, độ A là độ mà trạng thái suy chức năng gan có thể hồi phục mà khơng cần điều trị đặc hiệu.
- Tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ theo tiêu chuẩn này rất thay đổi giữa
các tác giả, từ rất thấp 2,38% cho đến rất cao 41% [12], [15], [19], [22], [23], [28], [30], [39], [41], [42], [71], [72], [88], [91], [100], [102], [103], [104], [105]. Phân tích chung các nghiên cứu trên, cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan theo ISGLS sau mổ cắt gan chung giữa các tác giả là 19,2%.
- Trong các trường hợp suy chức năng gan sau mổ, tỉ lệ các độ nặng của
suy gan theo phân độ ISGLS cũng rất khác nhau giữa các tác giả [12], [19], [28], [30], [39], [41], [42], [71], [72], [91], [100], [102], [103], [104], [105]. Phân tích chung các nghiên cứu trên cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan chung trong các nghiên cứu các tác giả này là 12,4%, trong đó độ A chiếm 7,7%, độ B chiếm 8,9% và suy chức năng gan độ C chiếm 1,2%.
Bảng 1.4. Tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ theo ISGLS của các tác giả (%) Tác giả Tỉ lệ suy gan Độ A Độ B Độ C Tác giả Tỉ lệ suy gan Độ A Độ B Độ C
Ibis [41] 7,5 1,9 5,6 Wang [100] 12,4 11,4 1,0 Tomimaru [91] 9 7,9 1,1 Dasari [23] 13,1 Chin [22] 41 Asenbaum [12] 25,8 14,5 9,7 1,6 Zheng [104] 2,4 0,5 1,3 0,6
Tác giả Tỉ lệ suy gan Độ A Độ B Độ C Cescon [19] 37,1 26,5 2,6 Zou [105] 9,2 1,7 3,9 1,3 Egeli [28] 9,7 9,4 0,3 Honmyo [39] 26,9 10,7 14,3 1,8 Navarro [72] 26,6 10 12,2 4,4 Yamamoto [102] 22 11 9 2 Ye [103] 23,8 10,3 12,7 0,8