chấn thương sọ não nặng
1 3 1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu về biến đổi thông số siêu âm Doppler xuyên sọ
Năm 1992, Chan và cộng sự nghiên cứu mối quan hệ giữa vận tốc dòng máu não và độ nặng của chấn thương, thời gian, tình trạng thần kinh và kết cục ở bệnh nhân chấn thương sọ não Tác giả khảo sát vận tốc dòng máu động mạch não giữa mỗi ngày ở 121 bệnh nhân, trong đó 50 bệnh nhân chấn
thương sọ não phân loại nặng, 16 bệnh nhân phân loại trung bình, và 55 bệnh nhân phân loại nhẹ Tác giả ghi nhận vận tốc dịng máu trung bình ở nhóm bệnh nhân nặng thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân trung bình và nhẹ vào thời điểm nhập viện Khi xuất viện, vận tốc dịng máu động mạch não giữa ở nhóm bệnh nhân nặng vẫn ở mức thấp hơn bình thường, trong khi chỉ số này ở nhóm bệnh nhân trung bình và nhẹ trở lại mức bình thường Vận tốc dịng máu động mạch não giữa có tương quan với điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện (r = 0,46, p < 0,01) nhưng khơng tương quan lúc xuất viện Vận tốc dịng máu thấp dai dẳng được ghi nhận ở tất cả 10 bệnh nhân tử vong sớm trong vòng 72 giờ Tác giả cũng kết luận vận tốc dòng máu trung bình động mạch não giữa < 28 cm/s tiên lượng chính xác 80% trong số bệnh nhân tử vong sớm Các bệnh nhân cải thiện tốt vận tốc dòng máu từ lúc nhập viện đến khi xuất viện có hồi phục tốt hoặc chỉ tổn thương chức năng nhẹ sau 6 tháng, trái ngược với các bệnh nhân ln có vận tốc dịng máu thấp thì kết cục tổn thương chức năng nặng hơn [30]
Goraj và cộng sự công bố nghiên cứu năm 1993 khảo sát siêu âm
36 bệnh nhân) tăng vận tốc dòng máu não trong 72 giờ đầu sau chấn thương Điểm Glasgow thấp là yếu tố tiên lượng của tăng vận tốc dòng máu não (p < 0,001) Bệnh nhân có tình trạng xuất huyết trong não có xu hướng tăng vận tốc dòng máu não nhiều hơn (p < 0,05), mặc dù 34% số bệnh nhân khơng có tình trạng xuất huyết trong não cũng tăng vận tốc dòng máu não Tác giả kết luận tăng vận tốc dịng máu não sau chấn thương sọ não thì khơng đồng nhất và khơng thể giải thích bằng một cơ chế bệnh sinh duy nhất [40]
Kirkpatrick nghiên cứu năm 1997 ghi nhận FVm rất thấp (< 28 cm/s) liên quan đến tiên lượng sống cịn, và kết luận có thể sử dụng xu hướng động học của vận tốc dòng máu như một phương pháp theo dõi có giá trị [48]
Le Moigno S báo cáo năm 2001, nhận xét về thuận lợi của phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ là khơng xâm lấn và có thể tiến hành rất sớm (18 ± 8 phút sau khi nhập viện) Nếu phát hiện dấu hiệu giảm vận tốc dòng máu (ngưỡng FVd < 20 cm/s và/ hoặc FVm < 30 cm/s), việc điều trị ngay giúp tiết kiệm thời gian 4 giờ vàng thiếu máu não Vì vậy, thực hiện siêu âm Doppler xuyên sọ lần đầu ngay tại khoa cấp cứu cho phép phân loại bệnh nhân nhanh chóng [52]
Nghiên cứu của Goutorbe và cộng sự năm 2001 trên 92 bệnh nhân mới nhập viện cho thấy FVd có giá trị dự báo cao nhất FVd < 20 cm/s lúc nhập viện liên quan với tiên lượng xấu sau đó với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [41]
Ract C thực hiện nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 24 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng năm 2007 Tất cả bệnh nhân được khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ ngay khi nhập viện (T0) và khi có phương tiện theo dõi xâm lấn 6 – 8 giờ sau chấn thương (T1) Kết quả thời điểm T0 là 18 11 phút sau nhập viện, T1 là 242 116 phút sau nhập viện Tại thời điểm T0 có 11 bệnh nhân (46%) có các thơng số siêu âm bất thường (nhóm 1), và 13 bệnh nhân (54%) có các thơng số siêu âm bình thường (nhóm 2), huyết áp động
mạch trung bình khơng khác biệt giữa hai nhóm Tất cả bệnh nhân nhóm 1 được điều trị mannitol và/hoặc norepinephrine Tại thời điểm T1, nhóm 1 có huyết áp động mạch trung bình tăng hơn so với khi nhập viện (105 17 mmHg so với 89 15 mmHg, p < 0,05), chỉ còn 2 trong số 11 bệnh nhân vẫn bất thường các thơng số siêu âm Dù nhóm 1 có áp lực nội sọ cao hơn nhóm 2 (32 13 mmHg so với 22 10 mmHg, p < 0,01), nhưng áp lực tưới máu não và bão hồ oxy tĩnh mạch cảnh đều bình thường ở cả hai nhóm Qua các kết quả trên, tác giả kết luận siêu âm Doppler xuyên sọ lúc nhập viện cho phép xác định các bệnh nhân chấn thuơng sọ não nặng với giảm tưới máu não Ở các bệnh nhân nguy cơ cao này, điều trị sớm theo mục tiêu siêu âm có thể giúp duy trì tưới máu não bình thường và hạn chế mức độ tổn thương não thứ phát [68]
Trong tổng quan của Lau VI năm 2017, tác giả nhận khi ICP tăng làm tăng sức cản dịng máu não, sóng TCD cao nhọn phản ánh sự giảm áp lực tưới máu não, FVd giảm, và PI tăng thường cao nhất vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau chấn thương [51]
Nghiên cứu tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não
Trong nghiên cứu của Chan và cs năm 1993 trên 22 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, tác giả khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa cùng với theo dõi áp lực nội sọ Kết quả ghi nhận hệ số tương quan giữa chỉ số mạch đập và áp lực tưới máu não khá cao r = 0,72 Tác giả kết luận áp lực tưới máu não là chỉ số quan trọng nhất trong điều trị tăng áp lực nội sọ, cần duy trì > 70 mmHg ở các bệnh nhân rất nặng [29]
Năm 2000, Moreno J A và cs nghiên cứu tiền cứu 125 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Glasgow < 9 điểm với siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định giá trị của siêu âm
Doppler xuyên sọ trong đánh giá kết cục sau 6 tháng của bệnh nhân chấn thương sọ não và xác định tương quan giữa các thông số siêu âm với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não Các tác giả ghi nhận khác biệt vận tốc dịng máu trung bình động mạch não giữa ở nhóm bệnh nhân có kết cục tốt và nhóm có kết cục xấu sau đó, lần lượt là 44 cm/s và 36 cm/s (p < 0,003), khác biệt chỉ số mạch đập giữa hai nhóm là 1 và 1,56 (p < 0,0001) Tương quan có ý nghĩa giữa áp lực nội sọ với chỉ số mạch đập, PI tăng 0,03 khi ICP tăng 1 mmHg Tương quan có ý nghĩa giữa áp lực tưới máu não với chỉ số mạch đập (r = 0,6, p < 0,0001) [57]
Theo nghiên cứu của Goutorbe năm 2001, khi ICP tiếp tục tăng, FVd giảm và dừng hẳn nếu áp lực nội sọ đạt đến huyết áp động mạch tâm trương TCD được sử dụng như là phương pháp khơng xâm lấn có độ nhạy cao để theo dõi vận tốc của các mạch máu não ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ [41]
Năm 2001, Schmidt EA và cộng sự đánh giá áp lực tưới máu não ước lượng bằng siêu âm Doppler xuyên sọ trên 25 bệnh nhân chấn thương sọ não có an thần thở máy, theo dõi liên tục áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não Động mạch não giữa hai bên được khảo sát mỗi ngày tổng cộng 108 lần bằng máy siêu âm Doppler xuyên sọ có phần mềm ước lượng áp lực tưới máu não không xâm lấn bằng cơng thức eCPP = MAP × FVd/FVm + 14 Kết quả ghi nhận khác biệt tuyệt đối giữa CPP và eCPP < 10 mmHg trong 89% khảo sát và < 13 mmHg trong 92% khảo sát Tác giả kết luận siêu âm Doppler xuyên sọ có thể giúp theo dõi ngắt quãng hay liên tục áp lực tưới máu não khi phương tiện đo trực tiếp không thực hiện được hoặc không tin cậy [79]
Nghiên cứu của Czosnyka năm 2001 với mục đích xác định mối liên quan giữa cơ chế tự điều hoà máu não, áp lực nội sọ, huyết áp động mạch và áp lực tưới máu não sau chấn thương sọ não bằng siêu âm Doppler xuyên sọ Nghiên cứu theo dõi áp lực nội sọ và siêu âm Doppler xuyên sọ trên 187 bệnh
nhân có thở máy và an thần Hình dạng sóng áp lực nội sọ, huyết áp động mạch và vận tốc dòng máu được ghi nhận với khoảng cách 20 – 120 phút Kết quả ghi nhận mối tương quan nghịch giữa áp lực tưới máu não và chỉ số mạch đập với hệ số tương quan r = -0,59 Tương quan này tồn tại khi áp lực tưới máu não < 70 mmHg nhưng không tương quan khi áp lực tưới máu não > 70 mmHg, tức là khi có cơ chế tự điều hồ máu não Cơ chế tự điều hoà máu não bị ảnh hưởng khi áp lực nội sọ tăng 25 mmHg, và khi huyết áp động mạch trung bình thấp < 75 mmHg hay cao > 125 mmHg Rối loạn cơ chế tự điều hoà và tăng áp lực nội sọ xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm bệnh nhân có kết cục xấu hơn Khi áp lực tưới máu não giảm, FVd sẽ đạt ngưỡng tự điều hoà trước FVs, tăng biên độ sóng và chỉ số mạch đập FVd giảm và chỉ số mạch đập tăng là dấu hiệu sớm (sớm hơn FVm) của tổn thương cơ chế tự điều hoà máu não Nếu FVs cũng giảm cùng với áp lực tưới máu não, và sau đó tất cả các thơng số của sóng FV đều đạt ngưỡng tự điều hồ, chứng tỏ dự trữ máu não giảm trầm trọng [34]
Bellner và cộng sự năm 2004 thực hiện nghiên cứu tiến cứu trên 81 bệnh nhân phẫu thuật thần kinh để tìm mối liên quan giữa áp lực nội sọ và các thông số siêu âm Doppler xuyên sọ Trong số các bệnh nhân nghiên cứu, có 46 (57%) bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, 21 (26%) bệnh nhân chấn thương sọ não kín và 14 (18%) bệnh nhân phẫu thuật thần kinh loại khác Các bệnh nhân được đặt đầu dò não thất để đo áp lực nội sọ, và khảo sát siêu âm động mạch não giữa hai bên mỗi ngày, tổng cộng 685 lần Kết quả ghi nhận có mối tương quan chặt chẽ giữa PI và ICP với r = 0,983 (p < 0,0001) và có thể tính ICP = 10,93 x PI – 1,28 Hệ số tương quan này ở các bệnh nhân có vận tốc dịng máu trung bình động mạch não giữa tăng > 120 cm/s là r = 0,828 (p < 0,002); ở nhóm vận tốc dịng máu trung bình thấp < 50 cm/s là r = 0,942 (p < 0,638) Tác giả kết luận có tương quan mạnh giữa chỉ số mạch đập và áp lực
nội sọ, không phụ thuộc loại bệnh lý tăng áp lực nội sọ Chỉ số mạch đập có thể dự báo áp lực nội sọ > 20 mmHg với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 92% Nghiên cứu cũng ghi nhận tương quan giữa PI và CPP tương đối chặt chẽ với r = -0,493 (p <0,001), có thể tính áp lực tưới máu não ước lượng eCPP = 89,646 – 8,258 x PI [21]
Splavski và cs năm 2006 nghiên cứu quan sát phân tích 24 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng bằng siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa Tác giả ghi nhận thời gian kéo dài tăng áp lực nội sọ tương quan với giảm vận tốc dòng máu động mạch não giữa (r = -0,498, p = 0,042, n = 17), tương quan với tăng chỉ số mạch đập (r = 0,753, p = 0,007, n = 11), PI tăng 1 khi ICP tăng 10,834 mmHg Thời gian kéo dài giảm áp lực tưới máu não tương quan với giảm vận tốc dòng máu động mạch não giữa (r = -0,619, p = 0,001, n = 24) Tác giả kết luận siêu âm Doppler xuyên sọ là phương tiện đánh giá tăng áp lực nội sọ sau chấn thương sọ não [85]
Roberto J năm 2011 báo cáo nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu 117 bệnh nhi chấn thương sọ não nặng Tác giả cho rằng FVd và PI được chọn là chỉ số phản ánh sự thay đổi đáng kể của TCD để ước đoán nguy cơ tăng ICP, nếu FVd < 25 cm/s và PI > 1,4 thì bệnh nhân có nguy cơ tăng ICP Trường hợp nặng nếu xuất hiện dịng âm một pha hoặc đảo chiều có thể liên quan đến ngừng tuần hồn não và chết não Chẩn đốn tăng áp lực nội sọ bằng TCD khi nhập viện có độ nhạy 94%, giá trị tiên đốn âm 95% Như vậy TCD có thể dùng sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ tăng ICP, dự đốn bệnh nhân có ICP bình thường và loại trừ chết não Điều này có ý nghĩa trong chọn hướng điều trị và tiên lượng bệnh nhân [74]
Nghiên cứu của Gura M và cs năm 2011 trên 52 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Glasgow < 9 điểm, có theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn và siêu âm Doppler xuyên sọ trong 5 ngày Kết quả cho thấy chỉ số mạch đập có
tương quan chặt chẽ với áp lực nội sọ, hệ số tương quan giữa PI và ICP là r = 0,78, 0,56, 0,53 tại ba thời điểm ngày 1, ngày 3 và ngày 5 (p < 0,0001) Nhóm bệnh nhân Glasgow 3 – 5 điểm cũng có sự tương quan này Tác giả đề nghị tính ICP dựa vào PI theo cơng thức: ICP = 15,067 + 5,619 PI Tương quan giữa CPP và PI chỉ ghi nhận ở thời điểm ngày 5 sau chấn thương [44]
Nghiên cứu tiếp theo của Gura M và cộng sự năm 2012 trên 47 bệnh nhân chấn thương sọ não, được đo áp lực nội sọ và siêu âm Doppler xuyên sọ khảo sát động mạch não giữa Tác giả tính áp lực tưới máu não ước lượng eCPP = MAP × FVd/FVm + 14 Kết quả nghiên cứu ghi nhận giá trị trung bình eCPP và CPP là 66,10 10,55 mmHg và 65,40 10,03 mmHg tương ứng Hai giá trị eCPP và CPP có mối tương quan mạnh với r = 0,92 (p < 0,001) Vì vậy, tác giả kết luận siêu âm xuyên sọ cho phép theo dõi CPP cách quãng hoặc liên tục, thay thế các biện pháp xâm lấn nếu không thể thực hiện được [43]
Trong nghiên cứu năm 2020 của O’Brien NF và cộng sự trên 23 bệnh nhi chấn thương sọ não nặng với 108 khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ, tác giả áp dụng công thức ước lượng áp lực tưới máu não eCPP = MAP ×
FVd/FVm + 14 Kết quả ghi nhận tương quan giữa eCPP và CPP với hệ số tương quan r = 0,78 (p < 0,001) nhưng có sai số cao 11 mmHg và khoảng 95% rộng – 15 đến + 38 mmHg, nên tác giả kết luận eCPP khơng có giá trị lâm sàng để ước lượng CPP tuyệt đối ở trẻ em chấn thương sọ não [60]
Nghiên cứu gần đây của Chang T và cộng sự năm 2021, khảo sát hồi cứu 68 bệnh nhân chấn thương sọ não sau phẫu thuật Kết quả siêu âm Doppler xuyên sọ cho thấy có tương quan trung bình giữa chỉ số mạch đập và áp lực nội sọ vào ngày 3-4-5 sau phẫu thuật với hệ số tương quan r = 0,508 (p < 0,001), và tương quan mạnh vào ngày 6-7 sau phẫu thuật với hệ số tương
quan r = 0,645 (p < 0,001) Tác giả còn kết luận chỉ số mạch đập 1,2 có thể tiên đốn tăng áp lực nội sọ [32]
1 3 2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Ở Việt Nam, TCD được sử dụng chủ yếu trong lĩnh vực nội khoa thần kinh [4], [7], [8], [10], [11]
Nguyễn Anh Tài nghiên cứu trên 130 bệnh nhân nhồi máu não bán cầu năm 2003, ghi nhận siêu âm Doppler xuyên sọ động mạch não giữa tìm thấy bất thường mạch máu não trong 62% trường hợp [10]
Năm 2010, Đàm Thị Cẩm Linh nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu 140 người Việt Nam khoẻ mạnh tình nguyện sống tại thành phố Hồ Chí Minh Tác giả thực hiện siêu âm Doppler xuyên sọ các mạch máu lớn nội sọ, ghi nhận tỉ lệ khơng có cửa sổ xương là 18,57% [8]
Nghiên cứu năm 2015 của Nguyễn Thị Bích Hường trên 120 bệnh nhân nhồi máu não cấp trên lều, siêu âm xuyên sọ và cộng hưởng từ mạch máu não được thực hiện sau 48 giờ từ lúc khởi bệnh và thời gian thực hiện giữa 2 kỹ thuật này không quá 24 giờ Kết quả ghi nhận độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, chỉ số Kappa của siêu âm xuyên sọ so với cộng hưởng từ mạch máu lần lượt trên động mạch não giữa đoạn M1 là