D. Điều trị bệnh thuộc hệ thống x−ơng khớp
H .Y học hạt nhân điều trị các bệnh thần kinh
Trong bệnh lý thần kinh, đặc biệt là u no việc chẩn đoán và điều trị triệt căn th−ờng rất khó. YHHN đ sử dụng chất Meta iodobenzylguanidin là một chất t−ơng tự chất dẫn truyền thần kinh, Nor – Adrenalin. MIBG đ−ợc đánh dấu bằng iốt phóng xạ đ đ−ợc sử dụng rộng ri trong chẩn đoán ghi hình định vị và điều trị các khối u thần kinh nội tiết nh− u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), u tế bào −a crôm (pheochromocytoma). Để điều trị u nguyên bào thần kinh, ng−ời ta th−ờng dùng d−ợc chất đ−ợc đánh dấu bằng 131I vì đ−ờng đi của tia β của 131I trong tổ chức, tế bào gần nh− là tối −ụ Ngoài ra cũng có thể sử dụng đồng vị phát α nh− 211At vào mục đích điều trị này vì đ−ờng đi của hạt α của 211At trong tổ chức chỉ xuyên qua bề dày của một vài tế bào do đó có thể phù hợp với sự lắng đọng liều tối đa trong tổ chức các khối ụ Hơn nữa, hạt α có hệ số truyền tuyến tính của năng l−ợng (LET) phóng xạ cao cho hiệu ứng sinh vật học lớn hơn tia β. Để ứng dụng khả năng −u việt này, ng−ời ta đ tinh chế đ−ợc Mete – 211At – Astatobenzylguanidine (211At – MABG) đạt hiệu suất hoá
phóng xạ rất caọ Cũng đ nghiên cứu tổng hợp đ−ợc một chất không có chất mang là 4 – Fluoro – 3 131I iodobenzylguanidin (131I – FIBG) dùng cho điều trị.
Nh− vậy, việc nghiên cứu ứng dụng các d−ợc chất 131I – MIBG, 131I – FIBG và
211At – MABG vào mục đích điều trị các khối u thần kinh nội tiết nh− u nguyên bào thần kinh, u tuỷ th−ợng thận đ mở ra một h−ớng đầy hứa hẹn. Hy vọng trong t−ơng lai không xa ph−ơng pháp này sẽ đ−ợc triển khai rộng ri ở n−ớc tạ
Ị Điều trị bằng miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Therapy – RIT)
Đây là ph−ơng pháp điều trị rất hiện đạị Nguyên lý của ph−ơng pháp là dùng một l−ợng kháng thể đặc hiệu chống khối u (kháng thể đơn dòng) đ−ợc đánh dấu bằng các hạt nhân phóng xạ nh− 131I, 32P, 90Y, 111In, 186Re, 188Re, 166Ho tấn công vào tổ chức ung th−. L−ợng kháng thể đánh dấu thâm nhập vào khối u, năng l−ợng bức xạ của các hạt nhân phóng xạ đó gây hoại tử tế bào (necrosis) và phát huy hiệu quả điều trị. Nguyên lý này cũng giống nh− ph−ơng pháp ghi hình miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Scintigraphy – RIS). Nh−ng đối với RIS thì yêu cầu thấp hơn, l−ợng kháng thể đánh dấu đ−a vào chỉ cần tập trung vào một vài phần của tổ chức khối u là đ−ợc. Thời gian kháng thể đánh dấu tập trung ở khối u trong vòng 24 giờ là đạt yêu cầu cho ghi hình miễn dịch phóng xạ. Với ph−ơng pháp điều trị miễn dịch phóng xạ (RIT) thì hiệu quả điều trị phụ thuộc vào l−ợng kháng thể đánh dấu phóng xạ tập trung ở khối u một cách đồng nhất. Ng−ời ta tìm nhiều cách để tăng tỉ lệ chênh lệch của hoạt tính phóng xạ
giữa tổ chức bệnh và tổ chức lành. Thời gian kháng thể đánh dấu tập trung ở khối u càng lâu, càng nhiều thì càng phát huy hiệu quả điều trị.
Độ nhạy cảm phóng xạ của khối u rất quan trọng. Những khối u có khả năng oxy hoá lớn, có độ nhạy cảm phóng xạ cao hơn những khối u giảm oxỵ Do đó, hiệu quả điều trị lớn hơn ở những khối u nhỏ (đ−ờng kính d−ới 2 cm), đ−ợc t−ới máu tốt. Tỷ lệ huỷ diệt của bức xạ ng−ợc với thể tích của khối u: huỷ diệt 104 tế bào ở khối u có đ−ờng kính 0,3 cm, 106 tế bào ở khối u có đ−ờng kính 2 cm và 109 tế bào ở khối u có đ−ờng kính 2cm.
Sau đây là một vài chất đánh dấu đ−ợc ứng dụng trong điều trị miễn dịch phóng xạ (RIT):
- Kháng thể đơn dòng đánh dấu 131I: điều trị khối u rắn nh− ung th− hạch lymphọ - HMFG2 hoặc HI7E2 đánh dấu 131I: điều trị ung th− buồng trứng.
- UII3A đánh dấu 131I: điều trị u nguyên bào thần kinh.
Những tiến bộ mới trong lĩnh vực phân tử cho thấy không riêng các kháng thể có thể gắn với kháng nguyên tạo cơ sở cho kỹ thuật điều trị miễn dịch phóng xạ (RIT). Nhiều phân tử peptid, nucleotid, receptor và hormon cũng có khả năng gắn −u tiên vào các mô ung th−. Sở dĩ thế vì một số tế bào ung th− có các cơ quan cảm thụ đặc hiệu (specific cell receptor) đối với các phân tử hữu cơ đó. Vì vậy, ng−ời ta đ đánh dấu hạt nhân phóng xạ vào các phân tử này để điều trị. Ngoài ra, ng−ời ta còn có thể đánh dấu các hạt nhân phóng xạ điều trị vào Lipiodol, các phân tử Macroagregat Serum Albumin (MASA) hoặc microphere để điều trị theo cơ chế khuyếch tán chậm hoặc tắc mạch tạm thờị Từ đó khái niệm RIT đ−ợc mở rộng là điều trị bằng các hợp chất hữu cơ đánh dấu (Radiobioconjugate therapy – RBT).
Một trong số các ví dụ của kỹ thuật này là:
- Dùng 131I – MIBG, 131I – FIBG để điều trị ung th− tuyến giáp thể tuỷ, u nguyên bào thần kinh, u thần kinh nội tiết, u tế bào −a crom ( u tuỷ th−ợng thận ) …
- Dùng 131I – BDP3 (α amino, α hydroxy benzilidene diphosphonate) để điều trị ung th− x−ơng.
- Dùng 131I – Lipiodol, 188Re – Lipiodol, 188Re microsphere, 166Ho microphere, 90Y microphere để điều trị ung th− gan tiên phát không có khả năng phẫu thuật.
- Dùng chất 111In – DTPA – octreotide: 111In phát ra thuần tuý tia Gamma mềm có khả năng đâm xuyên 10 ữ 20 mm và phát cả những điện tử Anger. Nếu nó thâm nhập đ−ợc vào tổ chức ung th− thì sẽ gây nên những tác dụng. Th−ờng dùng liều 4 ữ 5 GBq trong 4 ữ 6 tuần/ liềụ Kết quả chung là khoảng 25% bệnh nhân có đáp ứng tốt và 50% duy trì đ−ợc kết quả tốt trong vòng 1 năm, sau đó khoảng 25% bệnh nhân lại tiếp tục tiến triển, không thấy tác dụng độc.
- Dùng chất DOTA gắn vào các mạch peptid và đ−ợc đánh dấu bằng 90Y: Liều dùng là 6 tuần/ lần với 4,4 GBq thấy có kết quả tốt hơn dùng 111In ở 30% số bệnh nhân đ−ợc điều trị, trong đó 25% có những tiến bộ rõ rệt. Tuy nhiên, độc tính của nó là một vấn đề lớn cần l−u ý, nhất là đối với thận. Hoạt độ lớn hơn 15 GBq có thể gây tổn th−ơng rõ rệt ở thận, làm suy thận. Để giảm tác hại này, ng−ời ta th−ờng tiêm vào tĩnh mạch các axit amin nh− Lysine hoặc Arginine đồng thời với chất phóng xạ.
- Dùng lanreotide đánh dấu 90Y: tạo ra một sự hấp thụ rất lớn ở các khối ụ Liều dùng trong 4 tuần là 1 GBq x 4 thu đ−ợc kết quả tốt ở 40% tr−ờng hợp. Tổn th−ơng ở thận không đáng kể nh−ng lại gây tổn th−ơng ở tuỷ x−ơng. Gần đây, ở New York còn dùng octreotide gắn với 177Lu - octreotide thấy có kết quả giống nh− dùng 90Y mà lại ít độc hơn. Họ cũng dùng 188Re gắn với depreotide đ−ợc gọi là P2045, tạo ra sự hấp thụ rất cao ở các khối u mà lại ít độc cho thận.
Tuy nhiên kỹ thuật điều trị này gặp khá nhiều khó khăn vì phải đánh dấu kháng thể tại chỗ do phải đ−ợc sử dụng trong vòng 2 giờ để tránh hiện t−ợng xạ phân (radiolyse). Kỹ thuật sản xuất hợp chất đánh dấu ở trạng thái sử dụng này rất khó khăn, tốn kém.
ở các n−ớc tiên tiến, ng−ời ta còn nghiên cứu áp dụng các hạt nhân phóng xạ phát ra tia α nh−ng có thời gian bán r ngắn để gắn vào các hợp chất sinh học (biomolicule) dùng cho điều trị. Đó là Astatine – 211 (211At), Bismuts – 213 (213 Bi). Cụ thể nh− dùng
211At – MABG (Meta – 211At astatobenzylguanidine) để điều trị u thần kinh nội tiết, u nguyên bào thần kinh, u tuỷ th−ợng thận. Hiệu ứng sinh học do tia α gây ra rất lớn và do vậy có khả năng tiêu diệt tế bào ung th− mạnh. Vấn đề đáng quan tâm ở đây là liều l−ợng thích hợp để đạt hiệu quả mà không gây hại cho tổ chức lành và bảo đảm an toàn phóng xạ cho nhân viên, môi tr−ờng.
Kết luận
Điều trị bằng DCPX làm cho các nguồn phóng xạ hở phát huy tác dụng và khẳng định ích lợi của việc sử dụng năng l−ợng hạt nhân vào y tế. Điều đó đ góp thêm một kĩ thuật nữa để ng−ời thầy thuốc có thể lựa chọn và áp dụng cho những bệnh nhân thích hợp. Kĩ thuật điều trị YHHN có lúc mang lại hiệu quả hiển nhiên và độc đáo mà không có kĩ thuật điều trị nào cạnh tranh đ−ợc nh− dùng 131I để tiêu diệt các ổ ung th− giáp còn sót lại sau mổ và các di căn xa của nó. Cũng có lúc kĩ thuật YHHN chỉ nh− một biện pháp tình thế tr−ớc sự đau khổ của bệnh nhân mà ng−ời thầy thuốc phải bó tay nếu không dùng đến ĐVPX. Đó là tr−ờng hợp điều trị chống đau do di căn ung th− vào x−ơng mà các thuốc giảm đau đ không còn tác dụng.
Bức xạ ion hoá cũng nh− điện, lửa, hoá chất... nghĩa là rất có lợi nếu biết sử dụng nó và có thể gây hại nếu áp dụng không đúng đắn. Vì vậy ng−ời thầy thuốc cần hiểu rõ bản chất, các qui luật tác dụng và hiệu quả để áp dụng và chế ngự đ−ợc nó. Ng−ời thầy thuốc không bao giờ đ−ợc lạm dụng và cũng không quá sợ hi tr−ớc các kĩ thuật hạt nhân trong chẩn đoán và điều trị bệnh với mục đích bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho con ng−ờị
Câu hỏi ôn tập
01.Nêu nguyên lý của ph−ơng pháp điều trị bệnh b−ớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131I ?
02.Nêu cơ chế tác dụng và mục đích của kỹ thuật điều trị bệnh b−ớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131I ?
03.Nêu các chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật y học hạt nhân điều trị bệnh b−ớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131I ?
04.Trình bày các b−ớc tiến hành của kỹ thuật điều trị bệnh b−ớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131I ?
05.Trình bày hiệu quả và cách đánh giá hiệu quả đó ở bệnh nhân điều trị bệnh b−ớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131I ?
06.Trình bày các biến chứng và cách xử trí các biến chứng đó trong y học hạt nhân điều trị bệnh b−ớu giáp lan toả nhiễm độc (bệnh Basedow) bằng 131I ?
07.Trình bày nguyên lý của ph−ơng pháp điều trị b−ớu nhân độc tuyến giáp bằng ĐVPX 131I, nguồn hở chiếu trong ?
08.Trình bày mục đích và cơ chế tác dụng của điều trị b−ớu nhân độc tuyến giáp bằng
131I ?
09.Trình bày chỉ định và chống chỉ định của điều trị b−ớu nhân độc tuyến giáp bằng
131I ?
10.Trình bày các b−ớc tiến hành trong điều trị b−ớu nhân độc tuyến giáp bằng 131I ? 11.Trình bày kết quả và ph−ơng pháp đánh giá kết quả điều trị b−ớu nhân độc tuyến
giáp bằng 131I ?
12.Trình bày các biến chứng và cách đề phòng, giải quyết các biến chứng khi điều trị b−ớu nhân độc tuyến giáp bằng 131I ?
13.Trình bày nguyên lý, cơ chế tác dụng và mục đích điều trị b−ớu giáp đơn thuần lan toả bằng 131I ?
14.Trình bày chỉ định và các chống chỉ định điều trị giảm thể tích b−ớu giáp đơn thuần lan toả bằng 131I ?
15.Các b−ớc tiến hành điều trị b−ớu giáp đơn thuần lan toả bằng 131I ? 16.Kết quả điều trị b−ớu giáp đơn thuần lan toả bằng 131I ?
17.Các biến chứng và cách xử trí các biến chứng trong điều trị b−ớu giáp đơn thuần lan toả bằng 131I ?
18.Phân tích những −u, nh−ợc điểm của việc điều trị b−ớu giáp đơn thuần lan toả bằng
131I ?
19.Nguyên lý và cơ chế tác dụng của loại bỏ tuyến giáp bằng 131I ở bệnh nhân tim mạch ?
20.Chỉ định và chống chỉ định của loại bỏ tuyến giáp bằng 131I ở bệnh nhân tim mạch ?
21.Chuẩn bị bệnh nhân điều trị loại bỏ tuyến giáp bằng 131I ?
22.Cách tính liều trong loại bỏ tuyến giáp bằng 131I ? Vì sao khi cho bệnh nhân nhận liều lại phải chia thành các suất liều nhỏ ?
24.Các biến chứng và cách xử trí các biến chứng đó ở bệnh nhân điều trị loại bỏ tuyến giáp bằng 131I ?
25.Nguyên lý của điều trị ung th− biểu mô tuyến giáp biệt hoá bằng 131I ?
26.Chỉ định và chống chỉ định của điều trị ung th− biểu mô tuyến giáp biệt hoá bằng
131I ?
27.Các b−ớc tiến hành điều trị ung th− biểu mô tuyến giáp biệt hoá bằng 131I ?
28.Các biến chứng và cách xử trí các biến chứng trong điều trị ung th− biểu mô tuyến giáp bằng 131I ?
29.Quy trình theo dõi, đánh giá kết quả điều trị và phát hiện tái phát ở bệnh nhân ung th− biểu mô tuyến giáp biệt hoá bằng 131 ?
30.Nêu nguyên lý của kỹ thuật điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát bằng 32P ? 31.Nêu kỹ thuật tiến hành của ph−ơng pháp điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát
bằng 32P ?
32.Trình bày kết quả và biến chứng của kỹ thuật điều trị đa hồng cầu nguyên phát bằng 32P ?
33.Trình bày điều trị giảm đau do ung th− di căn vào x−ơng bằng 32P ? 34.Trình bày kỹ thuật cắt bỏ bao hoạt dịch bằng DCPX ?
35.Nêu chỉ định bệnh nhân điều trị ung th− gan tiên phát bằng DCPX ?
36.Kể tên và nêu chính xác các đặc điểm của các DCPX dùng trong điều trị ung th− gan tiên phát ?
37.Nêu kỹ thuật điều trị di căn ung th− gây tràn dịch các khoang cơ thể ?
38.Trình bày các đặc điểm vật lý, các dạng chế phẩm và đ−ờng dùng của d−ợc chất phóng xạ 131I sử dụng trong điều trị các bệnh tuyến giáp?.
39.Đóng góp của y học hạt nhân trong điều trị bệnh mạch vành nh− thế nàỏ Cách tiến hành?
40.Kể tên và nêu các đặc điểm chính của các DCPX có thể dùng để điều trị các bệnh của hệ x−ơng khớp?
41.Hiện nay ng−ời ta có thể dùng các nguồn hở phóng xạ để điều trị các bệnh ung th− nàỏ
42.Điều trị miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Therapy) là gì? Ưu nh−ợc điểm của ph−ơng pháp đó?
Ch−ơng 7:
An toàn phóng xạ trong y Tế Mục tiêu:
1. Hiểu đ−ợc tác dụng của bức xạ ion hoá đối với con ng−ời để thận trọng và có ý
thức tuân thủ triệt để mọi biện pháp an toàn phóng xạ khi tiếp xúc.
2. Hiểu đ−ợc các loại liều l−ợng bức xạ và ý nghĩa của chúng. Nêu đ−ợc các giới hạn
liều trong an toàn phóng xạ.
3. Trình bày đ−ợc các biện pháp đảm bảo an toàn phóng xạ cho nhân viên, cho bệnh
nhân và môi tr−ờng trong chẩn đoán và điều trị bệnh bằng phóng xạ.
Sau khám phá ra hiện t−ợng phóng xạ của Bacquerel và việc tìm ra hai chất phóng xạ tự nhiên Radium và Polonium của ông bà Curie, bắt đầu một kỷ nguyên nghiên cứu và ứng dụng đồng vị phóng xạ trong y sinh học. Cho đến nay các chất phóng xạ và các nguồn bức xạ ion hoá đ7 đ−ợc sử dụng rộng r7i trong rất nhiều lĩnh vực: công nghiệp, nông nghiệp, y tế, sản xuất điện, nghiên cứu y sinh học... Đặc biệt trong y tế, việc sử dụng bức xạ đ7 đem lại những hiệu quả vô cùng to lớn trong công tác chẩn đoán và điều trị. Những lợi ích của việc sử dụng bức xạ trong đời sống con ng−ời thực sự to lớn nh−ng không vì thế mà con ng−ời xem nhẹ những tác hại của chúng.
Khi quy mô sử dụng bức xạ trong cuộc sống ngày càng tăng thì con ng−ời càng quan tâm nhiều hơn về những tác hại mà chúng có thể gây ra với chính họ và con cháu của họ. Từ những nghiên cứu trên động vật thực nghiệm, quan sát trên những nạn nhân bị chiếu xạ tai nạn, các bệnh nhân xạ trị và những ng−ời làm việc tiếp xúc với phóng xạ, những kiến thức về hiệu ứng sinh học của bức xạ ion hoá đ7 dần đ−ợc tích lũỵ Chính những kiến thức này làm cơ sở khoa học cho Uỷ ban quốc tế về an toàn bức xạ (International Commission on Radiological Protection - ICRP) đ−a ra các khuyến