II. Điều trị THA
3. So sánh giữa các liệu pháp điều trị THA
Phân tích tổng hợp (meta-analyses) các thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả điều trị THA của sáu nhóm thuốc chính là tương đương nhau khi đơn trị liệu: lợi tiểu Thiazide, chẹn beta giao cảm, ACEi, ARB, chẹn kênh Canxi, chẹn α1 giao cảm. Trung bình, các thuốc điều trị THA ở liều tiêu chuẩn sẽ giảm được 8-10/4-7 mmHg huyết áp ; tuy nhiên, có sự khác biệt về
đáp ứng với thuốc điều trị giữa các dưới nhóm (subgroup). Nhóm bệnh nhân trẻ tuổi thường đáp ứng tốt hơn với chẹn beta giao cảm và ACEi ; trong khi, nhóm bệnh nhân >50 tuổi lại đáp ứng tốt hơn với lợi tiểu và chẹn kênh Canxi. Có một mối quan hệ hạn chế giữa nồng độ Renin huyết tương và đáp ứng điều trị của huyết áp. Các bệnh nhân THA có nồng độ Renin cao có thể đáp ứng tốt với nhóm thuốc ACEi và ARB hơn các nhóm thuốc hạ áp khác, trong khi các bệnh nhân THA có nồng độ Renin thấp lại đáp ứng tốt với nhóm thuốc lợi tiểu và chẹn kênh Canxi hơn. THA ở các bệnh nhân người Mỹ gốc Phi có xu hướng là thể nồng độ Renin thấp và do đó họ cần sử dụng nhóm thuốc ACEi và ARB với liều cao hơn so với các bệnh nhân da trắng để đạt được mức khống chế huyết áp tối ưu ; mặc dù vậy, sự khác biệt này sẽ biến mất khi phối hợp các thuốc trên với lợi tiểu. Chẹn beta giao cảm cũng cho thấy có hiệu quả kém hơn nhóm lợi tiểu Thiazide ở các bệnh nhân người Mỹ gốc Phi hơn là các bệnh nhân người Mỹ không gốc Phi.
Một phân tích tổng hợp (meta-analysis) của hơn 30 thử nghiệm ngẫu nhiên về các liệu pháp điều trị THA cho thấy rằng với một mức giảm huyết áp nhất định, cùng một số ngoại lệ đáng chú ý, thì các nhóm thuốc chính điều trị THA mang lại hiệu quả tổng thể tương đương nhau trên tồn bộ biến cố tinh mạch. Ví dụ, từ nghiên cứu ALLHAT đã chứng minh rằng tần suất mắc các biến cố: tử vong do bệnh mạch vành và NMCT không tử vong hầu như giống hệt nhau giữa các nhóm bệnh nhân THA điều trị với ACEi (Lisinopril), lợi tiểu (Chlorthalidone), hoặc chẹn kênh Canxi (Amlodipine). Tuy nhiên, một nhánh của nghiên cứu ALLHAT được điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể α ngoại biên (Doxazosin) đã phải kết thúc sớm do tỷ lệ mới mắc suy tim, đột quỵ, và các biến cố gộp bệnh lý tim mạch cao hơn ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng Doxazosin so với nhóm điều trị bằng Chlorthalidone. Ngày càng nhiều bằng chứng cho thấy, chẹn beta giao cảm yếu thế hơn so với các nhóm thuốc điều trị THA khác trong việc phòng ngừa: các biến cố tim mạch, đột quỵ, suy thận, và tử vong do mọi nguyên nhân. Tuy nhiên, chẹn beta giao cảm vẫn là nhóm thuốc ưu tiên cho các bệnh nhân THA có suy tim và các bệnh lý đồng mắc liên quan. Chẹn kênh Canxi có vẻ yếu thế hơn và lợi tiểu lại ưu thế hơn các nhóm thuốc khác trong phịng ngừa suy tim.
Trong các nhóm bệnh nhân đặc thù, ACEi có thể có những lợi thế đặc biệt, ngồi khả năng kiểm soát huyết áp, trong việc giảm các kết cục về tim mạch và thận. ACEi và ARB làm giảm áp suất bên trong cầu thận và protein niệu và có thể làm chậm tốc độ tiến triển suy thận trên cả bệnh thận do đái tháo đường và khơng do đái tháo đường, tác động này khơng hồn toàn thuộc về hiệu quả hạ áp của chúng. Ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 , điều trị với ACEi, ARB, hoặc Aliskiren có tác dụng giảm protein niệu và trì hỗn sự tiến triển của bệnh thận. Trong mơ hình thực nghiệm về THA và đái tháo đường, hiệu quả bảo vệ thận của Aliskiren có thể so sánh với ACEi hoặc ARB. Tuy nhiên, trên bệnh nhân đái tháo đường type 2, việc phối hợp Aliskiren với ACEi không làm tăng hiệu quả bảo vệ trước các bệnh lý tim mạch hoặc thận, và thậm chí có thể liên quan đến nhiều kết cục bất lợi hơn. Trong nhóm các bệnh nhân Mỹ gốc Phi mắc THA liên quan đến bệnh thận, ACEi cho thấy hiệu quả ưu việt hơn so với chẹn beta giao cảm hay chẹn kênh Canxi nhóm dihydropyridine trong việc làm chậm tốc độ suy giảm độ lọc cầu thận (mặc dù khơng phịng ngừa được). Tác động bảo vệ thận của các
thuốc nhóm ức chế hệ RA so với các nhóm thuốc hạ áp khác sẽ ít rõ ràng hơn khi ở mức huyết áp thấp hơn.
Trong hầu hết bệnh nhân đồng mắc THA và suy tim do suy chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương, sử dụng thuốc lợi tiểu, ACEi hoặc ARB, và chẹn beta giao cảm sẽ cải thiện tỷ lệ sống cịn. Ở cả nhóm bệnh nhân THA hoặc có huyết áp bình thường, sử dụng ACEi điều trị cho các bệnh nhân sau NMCT có hiệu quả: suy yếu sự phát triển phì đại thất trái, cải thiện chuỗi triệu chứng cơ năng – thực thể và nguy cơ tử vong do CHF, giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ; tác động này độc lập với huyết áp. Lợi ích tương tự trên sự cải thiện tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nguyên nhân tim mạch ở các bệnh nhân CHF cũng được ghi nhận khi điều trị với ARB. ACEi mang lại hiệu quả bảo vệ động mạch vành tốt hơn chẹn kênh Canxi, trong khi chẹn kênh Canxi mang lại hiệu quả phòng ngừa đột quỵ tốt hơn so với ACEi và chẹn beta giao cảm. Kết quả từ một thử nghiệm lớn, mù đôi, tiến cứu – ACCOMPLISH cho thấy việc phối hợp giữa ACEi (Benazepril) với chẹn kênh Canxi (Amlodipine) có ưu thế hơn so với phối hợp giữa ACEi với lợi tiểu (Hydrochlorothiazide) về vấn đề giảm nguy cơ các biến cố tim mạch và tử vong trong nhóm các bệnh nhân THA nguy cơ cao. Tuy nhiên, sự phối hợp giữa ACEi với lợi tiểu gần đây lại cho thấy khả năng giảm mạnh tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở nhóm bệnh nhân rất lớn tuổi. Sau đột quỵ, phối hợp điều trị ACEi (chỉ ACEi không gồm ARB) với lợi tiểu đã được báo cáo làm giảm tỷ lệ tái phát đột quỵ.
Gần đây, hai liệu pháp điều trị THA khơng dùng thuốc bằng cách làm gián đoạn dịng chảy giao cảm đang được quan tâm trở lại: (1) hoạt hóa phản xạ áp cảm thụ quan (baroreflex) bằng dụng cụ, điện kích thích xoang cảnh ; (2) triệt đốt thần kinh giao cảm thận bằng sóng cao tần (radiofrequency ablation) qua đường mạch máu. Cả hai phương pháp này là những lựa chọn tiềm năng để điều trị THA kháng trị. Trong khi triệt đốt thần kinh giao cảm thận là thủ thuật xâm lấn tối thiểu, thì kích thích baroreflex xoang cảnh lại là điều trị phẫu thuật, được tiến hành dưới sự gây mê toàn thân để đặt điện cực vào cả động mạch cảnh trái và phải. Kinh nghiệm lâm sàng đối với phương pháp kích thích baroreflex xoang cảnh cịn hạn chế. Sự mong chờ đối với phương pháp triệt đốt thần kinh giao cảm thận đã bị đặt nghi vấn sau kết quả của thử nghiệm Simplicity HTN-3, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tiến cứu: so sánh giữa triệt đốt thần kinh giao cảm thận hai bên với Sham procedure (một dạng placebo phẫu thuật) tiến hành trên 535 bệnh nhân THA kháng trị. Thử nghiệm kết thúc sau 6 tháng, kết quả cho thấy triệt đốt thần kinh giao cảm thận khơng mang lại lợi ích trên HATT khi tại phịng khám và trên huyết áp lưu động, đây cũng là mục đích chính (primary endpoints) của thử nghiệm. Các thử nghiệm lâm sàng sau đó đã chứng minh có sự biến đổi huyết áp đáng kể đáp ứng lại với cả hai biện pháp can thiệp trên. Vẫn cần phải xem liệu những can thiệp này có được áp dụng vào thực hành lâm sàng hay không.