Đệm cắn thường (conventional bite ramp) ở răng nanh hàm trên - khi độ cắn chìa lớn hơn 3mm, răng cửa dưới sẽ khơng tiếp khớp được mà ở phía sau đệm cắn chính xác. Do đó răng nanh hàm trên là lựa chọn tốt hơn trong trường hợp này.
• Chỉ định của đệm cắn chính xác:
Trường hợp cắn sâu cần phải làm trồi răng sau: khi đó cần yêu cầu đệm cắn chính xác đặt ở răng cửa giữa hàm trên và/hoặc răng cửa bên, đệm cắn chính xác làm nhả khớp các răng sau, hỗ trợ làm trồi răng sau khi loại bỏ lực ăn nhai.
Đệm cắn chính xác hoạt động như những ―đĩa cắn‖ giúp nhả khớp răng sau khi đeo máng. Nếu độ cắn chìa nhiều hơn 3mm thì đệm cắn kiểu này khơng hiệu quả - răng cửa dưới sẽ cắn ở vị trí phía sau những đệm cắn này. Do đó, chúng ta cần yêu cầu đệm cắn thường đặt tại răng nanh hàm trên. Đệm cắn thường hay đệm cắn chính xác sẽ nhả khớp răng sau và loại bỏ lực nhai phía sau ảnh hưởng tới việc điều trị cắn sâu.
Làm đều đường cong Spee hàm dưới: chỉ định đệm cắn chính xác khi muốn hạ thấp đường cong Spee cần mọc răng hàm nhỏ vì lý do tương tự, loại bỏ lực ăn nhai sẽ gây trở ngại cho việc mọc răng hàm nhỏ.
Trường hợp loại II tiểu loại 2: xem xét việc sử dụng đệm cắn chính xác trong trường hợp góc xương đóng (giảm phân kỳ - hypodivergent) khi muốn tăng kích thước dọc và chiều cao tầng mặt dưới.
• Các trường hợp khơng dùng đệm cắn chính xác:
Cắn sâu cần đánh lún răng cửa: nếu chỉ điều trị khớp cắn sâu bằng đánh lún răng cửa, khơng cần thiết phải dùng đệm cắn chính xác.
Góc mở (tăng phân kỳ - hyperdivergent): bệnh nhân có kiểu mặt dài và cười hở lợi khơng phải chỉ định tốt cho việc sử dụng đệm cắn chính xác. Những trường hợp này chúng ta đang khơng muốn tăng kích thước dọc hay xoay hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.
Điều trị cắn sâu ở bệnh nhân có tương quan xương bình thường nhằm mục đích làm lộ hơn các răng cửa hàm dưới mà không cần phải làm phẳng cung cười. Tầm quan trọng của việc làm phẳng đường cong Spee đã được ghi nhận rõ ràng [32], [33].
Julia Ng và cs [34] đã chỉ ra rằng đánh lún răng cửa có thể dùng nhiều khí cụ khác nhau, trong đó kĩ thuật phân đoạn đạt hiệu quả cao nhất. Lực đánh lún phụ thuộc vào cung răng, từng bệnh nhân, khoảng cách chân răng, xương vỏ và lựa chọn kĩ thuật.
Theo Bond [35] hệ thống Invisalign hiệu quả trong điều trị cắn sâu vì khả năng dự đốn kĩ thuật đánh lún, làm đều được thiết kế và lên kế hoạch ở Clincheck. Thêm vào nữa, việc loại bỏ vấn đề khó chịu của khí cụ cố định dễ được bệnh nhân chấp nhận, đảm bảo tuân thủ tốt phác đồ điều trị.
Máng chỉnh nha trong suốt với các vị trí đặt lực đánh lún khác nhau ở răng cửa, răng nanh, răng hàm nhỏ, lực này liên quan chặt chẽ đến thiết kế hoạt động, hình dạng, vị trí của attachment vào sự chuyển động tương đối của răng [36].
1.2.1.3. Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Nắn chỉnh răng có thành cơng hay khơng phụ thuộc đáng kể vào sự tương tác giữa bác sĩ nắn chỉnh răng và bệnh nhân. Mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân trong nắn chỉnh răng có thể ảnh hưởng tích cực đến kết quả điều trị bằng cách khuyến khích bệnh nhân hợp tác theo hướng dẫn liên quan đến đeo khí cụ và duy trì vệ sinh răng miệng [37]. Nắn chỉnh răng muốn thành cơng cần có sự hợp tác tích cực của bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị [38]. Việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân cũng giúp đạt được mục tiêu điều trị trong thời gian điều trị tối thiểu và giúp giảm chi phí liên quan. Hiệu quả của việc chăm sóc và cải thiện vệ sinh răng miệng có thể giảm thiểu các tác hại đến mơ nha chu, hạn chế các tác động xấu của mất khống hóa và sâu răng. Với một bệnh nhân khơng tn thủ điều trị, cần phải thỏa hiệp các phương pháp điều trị và mục tiêu điều trị. Do đó, kết quả điều trị nắn chỉnh răng có thể được cải thiện rất nhiều với sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Về lâu dài, thời gian bác sĩ nắn chỉnh răng dành để tương tác và hướng dẫn bệnh nhân sẽ ít hơn nhiều so với thời gian cần thiết để khắc phục những kết quả khơng mong muốn do tn thủ điều trị kém.
Khí cụ nắn chỉnh răng cố định truyền thống có thể tác động lực lên răng mà không cần sự tham gia của bệnh nhân. Ngược lại, khí cụ nắn chỉnh răng tháo lắp muốn thực hiện các loại dịch chuyển răng phụ thuộc trực tiếp vào sự tuân thủ và hợp tác của bệnh nhân. Casutt và cộng sự (2007) đã công bố một
nghiên cứu sử dụng các khí cụ chức năng để điều tra tỉ lệ thành công và hiệu quả trong trường hợp sửa chữa sai khớp cắn loại II [39]. Họ thấy rằng yếu tố có thể dự đốn duy nhất có liên quan đến sự thành cơng của điều trị bằng khí cụ chức năng là khả năng hợp tác của bệnh nhân. Hiệu quả của điều chỉnh khớp cắn lồng múi một nửa đến toàn bộ Class I là 65%. Kết quả này liên quan trực tiếp đến hiệu quả điều trị bằng khí cụ chức năng tháo lắp, tức là thời gian đeo khí cụ dẫn đến kết quả khơng q tối ưu.
Điều thú vị là trong số những người được đưa vào nhóm điều trị thành cơng, chỉ có 75% tn thủ thời gian đeo khí cụ theo như hướng dẫn, và ngược lại, 29% những người trong nhóm thất bại lại báo cáo là hợp tác tốt với việc đeo khí cụ. Rất khó có thể giải thích được sự khác biệt này, những bệnh nhân kém hợp tác, nhưng kết quả tốt có thể do tăng trưởng theo chiều hướng thuận lợi, và một số bệnh nhân có kết quả kém nhưng tự phản hồi lại là tuân thủ đầy đủ thời gian đeo có thể đã ghi nhận thời gian đeo khơng chính xác hoặc do hướng tăng trưởng không thuận lợi. Việc kiểm tra sự tuân thủ của bệnh nhận chỉ mang tính chủ quan, do bệnh nhân tự phản hồi lại chứ hồn tồn khơng có những phép kiểm tra khách quan để hỗ trợ lấy số liệu chính xác.
Chủ đề bệnh nhân có tn thủ hướng dẫn điều trị hay khơng không phải là vấn đề của riêng nắn chỉnh răng. Các bác sĩ lâm sàng đã có những nghiên cứu thực nghiệm về động lực và sự tuân thủ của bệnh nhân và ảnh hưởng của nó đến hiệu quả điều trị. Một tổng quan hệ thống đã tổng hợp rằng 50% bệnh nhân khơng tn theo lời khun hay dặn dị của bác sĩ, cho dù đó là việc sử dụng thuốc hay thay đổi lối sống hoặc thực hiện các bài tập vận động [40]. Có nhiều lý do để giải thích cho việc khơng tn thủ lời bác sĩ dặn dị của bệnh nhân, lý do chủ quan có thể do chính bệnh nhân, chẳng hạn như thiếu sự hiểu
biết về các kiến thức chăm sóc sức khỏe hoặc khơng tham gia vào q trình đưa ra quyết định điều trị của chính mình, nhất là đối tượng bệnh nhân trẻ em, lý do khách quan có thể do hướng dẫn quá phức tạp, thiếu sự thăm khám định kỳ thường xuyên hay khó giao tiếp.
1.2.2. So sánh máng trong suốt và mắc cài mặt ngoài khi điều trị khớp cắn sâu
1.2.2.1. Cơ sinh học
Máng chỉnh nha trong suốt di chuyển răng khác với các khí cụ cố định. Vì vậy, hiểu biết rõ ràng về sự tương đồng và khác biệt giữa khí cụ cố định và máng chỉnh nha trong suốt là điều cần thiết cho các bác sĩ khi đưa ra quyết định lựa chọn điều trị các ca lâm sàng. Biết được điểm mạnh và điểm yếu của máng chỉnh nha trong suốt sẽ giúp bác sĩ trong việc lựa chọn khí cụ chỉnh hình răng tốt nhất để giải quyết một loại sai khớp cắn cụ thể [30].
Hình 1.14. Dây đàn hồi ln có xu hướng trở lại hình dạng ban đầu vì thế sẽ kéo răng trở về cung [30]
Bảng 1.2. So sánh khí cụ cố định và máng chỉnh nha trong suốt [30]
Mắc cài mặt ngoài Máng chỉnh nha trong suốt
Lực Lực kéo tác động vào răng Lực đẩy tác động vào răng
Gắn dính
Dây cung được đặt vào mắc cài
Dây cung càng dày thì sự gắn dính càng chặt
Máng nhựa được đặt quanh răng. Càng nhiều nhựa phủ quanh răng, càng liên kết chặt
Neo chặn Theo định luật III Newton Neo chặn từng phần
Làm trồi Răng đơn lẻ Nhóm răng phía trước
Đánh lún Chỉ các răng liên quan
đánh lún
Nhóm hoặc phân đoạn được lựa chọn Độ nghiêng trong ngồi thân răng
Thơng qua dây cung Độ nghiêng trong ngồi của chân răng
Độ nghiêng lưỡi của chân răng thông qua thiết kế gờ đẩy trên máng
Nghiêng Chân
răng
Kiểm sốt độ nghiêng chân răng bởi vị trí đặt mắc cài và dây cung
Kiểm sốt độ nghiêng chân răng thơng qua các attachment tối ưu và các gable bends