Bệnh nhân nhập phòng hồi sức, thoả điều kiện nghiên cứu, thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Đặt huyết áp xâm lấn, đường truyền tĩnh mạch
trung tâm, đầu dò ICP
Điều trị nội khoa
Nếu tìm thấy
mạch máu TCD động mạch não giữa 2 bên
Nếu khơng tìm thấy mạch máu
Thu thập số liệu TCD: 2 lần/ ngày
Nếu có chỉ định
ngoại khoa Phẫu thuật Loại
Tiếp tục điều trị
nội khoa Đóng nắp sọ
Kết thúc thu thập số liệu khi: Bệnh nhân tử vong
Số ngày đặt ICP = 14
Nhiễm trùng liên quan đầu dò ICP Mở nắp sọ
Sơ đồ 2 1: Lưu đồ nghiên cứu
Khi bệnh nhân nhập khoa hồi sức:
Bệnh nhân được thăm khám toàn diện về thần kinh và các cơ quan khác bằng lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học cần thiết Theo dõi cơ bản: điện tim 3 chuyển đạo, huyết áp động mạch không xâm lấn 5 phút/lần, SpO2, nhiệt độ ngoại biên đo bằng nhiệt kế thuỷ ngân ở nách, đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 18G Giữ tư thế bệnh nhân với đầu thẳng trục, nâng 20 – 300 nếu huyết áp bình thường, đầu bằng nếu huyết áp tâm thu < 100 mmHg hoặc huyết áp trung bình < 65 mmHg
Cài đặt máy thở qua nội khí quản chế độ kiểm sốt thể tích với thể tích thường lưu 6 – 8 ml/kg, tần số 12 – 14 lần/phút, FiO2 40%, PEEP 5 cmH2O An thần và giảm đau với midazolam 0,05 mg/kg/giờ, sufentanil 0,02
mcg/kg/giờ, truyền liên tục bằng bơm tiêm điện Thử khí máu động mạch sau 1 giờ để điều chỉnh máy thở, mục tiêu PaCO2 35 – 40 mmHg và PaO2 > 80 mmHg, SpO2 > 95% Điều trị cơ bản với dịch truyền tinh thể muối đẳng trương 1 ml/kg/giờ và dự phòng co giật
Tiến hành:
Chúng tôi xem xét bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ Giải thích thân nhân (vợ/chồng, cha/mẹ/con, anh/chị, người đại diện hợp pháp) hiểu rõ thông tin nghiên cứu và ký cam kết chấp thuận tham gia nghiên cứu
Đặt huyết áp động mạch xâm lấn và đường truyền tĩnh mạch trung ương Đặt đầu dị áp lực nội sọ trong nhu mơ não (với bộ Micro sensor của
Codman): vị trí đặt tại vùng trán đối bên tổn thương, đường biểu diễn và giá trị áp lực nội sọ được hiển thị, cài đặt tính áp lực tưới máu não liên tục trên màn hình theo dõi Nếu phát hiện bất thường áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não thì tiến hành điều trị ngay
Thực hiện siêu âm Doppler xuyên sọ ở cửa sổ thái dương hai bên với máy siêu âm Doppler xuyên sọ Digital Transcranial Doppler Spencer ST3, dùng đầu dị mạch tìm động mạch não giữa ở độ sâu từ 30 – 55 mm để tìm tín hiệu dịng máu rõ nhất, ghi nhận các thơng số: vận tốc dịng máu trung bình (FVm), vận tốc dịng máu tâm thu (FVs), vận tốc dòng máu tâm trương (FVd), chỉ số mạch đập (PI) của động mạch não giữa hai bên Nếu khơng tìm thấy tín hiệu dịng máu động mạch não giữa 1 hoặc 2 bên thì loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu
Theo dõi và điều trị:
Điều trị tình trạng chấn thương sọ não của bệnh nhân theo phác đồ của khoa tuỳ theo áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não thể hiện trên màn hình và tình trạng lâm sàng bệnh nhân: cân bằng dịch để duy trì tình trạng thể tích bình thường, dùng các dịch truyền đẳng trương Điều chỉnh huyết áp động mạch bằng noradrenalin để huyết áp động mạch trung bình 80 mmHg và áp lực tưới máu não 65 mmHg Điều chỉnh liều an thần, nếu cần có thể dùng propofol và dãn cơ tracrium tiêm hoặc truyền tĩnh mạch để bệnh nhân thở theo máy
Xét nghiệm cơ bản 1 – 2 lần mỗi ngày hoặc khoảng cách xa hơn khi bệnh nhân ổn định, duy trì Hb > 9 – 10 g/dl, truyền hồng cầu lắng khi Hb < 7 – 9 g/dl tuỳ tổng trạng của bệnh nhân [64], duy trì đơng máu bình thường (TP ≥ 60 – 70%, INR 1,5), đường huyết (80 – 120 mg%), điện giải (Na 135 – 145 mmol/l, K 3,5 – 5,1 mmol/l), khí máu động mạch (PCO2 35 – 40 mmHg, PaO2 > 80 mmHg)
Điều trị tăng áp lực nội sọ: mục tiêu duy trì áp lực nội sọ ICP ≤ 20 mmHg và áp lực tưới máu não CPP ≥ 65 mmHg
+ Nếu huyết áp động mạch trung bình ≥ 80 mmHg: mannitol 20% 0,5 – 1 g/kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút
+ Nếu huyết áp động mạch trung bình < 80 mmHg: NaCl 7,5% 2 ml/kg, noradrenaline để nâng áp lực tưới máu não ≥ 65 mmHg ➢
➢
ICP > 25 mmHg kéo dài 1 – 12 giờ:
+ Tăng thơng khí kiểm sốt trong thời gian ngắn (15 – 30 phút) để PaCO2 30 – 35 mmHg như biện pháp tạm thời làm giảm áp lực nội sọ
+ Lặp lại mannitol 20% hoặc NaCl 7,5% tuỳ huyết áp bệnh nhân + Vận mạch (noradrenaline) để giữ áp lực tưới máu não ≥ 65 mmHg + Xem xét dùng giãn cơ
Nếu ICP vẫn cao dù đã thực hiện các biện pháp trên: + Cân nhắc tăng thơng khí kiểm soát kéo dài
+ An thần sâu với propofol: giảm chuyển hoá và nhu cầu oxy não, giảm sức cản mạch máu não, tăng áp lực tưới máu não
+ Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, xem xét chỉ định ngoại khoa mở sọ giải áp, dẫn lưu não thất… Nếu bệnh nhân phẫu thuật mở sọ thì chúng tơi kết thúc nghiên cứu, nếu phẫu thuật đặt lại nắp sọ và cịn lưu đầu dị áp lực nội sọ thì chúng tôi tiếp tục lấy số liệu nghiên cứu
Lặp lại siêu âm Doppler xuyên sọ 2 lần/ ngày sáng và chiều hoặc 1 lần/ ngày nếu bệnh nhân ổn định Nếu phát hiện tăng vận tốc dịng máu trung bình động mạch não giữa FVm > 100 cm/s, thực hiện siêu âm Doppler động mạch cảnh trong đoạn cuối ngồi sọ hai bên, ghi nhận vận tốc dịng máu trung bình FVmICA
Ghi nhận diễn tiến lâm sàng (điểm Glasgow, nhiệt độ, SpO2), mạch, huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch trung bình, huyết áp động
mạch tâm trương, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não, tại các thời điểm thực hiện siêu âm Doppler xuyên sọ Kiểm tra CT scan ngày sau đặt đầu dò áp lực nội sọ, khi bệnh nhân diễn tiến nặng hơn hoặc 5 – 7 ngày sau đặt đầu dò áp lực nội sọ
Rút đầu dò áp lực nội sọ khi áp lực nội sọ và siêu âm Doppler xun sọ bình thường ít nhất 2 ngày, hoặc khi có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc phẫu thuật mở sọ ở vùng đặt đầu dò, hoặc ngày 14 sau đặt đầu dò Cấy vi trùng đầu dò áp lực nội sọ Khi đó chấm dứt lấy số liệu siêu âm Doppler xuyên sọ và kết thúc nghiên cứu
Người thực hiện:
Thủ thuật đặt đầu dò đo áp lực nội sọ được thực hiện bởi các bác sĩ khoa Gây mê Hồi sức ngoại Bệnh viện Nhân dân 115 và tác giả, có chứng nhận đào tạo thủ thuật đặt đầu dị đo áp lực nội sọ Theo dõi bệnh nhân bởi các điều dưỡng được đào tạo chuyên chăn sóc bệnh nhân hồi sức thần kinh
Siêu âm Doppler xuyên sọ được thực hiện bởi tác giả, có chứng nhận đào tạo siêu âm Doppler xuyên sọ