CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. Điều trị khớp cắn sâu
1.2.1. Điều trị khớp cắn sâu sử dụng hệ thống máng chỉnh nha trong suốt
Di chuyển răng không dùng đến mắc cài đã được giới thiệu từ rất lâu bởi Kesling 1945 [23], ơng sử dụng một khí cụ trong suốt đặt vào răng để điều chỉnh những di chuyển nhỏ. Nó đã được thử nghiệm trong phịng thí nghiệm trên mẫu hàm sáp, và một hàm duy trì trong suốt đã được tạo ra cho những di chuyển của răng đạt được vị trí như máng. Kĩ thuật này có khả thi cho những sắp xếp làm đều nhỏ. Tuy nhiên những chỉ định rộng hơn trong điều trị sai khớp cắn phức tạp thì chưa thực hiện được. Sau đó ý tưởng dùng hàm duy trì trong suốt đã được báo cáo bởi nhiều tác giả sau đó như Ponitz, McNamara, Sheridan [24], [25], [26]. Những năm cuối của thập kỉ 1990, việc sử dụng máng chỉnh nha trong suốt bắt đầu trở nên phổ biến khi mà một số bệnh nhân có tái phát sau nắn chỉnh răng và họ có 2 lựa chọn là điều trị lại hoặc sử dụng một máng nhựa trong để duy trì được gọi là Essex.
Năm 1993, 1994 đã có những báo cáo đầu tiên sử dụng máng nhựa Essix để di chuyển răng [26], [27], [28]. Triết lý của Sheridan là điều trị nắn chỉnh răng đơn giản sử dụng nhựa Essix và mài kẽ, kĩ thuật này có thể cải thiện chen chúc ở những cung hàm thiếu 10mm khoảng và quan trọng hơn là kiểm soát neo chặn với những khí cụ khác.
Năm 1997, hai sinh viên tốt nghiệp đại học Stanford áp dụng đồ họa hình ảnh máy tính 3 chiều vào lĩnh vực nắn chỉnh răng và tạo ra hệ thống căn chỉnh rõ ràng, được sản xuất hàng loạt đầu tiên trên thế giới. Công nghệ mới
là một cuộc cách mạng trong ngành nha khoa và nắn chỉnh răng, đưa nó vào thế kỉ 21.
Invisalign ra đời năm 1999 mang ý tưởng sử dụng CAD/CAM (Computer aided design-computer aided manufacturing), sử dụng cơng nghệ số tích hợp xây dựng kế hoạch điều trị trên phần mềm Clincheck cho phép bác sĩ trao đổi và yêu cầu thực hiện theo kế hoạch điều trị với kĩ thuật viên của Invisalign. Với những ưu điểm của công nghệ CAD/CAM, những công ty khác cũng bắt đầu xuất hiện với công nghệ tương tự mặc dù chất liệu máng có thể khác nhau, kế hoạch điều trị và phần mềm có thể khác nhau giữa các cơng ty nhưng đều chung ý tưởng sử dụng máng trong suốt để điều trị những trường hợp khe thưa và chen chúc đơn giản.
1.2.1.1. Cơ sinh học trong điều trị khớp cắn sâu khi sử dụng máng chỉnh nha trong suốt
Hình 1.10. Răng di chuyển sử dụng máng chỉnh nha trong suốt [29]
Khi điều trị khớp cắn sâu làm sao để có thể quyết định đánh lún răng cửa, làm trồi răng sau, hay cả hai. Trong trường hợp cắn sâu yêu cầu đánh lún răng cửa, tiêu chí nào để bác sĩ cân nhắc quyết định đánh lún răng cửa dưới, răng cửa trên hay cả hai. Vì vậy cần dựa vào việc phân tích các yếu tố:
• Độ lộ răng cửa – đánh lún răng cửa trên sẽ được chỉ định trong trường hợp cắn sâu và các răng cửa này mọc trồi. Nhưng sẽ chống chỉ định khi không đủ độ lộ của các răng cửa này.
• Độ bộc lộ lợi – tương tự như độ lộ răng cửa, đánh lún răng cửa trên sẽ giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có q phát xương hàm trên theo chiều đứng để giảm cười hở lợi.
• Vị trí đường viền lợi – đánh lún hay làm trồi các răng quan trọng có thể giúp cải thiện sự đối xứng của đường viền lợi, ở bệnh nhân mòn răng cửa và mọc trồi các răng mịn, đánh lún răng cửa có thể được chỉ định để làm đều đường viền lợi trước khi phục hình răng.
• Cung cười – khi lên kế hoạch bằng Invisalign, luôn cố gắng tạo một đường cười hài hịa với các rìa cắn răng cửa trên đi theo đường cong của môi dưới. Những trường hợp này chủ yếu cân nhắc đánh lún răng hay làm trồi răng trước.
• Làm phẳng đường cong Spee – đánh lún răng cửa dưới và/hoặc làm trồi răng sau là chủ yếu trong điều trị cắn sâu. Một vài trường hợp cắn sâu yêu cầu phải mở khớp thông qua việc làm trồi các răng sau. Ví dụ ở những bệnh nhân:
o Tầng mặt dưới ngắn
o Trường hợp phục hồi mất kích thước dọc o Góc hàm đóng, cắn sâu do xương
o Sai khớp cắn loại II tiểu loại 2
• Tương quan xương là vấn đề cần cân nhắc trong kế hoạch điều trị để lựa chọn cơ sinh học điều trị phù hợp. Ví dụ người có kiểu mặt vng thì nên lựa chọn làm trồi răng hàm nhỏ. Người có kiểu mặt dài cần tránh làm trồi răng hàm mà nên lựa chọn đánh lún răng cửa trên và dưới. Sử dụng máng điều trị khớp cắn sâu cần kiểm soát tốt tầm cắn dọc.
Lựa chọn cơ sinh học cần được điền chi tiết vào bảng kiểm khi xây dựng Clincheck.
1.2.1.2. Điều trị cắn sâu với Invisalign G8
Thế hệ Invisalign G8 được thiết kế để điều trị các trường hợp cắn sâu. Những đặc trưng của G8 bao gồm: Diện nén, attachment tối ưu cho cắn sâu và đệm cắn chính xác, có thể mở rộng cung răng.
• Diện nén
Diện nén (Pressure areas) để đánh lún răng cửa trên và dưới - những diện nén này tạo lực đánh lún trực tiếp dọc trục của răng tạo kết quả có thể dự đốn trước.
Hình 1.11. Diện nén trong trường hợp đánh lún [30]
Máng trong suốt ln có ưu thế về đánh lún vì vật liệu máng có thể ơm khít vào mặt nhai, mặt má, lưỡi của răng. Tuy nhiên lực đánh lún không phải lúc nào cũng đặt theo chiều dọc của răng, dẫn đến việc điều chỉnh khơng hồn toàn các trường hợp cắn sâu. Bởi vậy, bác sĩ cần điều chỉnh quá khi ở tương quan khớp cắn cuối cùng trên phần mềm Clincheck.
Để giải quyết vấn đề này, cơng ty Align có thêm thiết kế diện nén ở núm phía mặt lưỡi của răng cửa để kết hợp chúng trong điều trị cắn sâu. Diện nén cho phép lực đánh lún chuyển hướng tác động răng theo chiều dọc.
• Attachment tối ưu trong trường hợp cắn sâu
Được thiết kế dưới dạng chủ động hoặc thụ động. Dạng thụ động thường được đặt ở răng hàm nhỏ thứ nhất hoặc thứ hai hoặc cả hai, để neo chặn trong trường hợp đánh lún răng phía trước. Dạng chủ động có bề mặt hoạt động vát về phía lợi. Khi máng tác động lực vào bề mặt này thì lực làm trồi tác động vào răng hàm nhỏ để làm trồi răng sau giúp làm phẳng đường cong Spee.
Hình 1.12. Các attachment tối ưu trong trường hợp cắn sâu [31]
a: Attachment thụ động ở răng hàm nhỏ hàm dưới để neo chặn giúp đánh lún các răng phía trước.
b: Attachment chủ động sẽ có lực làm trồi răng hàm nhỏ hàm dưới.
• Đệm cắn chính ác
Khi điều trị cắn sâu với mắc cài, nâng khớp cắn phía trước thường được đặt ở mặt trong răng cửa trên. Tương tự như vậy, đệm cắn chính xác sẽ được đặt ở máng hàm trên tương ứng mặt trong răng cửa trên với độ dày 3mm. Tính năng độc đáo của đệm cắn này là sự linh động. Vị trí được điều chỉnh và thay đổi.
Diện nén và đệm cắn chính xác nằm ở vị trí mặt trong răng cửa trên nên chúng khơng thể cùng tồn tại trên 1 vị trí của máng. Bác syĩ sẽ cần ưu tiên cho các đặc tính nào cần trước trong điều trị cắn sâu trên từng bệnh nhân.
Đệm cắn chính xác (precision bite ramp) ở răng cửa trên – nhả khớp răng sau để loại bỏ lực cắn phía sau có thể ảnh hưởng tới việc điều trị khớp cắn sâu.
Hình 1.13. Đệm cắn chính xác [31]
Đệm cắn thường (conventional bite ramp) ở răng nanh hàm trên - khi độ cắn chìa lớn hơn 3mm, răng cửa dưới sẽ khơng tiếp khớp được mà ở phía sau đệm cắn chính xác. Do đó răng nanh hàm trên là lựa chọn tốt hơn trong trường hợp này.
• Chỉ định của đệm cắn chính xác:
Trường hợp cắn sâu cần phải làm trồi răng sau: khi đó cần u cầu đệm cắn chính xác đặt ở răng cửa giữa hàm trên và/hoặc răng cửa bên, đệm cắn chính xác làm nhả khớp các răng sau, hỗ trợ làm trồi răng sau khi loại bỏ lực ăn nhai.
Đệm cắn chính xác hoạt động như những ―đĩa cắn‖ giúp nhả khớp răng sau khi đeo máng. Nếu độ cắn chìa nhiều hơn 3mm thì đệm cắn kiểu này khơng hiệu quả - răng cửa dưới sẽ cắn ở vị trí phía sau những đệm cắn này. Do đó, chúng ta cần yêu cầu đệm cắn thường đặt tại răng nanh hàm trên. Đệm cắn thường hay đệm cắn chính xác sẽ nhả khớp răng sau và loại bỏ lực nhai phía sau ảnh hưởng tới việc điều trị cắn sâu.
Làm đều đường cong Spee hàm dưới: chỉ định đệm cắn chính xác khi muốn hạ thấp đường cong Spee cần mọc răng hàm nhỏ vì lý do tương tự, loại bỏ lực ăn nhai sẽ gây trở ngại cho việc mọc răng hàm nhỏ.
Trường hợp loại II tiểu loại 2: xem xét việc sử dụng đệm cắn chính xác trong trường hợp góc xương đóng (giảm phân kỳ - hypodivergent) khi muốn tăng kích thước dọc và chiều cao tầng mặt dưới.
• Các trường hợp khơng dùng đệm cắn chính xác:
Cắn sâu cần đánh lún răng cửa: nếu chỉ điều trị khớp cắn sâu bằng đánh lún răng cửa, khơng cần thiết phải dùng đệm cắn chính xác.
Góc mở (tăng phân kỳ - hyperdivergent): bệnh nhân có kiểu mặt dài và cười hở lợi không phải chỉ định tốt cho việc sử dụng đệm cắn chính xác. Những trường hợp này chúng ta đang khơng muốn tăng kích thước dọc hay xoay hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.
Điều trị cắn sâu ở bệnh nhân có tương quan xương bình thường nhằm mục đích làm lộ hơn các răng cửa hàm dưới mà không cần phải làm phẳng cung cười. Tầm quan trọng của việc làm phẳng đường cong Spee đã được ghi nhận rõ ràng [32], [33].
Julia Ng và cs [34] đã chỉ ra rằng đánh lún răng cửa có thể dùng nhiều khí cụ khác nhau, trong đó kĩ thuật phân đoạn đạt hiệu quả cao nhất. Lực đánh lún phụ thuộc vào cung răng, từng bệnh nhân, khoảng cách chân răng, xương vỏ và lựa chọn kĩ thuật.
Theo Bond [35] hệ thống Invisalign hiệu quả trong điều trị cắn sâu vì khả năng dự đoán kĩ thuật đánh lún, làm đều được thiết kế và lên kế hoạch ở Clincheck. Thêm vào nữa, việc loại bỏ vấn đề khó chịu của khí cụ cố định dễ được bệnh nhân chấp nhận, đảm bảo tuân thủ tốt phác đồ điều trị.
Máng chỉnh nha trong suốt với các vị trí đặt lực đánh lún khác nhau ở răng cửa, răng nanh, răng hàm nhỏ, lực này liên quan chặt chẽ đến thiết kế hoạt động, hình dạng, vị trí của attachment vào sự chuyển động tương đối của răng [36].
1.2.1.3. Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Nắn chỉnh răng có thành cơng hay khơng phụ thuộc đáng kể vào sự tương tác giữa bác sĩ nắn chỉnh răng và bệnh nhân. Mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân trong nắn chỉnh răng có thể ảnh hưởng tích cực đến kết quả điều trị bằng cách khuyến khích bệnh nhân hợp tác theo hướng dẫn liên quan đến đeo khí cụ và duy trì vệ sinh răng miệng [37]. Nắn chỉnh răng muốn thành cơng cần có sự hợp tác tích cực của bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị [38]. Việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân cũng giúp đạt được mục tiêu điều trị trong thời gian điều trị tối thiểu và giúp giảm chi phí liên quan. Hiệu quả của việc chăm sóc và cải thiện vệ sinh răng miệng có thể giảm thiểu các tác hại đến mô nha chu, hạn chế các tác động xấu của mất khống hóa và sâu răng. Với một bệnh nhân không tuân thủ điều trị, cần phải thỏa hiệp các phương pháp điều trị và mục tiêu điều trị. Do đó, kết quả điều trị nắn chỉnh răng có thể được cải thiện rất nhiều với sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Về lâu dài, thời gian bác sĩ nắn chỉnh răng dành để tương tác và hướng dẫn bệnh nhân sẽ ít hơn nhiều so với thời gian cần thiết để khắc phục những kết quả không mong muốn do tuân thủ điều trị kém.
Khí cụ nắn chỉnh răng cố định truyền thống có thể tác động lực lên răng mà không cần sự tham gia của bệnh nhân. Ngược lại, khí cụ nắn chỉnh răng tháo lắp muốn thực hiện các loại dịch chuyển răng phụ thuộc trực tiếp vào sự tuân thủ và hợp tác của bệnh nhân. Casutt và cộng sự (2007) đã công bố một
nghiên cứu sử dụng các khí cụ chức năng để điều tra tỉ lệ thành công và hiệu quả trong trường hợp sửa chữa sai khớp cắn loại II [39]. Họ thấy rằng yếu tố có thể dự đốn duy nhất có liên quan đến sự thành cơng của điều trị bằng khí cụ chức năng là khả năng hợp tác của bệnh nhân. Hiệu quả của điều chỉnh khớp cắn lồng múi một nửa đến toàn bộ Class I là 65%. Kết quả này liên quan trực tiếp đến hiệu quả điều trị bằng khí cụ chức năng tháo lắp, tức là thời gian đeo khí cụ dẫn đến kết quả không quá tối ưu.
Điều thú vị là trong số những người được đưa vào nhóm điều trị thành cơng, chỉ có 75% tn thủ thời gian đeo khí cụ theo như hướng dẫn, và ngược lại, 29% những người trong nhóm thất bại lại báo cáo là hợp tác tốt với việc đeo khí cụ. Rất khó có thể giải thích được sự khác biệt này, những bệnh nhân kém hợp tác, nhưng kết quả tốt có thể do tăng trưởng theo chiều hướng thuận lợi, và một số bệnh nhân có kết quả kém nhưng tự phản hồi lại là tuân thủ đầy đủ thời gian đeo có thể đã ghi nhận thời gian đeo khơng chính xác hoặc do hướng tăng trưởng không thuận lợi. Việc kiểm tra sự tuân thủ của bệnh nhận chỉ mang tính chủ quan, do bệnh nhân tự phản hồi lại chứ hồn tồn khơng có những phép kiểm tra khách quan để hỗ trợ lấy số liệu chính xác.
Chủ đề bệnh nhân có tn thủ hướng dẫn điều trị hay khơng không phải là vấn đề của riêng nắn chỉnh răng. Các bác sĩ lâm sàng đã có những nghiên cứu thực nghiệm về động lực và sự tuân thủ của bệnh nhân và ảnh hưởng của nó đến hiệu quả điều trị. Một tổng quan hệ thống đã tổng hợp rằng 50% bệnh nhân khơng tn theo lời khun hay dặn dị của bác sĩ, cho dù đó là việc sử dụng thuốc hay thay đổi lối sống hoặc thực hiện các bài tập vận động [40]. Có nhiều lý do để giải thích cho việc khơng tn thủ lời bác sĩ dặn dị của bệnh nhân, lý do chủ quan có thể do chính bệnh nhân, chẳng hạn như thiếu sự hiểu
biết về các kiến thức chăm sóc sức khỏe hoặc khơng tham gia vào q trình đưa ra quyết định điều trị của chính mình, nhất là đối tượng bệnh nhân trẻ em, lý do khách quan có thể do hướng dẫn quá phức tạp, thiếu sự thăm khám định kỳ thường xuyên hay khó giao tiếp.