- Ph−ơng pháp định l−ợng miễn dịch phóng xạ là kỹ thuật có độ nhạy và độ chính xác cao, có thể định l−ợng đ−ợc các phân tử sinh học ở miền nồng độ rất thấp cỡ 10-9: nanogram, thậm chí tới 10-12: picogram).
- Kỹ thuật đánh dấu phóng xạ t−ơng đối đơn giản. - Máy đo tia gamma không quá đắt.
6.2. Nh−ợc điểm
- Ph−ơng pháp miễn dịch phóng xạ sử dụng hoá chất phóng xạ nên phòng thí nghiệm cần phải đ−ợc thiết kế phù hợp để đảm bảo các qui định về an toàn phóng xạ.
- Đồng vị phóng xạ bị phân rU nên thời gian sử dụng th−ờng bị hạn chế.
7. ứng dụng trong lâm sàng
7.1. Phạm vi ứng dụng
Ngày nay bằng ph−ơng pháp miễn dịch phóng xạ có thể định l−ợng đ−ợc hơn 400 hợp chất khác nhau đang ứng dụng rộng rUi trong rất nhiều lĩnh vực y học nh−: nội tiết, tim mạch, nhi khoa, sản phụ khoa, di ứng, ung th−... Các loại hormon, các chất sinh học có thể định l−ợng đ−ợc:
7.1.1 Các hormon có bản chất peptit:
Insulin, Proinsulin, GH, ACTH, PTH, TSH, LH, FSH, Oxytoxin, Calcitonin...
7.1.2. Các hormon phi peptit:
Estrogen, Testosteron, Cortisol, Aldosteron, Progesteron, T3, T4, FT3, FT4...
7.1.3. Các chất phi hormon:
- Thuốc: Digitoxin, Digoxin, Morphin, Gentamycin, Atropin. Vitamin...
- Các hormon và protein liên quan đến ung th−: Insulin, Glucagon, Cortisol, Calcitonin, Serotonine, Pancreatic polypeptide, Adrenalin, Noradrenalin... Beta 2 - Microglobulin(B2-M), Thyroglobulin, hCG, hTG.
7.1.4. Các kháng nguyên liên quan đến ung th−:
- TPA (Tissue polypeptide antigen)
- AFP (Alphafetoprotein)
- CEA (Carcinoembryonic antigen) - SCC (Squamous cell carcinoma antigen)
- PSA (Prostate specific antigen)
- CA (Cancer antigen)19-9, CA 125, CA 50, CA 15-3, CA 19-5, CA 72-4 - TG (Thyroglobulin)
- TPS, Cyfra 21-1...
7.2. Định l−ợng các hormon liên quan đến tuyến giáp
7.2.1. Định l−ợng hormon giáp toàn phần (T3, T4):
Th−ờng sử dụng kỹ thuật RIA để định l−ợng T3 và T4 toàn phần (bao gồm cả dạng tự do và dạng kết hợp với protein mang: TBG, TBPẠ..). Do các hormon T3, T4 toàn phần chiếm phần lớn trong máu (khoảng 99,95% T4, và 95,5% T3 ở dạng kết hợp so với dạng tự do) và nồng độ của chúng cỡ nanomol/l nên việc định l−ợng ít gặp khó khăn và dễ dàng xử lý về mặt kỹ thuật. Ngoài ra l−ợng T4 toàn phần trong máu chiếm tới 93% và chỉ khoảng 7% là T3 toàn phần, nên việc định l−ợng T4 th−ờng dễ thực hiện và ít sai số hơn T3 bằng kỹ thuật RIẠ
Tuy nhiên nồng độ T3, T4 toàn phần dễ bị biến động bởi một số yếu tố (tuổi, giới, nhịp ngày đêm ...), bệnh trong và ngoài tuyến giáp nên đôi khi cũng gặp khó khăn để phân biệt đ−ợc vùng bình giáp và vùng bệnh lý. Ngoài ra T3, T4 ở dạng kết hợp không
xâm nhập vào đ−ợc trong tế bào đích nên nồng độ của chúng chỉ phản ánh gián tiếp hoạt động của tuyến giáp.
7.2.2. Định l−ợng hormon giáp tự do ( FT3, FT4):
Hiện nay kỹ thuật RIA vẫn th−ờng đ−ợc dùng để định l−ợng FT3, FT4. Định l−ợng FT3, FT4 là cách trực tiếp và tốt nhất để đánh giá chức năng tuyến giáp vì chỉ FT3, FT4 mới xâm nhập qua màng tế bào và phát huy tác dụng sinh học tại tế bào đích. Hơn nữa những yếu tố làm thay đổi nồng độ các protein mang, một số thuốc... lại ít làm ảnh h−ởng tới hàm l−ợng của các hormon tự do nàỵ Chính vì vậy những thay đổi nồng độ của chúng trong máu th−ờng phản ánh trung thực hoạt động chức năng tuyến giáp.
Do nồng độ của FT3, FT4 trong máu ở mức rất thấp cũng nh− sự cân bằng động giữa hormon dạng tự do và hormon dạng liên kết nên việc định l−ợng FT3, FT4 bằng ph−ơng pháp nào cũng đều gặp nhiều khó khăn. Trong những năm gần đây kỹ thuật định l−ợng các hormon giáp này đU có nhiều tiến bộ song cũng chỉ dựa trên nguyên tắc tách lý hoá hoặc tách hoá miễn dịch các hormon tự do bằng kỹ thuật RIẠ Chính vì vậy việc định l−ợng các hormon giáp dạng tự do th−ờng khó khăn để đảm bảo độ chính xác về mặt kỹ thuật so với định l−ợng các hormon giáp dạng kết hợp.
7.2.3. Định l−ợng TSH:
TSH là tham số nhạy nhất trong việc đánh giá chức năng tuyến giáp vì nó phản ánh những thay đổi nhỏ nhất về nồng độ FT4, FT3 trong máụ Định l−ợng TSH là xét nghiệm hàng đầu để phát hiện các bệnh tuyến giáp. Các ph−ơng pháp định l−ợng TSH trong thời gian qua đU có những tiến bộ v−ợt bậc.
- Định l−ợng TSH thế hệ 1: Định l−ợng TSH bằng kỹ thuật RIA đU đ−ợc ứng dụng từ những năm 60 của thế kỷ tr−ớc. Ph−ơng pháp này có ng−ỡng phát hiện ở mức thấp nhấtkhoảng 1 mU/l.
- Định l−ợng TSH thế hệ 2 hoặc siêu nhạy bằng kỹ thuật IRMA vào những năm 1980 nhờ việc sử dụng các kháng thể đơn dòng và kỹ thuật Sandwich đU làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu lên nhiều lần với ng−ỡng phát hiện < 0,1 mU/l.
- Định l−ợng TSH thế hệ 3 bằng kỹ thuật IRMA đ−ợc áp dụng vào những năm 1990 với ng−ỡng phát hiện đến 0,001 mU/l.
7.2.4. Định l−ợng các tự kháng thể:
Những tự kháng thể nh− anti Thyroglobulin (anti TG), anti Thyroperoxydase (TPO), anti TRAb, anti T3, anti T4,.... th−ờng đ−ợc tìm thấy trong viêm tuyến giáp, Basedow, suy giáp,...
7.2.5. Định l−ợng các chất liên quan đến khối u:
Thyroglobuline (TG), Thyrocalcitonine (TCT) đ−ợc coi nh− những chất chỉ điểm khối ụ
7.3. Nồng độ các hormon trong một số bệnh tuyến giáp
7.3.1. Bệnh c−ờng giáp và Basedow:
Phần lớn các bệnh nhân Basedow có tăng đồng thời cả hai loại T3, T4 toàn phần và FT3, FT4. Tỷ số T3 / T4 tăng cao rõ rệt do nồng độ T3 tăng mạnh hơn T4. Bên cạnh những tr−ờng hợp Basedow có tăng đồng thời cả T3, T4 toàn phần và tự do, cũng có một số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình nh−ng chỉ tăng hoặc T3 hoặc T4. Đó là những tr−ờng hợp nhiễm độc do T3 (T3-Thyrotoxicosis) hoặc nhiễm độc do T4 (T4-Thyrotoxicosis).
Nồng độ TSH ở bệnh nhân Basedow, nhiễm độc do T3 hoặc T4 đều giảm hơn so với ng−ời bình th−ờng.
ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm độc giáp do T3 chiếm khoảng 14 %, tỷ lệ nhiễm độc giáp do T4 chiếm khoảng 4,5 %.
Nh− vậy trong chẩn đoán bệnh c−ờng giáp cần l−u ý là không phải mọi tr−ờng hợp đều có tăng đồng thời cả T3 và T4 mà vẫn có một tỷ lệ chỉ tăng đơn độc T3 hoặc T4. Tỷ lệ bệnh nhân Basedow tăng T3 đơn thuần cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân tăng T4 đơn thuần. Do vậy không nên chỉ định l−ợng một loại hormon tuyến giáp mà cần cả phức hợp T3, T4 (hoặc FT3, FT4) và TSH để có chẩn đoán chính xác.
Hiện nay theo quan điểm miễn dịch học thì bệnh Basedow đ−ợc coi là một rối loạn tự miễn dịch có kháng thể kháng receptor của TSH (TRAb: TSH recepter antibodies). Kháng thể này kích thích tuyến giáp nh− sự kích thích đặc hiệu của TSH. Nhiều nghiên cứu cho thấy c−ờng chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow thực sự là do TRAb. Nồng độ TRAb của các bệnh nhân Basedow th−ờng tăng rất cao (nhiều khi tăng gấp hàng trăm lần so với ng−ời bình th−ờng). TRAb ít có giá trị trong chẩn đoán c−ờng giáp trạng nh−ng rất có giá trị trong đánh giá hiệu quả và theo dõi sau điều trị.
Nồng độ TRAb ở ng−ời bình th−ờng rất thấp, ở giới hạn không phát hiện đ−ợc hoặc có giá trị trung bình là 1,4 ± 0,6 U/l. Giá trị này t−ơng đối khác nhau tuỳ theo từng tác giả ở các quốc gia và các phòng xét nghiệm khác nhaụ
7.3.2. Suy giáp:
Trong suy giáp trạng tiên phát nồng độ các hormon giáp, TSH đều giảm. Chỉ có khoảng 60 - 70% các tr−ờng hợp suy giáp thực sự có giảm T3, nh−ng có tới hơn 80% có giảm T4, số còn lại thay đổi không rõ rệt trong khi lâm sàng của suy giáp trạng là điển hình.
Nh− vậy trong suy giáp, T4 có tỷ lệ phù hợp với lâm sàng và giá trị chẩn đoán cao hơn T3. Do vậy cần chú ý đến đặc điểm này khi chỉ định xét nghiệm và nhận định các kết quả.
7.3.3. B−ớu cổ đơn thuần:
Những ng−ời sống ở vùng b−ớu cổ địa ph−ơng có nồng độ T4 giảm, nồng độ T3, TSH tăng cao hơn so với ng−ời bình th−ờng. Tuy nhiên những thay đổi này th−ờng nhỏ và nồng độ các hormon giáp vẫn nằm trong giới hạn của ng−ời bình th−ờng, do đó những ng−ời có b−ớu cổ địa ph−ơng vẫn ở trạng thái bình giáp.
7.4. Định l−ợng một số loại hormon và hợp chất sinh học khác
7.4.1. Kích tố phát triển (Growth hormone: GH):
GH là một loại protein đ−ợc tổng hợp bởi tế bào α của thuỳ tr−ớc tuyến yên. Việc định l−ợng GH trong máu có giá trị lớn trong chẩn đoán và theo dõi điều trị một số bệnh nh−: bệnh to đầu chi, chứng khổng lồ, bệnh lùn yên....
Nồng độ GH rất thấp ở trong máu và có thể thay đổi nhiều ngay cả ở ng−ời bình th−ờng. Vì vậy định l−ợng GH bằng kĩ thuật IRMA có một giá trị lớn trong chẩn đoán.
7.4.2. Hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormone: PTH):
PTH là một loại hormon đ−ợc bài tiết bởi tuyến cận giáp. Bản chất hoá học là một loại polipeptit. Nó có vai trò quan trọng trong chuyển hoá Calci, Phosphọ
Ngày nay định l−ợng PTH bằng kĩ thuật IRMA đang đ−ợc sử dụng rộng rUi do kĩ thuật này có thể định l−ợng đ−ợc PTH ở miền nồng độ rất thấp và đạt độ chính xác caọ
7.4.3. Một số các hormon khác:
Ngoài những hormon kể trên, hiện có nhiều hormon khác đ−ợc định l−ợng bằng kĩ thuật IRMA nh− Cortisol, Insulin, Calcitonin, Osteocalcin, Prolactin, ACTH, ....
Tumor marker là các đại phần tử, phần lớn là các protein với thành phần carbohydrat hay lipid. Sự có mặt hoặc thay đổi nồng độ của chúng trong máu ngoại vi hay trong một số dịch của cơ thể th−ờng liên quan tới sự có mặt cũng nh− sự phát triển của các khối u ác tính. Các chất này đ−ợc hình thành bên trong hoặc ngay trên các tế bào ung th− hoặc bằng cách kích thích các tế bào khác sinh rạ
Hiện nay kỹ thuật IRMA th−ờng đ−ợc sử dụng để định l−ợng các loại tumor marker trong nhiều bệnh ung th−. Việc sử dụng các chất chỉ điểm khối u vào mục đích sàng lọc, phát hiện và chẩn đoán bệnh còn hạn chế vì độ nhạy và độ đặc hiệu thấp nh−ng lại rất có giá trị trong việc theo dõi diễn biến bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị, tiên l−ợng bệnh cũng nh− phát hiện sớm di căn và tái phát.
Vai trò của các chất chỉ điểm khối u trong một số bệnh ung th−:
Bảng 5.1: Nồng độ một số hormon và tumor maker ở ng−ời Việt nam bình th−ờng (định l−ợng bằng kĩ thuật RIA và IRMA)
Loại chất Đơn vị Giới hạn bình th−ờng
T3 (toàn phần) nmol/l 1 - 3 T4 (toàn phần) nmol/l 50 - 150 FT3 pmol/l 3 - 7 FT4 pmol/l 9 - 25 TSH mU/l 0,25 - 4 PTH pg/ml 8 - 76 GH mg/ml Nam : ≤ 5 Nữ : ≤ 10 ACTH pg/ml 8 - 76 Osteocalcin ng/ml Nam: 22,65 Nữ : 19,4 AFP ng/ml < 20 CEA ng/ml < 10 CA15-3 U/ml < 30 CA19-9 U/ml < 37 CA72-4 U/ml < 10 PSA ng/ml < 10
7.5.1. Ung th− tuyến giáp:
Thyroglobulin (TG) là một glucoprotein của tuyến giáp. Trong ung th− tuyến giáp, TG đ−ợc coi nh− một tumor marker về sự tồn tại của mô giáp bình th−ờng hoặc mô giáp bệnh lý (ung th− giáp tái phát và di căn...).
Định l−ợng TG trong huyết thanh th−ờng đ−ợc tiến hành cho các bệnh nhân ung th− tuyến giáp thể biệt hoá. Ung th− giáp thể tuỷ và thể không biệt hoá (Medullary and Anaplastic cancer) không tiết TG. Vì vậy không dùng TG để theo dõi, đánh giá sau điều trị đối với 2 loại ung th− nàỵ
Thyrocalcitonin (TCT) phối hợp với các kháng nguyên ung th− phôi thai (ACE) đ−ợc sử dụng để phát hiện, chẩn đoán và theo dõi các ung th− giáp biệt hoá thể tuỷ.
7.5.2. Ung th− vú:
Không có loại tumor marker nào dùng đ−ợc trong phát hiện hoặc chẩn đoán sớm ung th− vú. Ng−ợc lại CA - 15 có thể giúp theo dõi sau điều trị và phát hiện tái phát hoặc di căn. Cũng có thể dùng phối hợp với ACẸ
7.5.3. Ung th− phế quản:
Hai chất chỉ điểm khối u đ−ợc đánh giá tốt để tiên l−ợng và theo dõi đối với phế quản: Neuro Specifique Enolase (NSE) trong ung th− phế quản tế bào nhỏ và Cyfra 21
trong ung th− không phải tế bào nhỏ. Trong thời kỳ đầu của bệnh nên định l−ợng cả hai loại trên.
7.5.4. Ung th− tiêu hoá:
AFP giúp phát hiện và theo dõi ung th− tế bào gan sau khi bị xơ hoá do siêu vi trùng hoặc do r−ợụ ACE và CA 19 - 9 lại rất có giá trị trong chẩn đoán ung th− đại - trực tràng. Trong ung th− dạ dày, CA 72 - 4 có giá trị hơn ACE để theo dõi hiệu quả điều trị. Khi chẩn đoán ung th− tuỵ, CA 19 - 9 đạt đ−ợc độ nhạy 70%.
7.5.5. Ung th− tuyến tiền liệt:
Chất chỉ điểm khối u PSA đ−ợc dùng với 3 mục đích: giúp chẩn đoán chính xác, đánh giá đáp ứng trong điều trị tiệt căn hay điều trị tạm thời, theo dõi diễn biến bệnh. Nếu nồng độ PSA trong khoảng 4 - 10 ng/ ml, cần định l−ợng PSA tự do (PSAL) để tránh làm sinh thiết vô ích.
7.5.6. Ung th− sinh dục:
Với ung th− tinh hoàn AFP, HCG và đặc biệt là β tự do HCG có thể giúp chẩn đoán phân biệt về mô bệnh học, xác định hiệu quả điều trị và theo dõi sau điều trị. Ba loại trên cũng đ−ợc dùng cho ung th− buồng trứng nguồn gốc tế bào mầm. Với ung th− buồng trứng nguồn gốc liên bào nên dùng CA 12 - 5 phối hợp với siêu âm tr−ớc phẫu thuật, sau đó theo dõi và đánh giá sau phẫu thuật và hiệu quả của hoá trị liệụ
Câu hỏi ôn tập
01.Trình bày nguyên lý của ph−ơng pháp định l−ợng miễn dịch phóng xạ RIA ? 02.Trình bày cách xây dựng đồ thị chuẩn của RIA ?
03.Trình bày kháng nguyên đánh dấu trong RIA ?
04.Trình bày kháng thể (kháng huyết thanh) trong RIA ?
05.Trình bàyhệ thống tách phần tự do (F) và phần phức hợp (B) trong RIA ? 06.Trình bày nguyên lý của ph−ơng pháp đo phóng xạ miễn dịch IRMA ? 07.Trình bày những điểm khác nhau cơ bản giữa ph−ơng pháp RIA và IRMA ? 08.Nêu một số −u, nh−ợc điểm của ph−ơng pháp định l−ợng miễn dịch phóng xạ ? 09.Nêu ứng dụng của ph−ơng pháp miễn dịch phóng xạ trong định l−ợng các hormon
liên quan đến một số bệnh tuyến giáp ?
10.Nêu ứng dụng của ph−ơng pháp miễn dịch phóng xạ trong định l−ợng một số chất chỉ điểm khối u (Tumor marker) ?
Ch−ơng 6:
y học hạt nhân Điều trị MụC TIÊU:
1. Nắm vững các nguyên tắc chung của xạ trị và cơ sở khoa học của nó.
2. Hiểu rõ nguyên lý, chỉ định, chống chỉ định và kỹ thuật tiến hành điều trị các bệnh tuyến giáp bằng 131I, nhất là đối với bệnh c−ờng giáp và ung th− giáp thể biệt hoá.,bệnh đa hồng cầu….
3. Biết chỉ định điều trị bằng các d−ợc chất phóng xạ nguồn hở đối với một số bệnh x−ơng khớp , điều trị giảm đau do di căn ung th− vào x−ơng và một số bệnh ung th− khác.
1. đạI CƯƠNG
Các đồng vị phóng xạ (ĐVPX) đ đ−ợc ứng dụng rộng ri đ−a lại nhiều lợi ích trong lĩnh vực chẩn đoán, điều trị bệnh và nghiên cứu y sinh học. Hiện nay các ĐVPX nhân tạo giữ vai trò chính trong điều trị ung th− và một số bệnh khác. Với sự phát triển của khoa học vật lý hạt nhân, ngành điều trị học bằng phóng xạ đang mang lại nhiều triển vọng tốt đẹp.
Cơ sở của việc dùng ĐVPX trong điều trị là hiệu ứng sinh vật học của các bức xạ ion hoá trên cơ thể sống. Ngay sau khi Becquerel và Marie Curie – Sklodowka phát hiện ra hiện t−ợng phóng xạ, ng−ời ta đ biết đến tác dụng sinh học của các bức xạ ion hoá đó. Những kiến thức về hiện t−ợng ion hoá khi tác dụng đối với vật chất, về liều l−ợng và về hiệu ứng sinh vật học của các loại bức xạ ion hoá không đ−ợc trình bày