II. Điều trị THA
4. Mục tiêu huyết áp của các liệu pháp điều trị
Dựa trên các dữ liệu từ những thử nghiệm lâm sàng, hiệu quả bảo vệ tối đa trước các tiêu chí gộp do ngun nhân tim mạch có thể đạt được với mức huyết áp: <135-140 mmHg cho HATT và <80-85 mmHg cho HATTr ; tuy nhiên, việc điều trị không thể làm giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch về ngang mức với người có huyết áp bình thường. Theo một phân tích tổng hợp
(meta-analysis) gần đây, mức độ giảm tỷ lệ thuận của các biến cố tim mạch với mức huyết áp trên có sự nhất quán rộng rãi bất kể bệnh đồng mắc ban đầu, mặc dù lợi ích tuyệt đối của việc điều trị hạ áp sẽ lớn hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc các biến cố tim mạch cao nhất. Mức độ hưởng lợi từ các thuốc điều trị THA có liên quan đến mức huyết áp giảm được. Chiến lược điều trị hạ áp tích cực (intensive strategy) cho thấy sự ưu thế hơn trong việc phòng ngừa đột quỵ và NMCT so với chiến lược hạ áp ít tích cực hơn (less intensive strategy). Ví dụ, thử nghiệm SPRINT tiến hành trên 9361 bệnh nhân >50 tuổi có nguy cơ cao mắc các biến cố tim mạch. Nhóm kiểm sốt huyết áp tích cực (HATT <120 mmHg) sẽ làm giảm các biến cố tim mạch và tử vong nhiều hơn 25% so với nhóm kiểm sốt huyết áp ít tích cực hơn (HATT 135- 139 mmHg). Ở các bệnh nhân suy thận mạn, sự tăng nhẹ và không tiến triển của nồng độ creatinin huyết thanh có thể xảy ra ở nhóm kiểm sốt huyết áp tích cực. Điều này nhìn chung là do sự đáp ứng huyết động, chứ không phải do tổn thương thực thể của thận, cho thấy có sự giảm áp lực bên trong cầu thận. Việc kiểm sốt huyết áp khơng được phép để tiến triển xấu đi chỉ vì phịng ngừa sự tăng nhẹ nồng độ creatinin.
Ở các bệnh nhân đái tháo đường, việc kiểm soát huyết áp mang lại hiệu quả giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong cũng như nguy cơ các bệnh lý mạch máu nhỏ (bệnh thận, bệnh võng mạc). Có rất nhiều khuyến cáo được đưa ra về vấn đề kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 (ví dụ: <140/90 mmHg, <140/85 mmHg, hoặc <130/80 mmHg). Trong đó, một nghiên cứu được trích dẫn rộng rãi – nghiên cứu ACCORD, đã thất bại trong việc chứng minh sự ưu thế của chiến lược kiểm sốt huyết áp tích cực (HATT <120 mmHg) vượt trên chiến lược kiểm soát huyết áp tiêu chuẩn (HATT <140 mmHg) trong việc giảm nguy cơ các kết cục chính mà nghiên cứu đề ra (tiêu chí gộp: NMCT, đột quỵ và tử vong do tim mạch) ở các bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng đã chứng minh có sự giảm đáng kể đột quỵ và phì đại thất trái ở nhóm được kiểm sốt huyết áp tích cực.
Các khuyến cáo về mức huyết áp mục tiêu trong kiểm soát THA ngày càng được phát triển. Dựa theo khuyến cáo của ACC/AHA năm 2017, mục tiêu kiểm soát huyết áp được khuyến cáo để phòng ngừa tiên phát và thứ phát bệnh lý tim mạch là <130/80 mmHg, bao gồm cả bệnh nhân mắc đái tháo đường và bệnh thận mạn (Bảng 277-8). Tuy nhiên, ở các bệnh nhân THA không kèm nguy cơ cao ASCVD, bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng khuyến cáo mạnh nhất cho mục tiêu huyết áp là 140/90 mmHg. Trái với các khuyến cáo khác của ACC/AHA dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, khuyến cáo này lại chủ yếu dựa trên các nghiên cứu quan sát. Trong nhóm bệnh nhân lớn tuổi có THA tâm thu đơn độc, việc giảm sâu hơn HATTr cho thấy khơng gây hại. Hiện có tương đối ít thơng tin về vấn đề giữa nguy cơ và lợi ích của chiến lược kiểm sốt huyết áp tích cực trên nhóm đối tượng >80 tuổi, và trong nhóm dân số này, việc giảm huyết áp một cách từ từ đến mức huyết áp mục tiêu ít tích cực hơn có lẽ lại phù hợp hơn (ví dụ: 130-150 mmHg). Kiểm sốt huyết áp càng tích cực lại liên quan đến sự gia tăng tần suất mới mắc các biến cố bất lợi (ví dụ: ngất, rối loạn điện giải, chức năng thận tiến triển xấu đi). Ngoài ra, huyết áp mục tiêu <130/80 mmHg có thể khơng được chấp thuận hoặc không thể thực hiện được ở các nước có thu nhập thấp và trung bình vì thiếu các nguồn
lực hỗ trợ. Sau cùng, tất cả các bệnh nhân THA cần được theo dõi một cách cẩn thận và quyết định điều trị trên lâm sàng cần được cá thể hóa.
Để đạt được mục tiêu huyết áp khuyến cáo, hầu hết các bệnh nhân THA cần điều trị với nhiều hơn một thuốc. Điều trị từ ba loại thuốc trở lên thường gặp ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường và suy thận. Ở hầu hết các loại thuốc điều trị THA, mức độ giảm huyết áp khi sử dụng với ½ liều tiêu chuẩn chỉ kém hơn 20% (80%) so với liều tiêu chuẩn. Sự phối hợp đúng đắn các nhóm thuốc hạ áp ở liều thấp có thể mang lại hiệu quả hiệp đồng cộng hoặc gần như hiệp đồng cộng trên kiểm soát huyết áp, với lợi thế làm giảm tỷ lệ mới mắc các tác dụng phụ. Tỷ lệ kiểm sốt huyết áp trên tồn cầu <20% và <50% tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ kiểm soát huyết áp thấp phản ánh sự không tuân trị của bệnh nhân và sự thiếu tuân thủ theo khuyến cáo.
Thuật ngữ THA kháng trị - đề cập đến các bệnh nhân có huyết áp cao hằng định >140/90 mmHg, dù đã được điều trị từ ba loại thuốc hạ áp trở lên, trong đó có một thuốc lợi tiểu. THA kháng trị hay THA khó kiểm sốt thường gặp ở nhóm bệnh nhân >60 tuổi hơn ở nhóm bệnh nhân trẻ. THA kháng trị có thể liên quan đến sự khơng tn thủ điều trị của bệnh nhân hoặc THA có ngun nhân (bao gồm: béo phì, cường Aldosterone ngun phát, tiêu thụ quá nhiều rượu,…), và việc sử dụng các loại thuốc kê đơn hoặc không kê đơn (Bảng 277-3). Đánh giá một bệnh nhân THA kháng trị cần theo dõi huyết áp tại nhà nhằm xác định xem liệu huyết áp đo tại phịng khám có đại diện được cho mức huyết áp thông thường của bệnh nhân hay không. Cần tiến hành đánh giá toàn diện hơn đối với THA thứ phát nếu khơng tìm được lý do nào khác để giải thích cho tình trạng THA kháng trị của bệnh nhân. Trong trường hợp không thể xác định được nguyên nhân đặc hiệu, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid, đặc biệt là
Spironolactone, đã được chứng minh là thuốc phối hợp (add-on) hiệu quả nhất để điều trị
THA kháng trị. Ngồi ra, THA kháng trị có thể liên quan đến sự gia tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, từ đó làm tăng lên kỳ vọng rằng các biện pháp kích thích điện baroreceptor xoang cảnh hay triệt đốt thần kinh giao cảm thận có thể có vai trị trong điều trị nhóm bệnh nhân này. Tuy nhiên, điều này vẫn cần phải được chứng minh.