PHIẾU PHỎNG VẤN HỘ GIA ĐÌNH
XÁC ĐỊNH CHẤT LƯỢNG NƯỚC VÀ NHU CẦU DÙNG NƯỚC UỐNG CỦA GIA ĐÌNH
MÃ PHIẾU TÊN NGƯỜI PHỎNG VẤN NGÀY PHỎNG VẤN
____/____/2013
A. THÔNG TIN CƠ BẢN
1. Tên người được phỏng vấn: …………………………………… [ ] Nam [ ] Nữ Tuổi: ………… Quan hệ với chủ hộ: ………… hoặc chức vụ trong cộng đồng: …………………………………………
2. Địa chỉ (Ghi đầy đủ số nhà/ đường/ ấp / xã/ quận huyện/ tỉnh): Số………… Đường/Ấp…………………… Xã/Phường ………………………………
Quận/Huyện……………………………… Tỉnh/ Thành phố …………………………………………
3. Nhân khẩu: …………, trong đó: Nam ………… người, Nữ ………… người Số trẻ em dưới 06 tuổi trong nhà: ……………………
4. Trình độ học vấn của người đứng đầu, ra quyết định trong gia đình? [ ] Mù chữ
[ ] Biết đọc, biết viết [ ] Cấp 1
[ ] Cấp 2 [ ] Cấp 3
[ ] Trung cấp nghề
[ ] Cao đẳng hoặc đại học [ ] Sau đại học
5. Nghề nghiệp, sinh kế: ……………………………………………………………………………………………
Ước chừng thu nhập của cả gia đình là bao nhiêu mỗi tháng? < 1,000,000 VND/tháng
1,000,000 đến 2,500,000 VND/tháng 2,5 đến 4,0 triệu VND/tháng
4,0 – 10,0 triệu VND/tháng
6. Căn nhà của Ơng/Bà có mấy tầng [ ] Trệt (1 tầng)
[ ] 2 tầng [ ] Hơn 2 tầng
Diện tích căn nhà của Ơng/Bà bao nhiêu m2 : …………………………………………………
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
B. XÁC ĐỊNH CHẤT LƯỢNG NƯỚC VÀ NHU CẦU ĐƯỢC CUNG CẤP NƯỚC
8. Vị trí sinh sống của gia đình/cộng đồng:
[ ] Gần sông rạch [ ] Gần ao hồ [ ] Nội ô [ ] Gần ruộng,vườn, ngoại ô
9. Nhà Ơng/Bà có thu gom và sử dụng nước mưa khơng?
Nếu có, xin vui lịng mơ tả sơ bộ về bể chứa nước mưa và hệ thống thu gom nước mưa của gia đình (Ví dụ: Lu, thùng chứa nước mưa 200 lít bằng sành, bao nhiêu cái, có đủ cho gia đình sử dụng cả năm khơng?)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ơng/Bà có loại bỏ nước ở đầu trận mưa khơng? [ ] Có [ ] Khơng
Nếu có, Ơng/Bà vui lịng cho biết cách loại bỏ nước đầu trận mưa (VD: canh chừng khi trận mưa lớn sẽ thu nước mưa,….)
10. Nguồn nước sinh hoạt (tắm, rửa, giặt) (Có thể chọn nhiều nguồn):
[ ] Nước sông, ao hồ [ ] Nước mưa [ ] Nước giếng [ ] Nước máy Các vấn đề về nguồn nước sông rạch/kênh mương gần nhà nhất (thiếu nước mùa khô, ô nhiễm, mặn, phèn, …) ____________________________________________
Nguồn nước chủ yếu dùng để sinh hoạt là:______________________________________
11. Nguồn nước ăn uống (có thể chọn nhiều nguồn):
[ ] Nước sông, ao hồ [ ] Nước mưa [ ] Nước giếng [ ] Nước máy
[ ] Mua nước bình để uống [ ] Chở xe nước từ nơi khác về
Nguồn nước chủ yếu dùng để uống là: _________________________________________
12. Ơng/Bà có xử lý nước trước khi uống khơng? (trừ nước bình)
[ ] Có [ ] Không [ ] Đôi khi Nếu có, Ơng/Bà đã sử dụng phương án nào để xử lý (có thể chọn nhiều phương án): [ ] Nấu sôi
[ ] Khử trùng (bằng clo,thuốc tẩy,….) [ ] Lược qua vải/gòn
[ ] Bình lọc nước (lọc cát, cột lọc,…) [ ] Để tự lắng cặn
[ ] Lóng phèn
[ ] Cách khác (xin ghi ra):………………………………………………………………………… Ơng/Bà có mất nhiều thời gian và chi phí cho việc xử lý nước uống khơng? ………………………………………………………………………………………………………
13. Xin Ông/Bà cho biết ý kiến về chất lượng nguồn nước uống mà gia đình hiện đang sử dụng ?
[ ] Tốt, không vấn đề [ ] Đục [ ] Đóng cặn
[ ] Có mùi hơi [ ] Có vị lạ [ ] Không tin tưởng
[ ] Ghi nhận khác ………………………………………………………………………………..
14. Có khi nào một hoặc nhiều thành viên trong gia đình Ơng/Bà có bị các bệnh liên quan đến tiêu hóa (tiêu chảy, ói mửa, đau bụng) trong 6 tháng gần đây không?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
[ ] Có [ ] Không [ ] Không biết rõ Nếu trả lời có, nguồn gốc gây bệnh có phải do nước uống hay khơng? [ ] Có [ ] Không [ ] Không biết rõ Và số ngày bị bệnh trong 6 tháng là bao nhiêu? ……….. ngày/6 tháng. 15. Trung bình mỗi tháng, gia đình Ơng/Bà sử dụng bao nhiêu lít nước cho mục đích nước uống? Mùa khơ ……… (lít/tháng)?
Mùa mưa ……… (lít/tháng)? Trung bình mỗi tháng gia đình Ơng/Bà phải chi trả cho tiền nước uống là bao nhiêu? Số tiền trả trong mùa mùa khô: …………………(vnđ/tháng); Số tiền trả trong mùa mùa mưa: ……………….. (vnđ/tháng). 16. Ơng/Bà có muốn mua và lắp đặt hệ thống xử lý nước uống tại gia đình khơng? [ ] Có [ ] Không Nếu có, mức phí mua và lắp đặt hệ thống mà Ơng/Bà có thể chấp nhận được là bao nhiêu? Mức phí đầu tư (VNĐ) Chọn (đánh dấu tick) Trên 4.000.000 Dưới 4.000.000 Dưới 3.000.000 Dưới 2.000.000 Dưới 1.000.000 Dưới 500.000 Dưới 200.000 17. Nếu có hệ thống nước uống cơng cộng gần khu vực nơi Ông/Bà sinh sống, Ông/Bà có muốn sử dụng khơng? [ ] Có
[ ] Khơng. Lí do:………………………………………………………………………………….
[ ] Ý kiến khác: …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Nếu có, Ơng/Bà có vui lịng đóng phí cho vận hành hệ thống nước uống cơng cộng không? [ ] Không. [ ] Có. Chọn mức phí đóng góp mà Ơng/Bà thấy phù hợp: Mức phí (VNĐ/m3) Chọn (đánh dấu stick) < 5000 5.000 - 20.000 20.000 - 50.000 Trên 50.000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
18. Nơi Ông/Bà đang sinh sống đã từng bị ảnh hưởng của các loại thiên tai/ơ nhiễm gì? Các loại thiên tai/ơ nhiễm Có Khơng Ngập lụt Lũ Giơng/bão Sạt lỡ Hạn hán Ơ nhiễm nước Ơ nhiễm khơng khí Ơ nhiễm đất 19. Theo Ơng/Bà các hiện tượng nêu trên có phải do biến đổi khí hậu gây ra khơng? [ ] Có
[ ] Khơng 20. Các hiện tượng trên có ảnh hưởng đến vấn đề nước uống của Ơng/Bà khơng? [ ] Không
[ ] Có. Ảnh hưởng như thế nào:……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
21. Ơng/Bà có ý kiến và đề nghị về các vấn đề nước uống hiện tại không? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Các nhận xét, ghi nhận riêng của người phỏng vấn về gia đình hoặc khu vực phỏng vấn ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… XIN CÁM ƠN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------