Doppler xuyên sọ và áp lực tưới máu não tính bằng áp lực nội sọ
Tính áp lực tưới máu não ước lượng dựa trên siêu âm Doppler xuyên sọ theo 2 cơng thức:
eCPP1 = MAP × FVd/FVm + 14 (cơng thức 1) [35], [43], [79] eCPP2 = 89,646 – 8,258 x PI (cơng thức 2) [21]
Áp lực tưới máu não được tính theo áp lực nội sọ: CPP = MAP – ICP
➢ Tương quan giữa eCPP1 với CPP r = 0,81, p < 0,001
(Spearman)
-50 0 50
Áp lực tưới máu não ước lượng eCPP (mmHg) Áp lực tưới máu não
Đường thẳng hồi quy
100
Biểu đồ 3 21: Tương quan giữa eCPP1 với CPP (n = 1312)
Nhận xét: eCPP1 và CPP có tương quan mức độ mạnh, với hệ số tương quan r = 0,81, p < 0,001 15 0 -5 0 0 50 10 0
➢ Tương quan giữa eCPP2 với CPP
r = 0,58, p < 0,001 (Spearman)
50 60 70 80
Áp lực tưới máu não ước lượng eCPP (mmHg) Áp lực tưới máu não
Đường thẳng hồi quy
90
Biểu đồ 3 22: Tương quan giữa eCPP2 với CPP (n = 1312)
Nhận xét: eCPP2 và CPP có tương quan mức độ trung bình, với hệ số tương quan r = 0,58, p < 0,001 10 0 -5 0 0 50
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 43 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại khoa hồi sức được ứng dụng siêu âm Doppler xuyên sọ, chúng tơi ghi nhận có sự thay đổi các chỉ số siêu âm, xác định mối tương quan giữa chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não
4 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu4 1 1 Đặc điểm về tuổi, giới 4 1 1 Đặc điểm về tuổi, giới
Mẫu nghiên cứu có tỉ lệ nam giới cao gấp 4 lần so với nữ giới, chiếm 81,4% tổng số bệnh nhân (bảng 3 1) Số bệnh nhân trong nhóm tuổi < 35 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 74,4%; tiếp theo là nhóm tuổi 35 – 60 tuổi với tỉ lệ 20,9% và nhóm tuổi > 60 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất là 4,7% Chấn thương sọ não thường xảy ra ở nam giới trẻ tuổi, có lẽ do nhóm này tham gia giao thơng hoặc lao động ở độ cao nhiều hơn, uống rượu bia nhiều hơn, nên gặp tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động gây chấn thương sọ não nhiều hơn Các nghiên cứu tại Việt Nam trên đối tượng chấn thương sọ não cũng ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân nam ưu thế > 80% [5], [12] Tuổi trẻ cũng là đặc điểm được các tác giả trên ghi nhận: 52,69% bệnh nhân dưới 35 tuổi theo Lưu Quang Thuỳ [12], 61,7% bệnh nhân dưới 30 tuổi theo Nguyễn Hữu Hoằng [6] Đối tượng tuổi trẻ cũng được ghi nhận trong nghiên cứu nước ngồi: tuổi trung bình 25,9 tuổi theo Armonda RA [19] Vì vậy, chấn thương sọ não đã gây hậu quả nặng nề cho bản thân bệnh nhân và gia đình, xã hội Bệnh nhân cần được điều trị tốt để hạn chế tử vong, hạn chế di chứng và phục hồi khả năng lao động
4 1 2 Tình trạng chấn thương sọ não của bệnh nhân
Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu có chẩn đốn chấn thương sọ não đơn thuần, loại trừ các trường hợp đa chấn thương hay có bệnh lý nền
phối hợp Các bệnh nhân có chỉ định mổ sớm cũng khơng đưa vào nghiên cứu vì khơng đo được áp lực nội sọ
Bệnh nhân được đánh giá thần kinh bằng thang điểm hơn mê Glasgow trong q trình điều trị Điểm Glasgow trung bình tại thời điểm nhập phòng hồi sức là 7,2 1,8 (3 – 12) điểm, cao hơn của Lưu Quang Thuỳ là 6,18 1,11 (4 – 8) điểm [12] So sánh điểm Glasgow trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu và kết thúc nghiên cứu cho thấy có cải thiện ít sau điều trị, từ 6,5 0,9 (3 – 7) điểm đến 7,1 2,3 (3 – 12) điểm (bảng 3 2) Nghiên cứu kết thúc khi chấm dứt theo dõi áp lực nội sọ, vì vậy không ghi nhận điểm
Glasgow tại các thời điểm ra khỏi phòng hồi sức và xuất viện Lưu Quang Thuỳ thống kê điểm Glasgow khi xuất viện nên kết quả cao hơn là 9,7 2,37 (4 – 10) điểm [12]
Trên các phim chụp cắt lớp của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, kết quả thường ghi nhận các tổn thương não phối hợp, bao gồm các vị trí máu tụ, dập não xuất huyết, xuất huyết dưới nhện, phù não, thoát vị não, 4 trường hợp còn ghi nhận xuất huyết thân não hoặc nghi ngờ tổn thương sợi trục là các tổn thương nặng chậm phục hồi hoặc tiên lượng xấu Loại tổn thương não xảy ra nhiều nhất là dập não xuất huyết hay máu tụ trong não 79,1%, máu tụ ngoài màng cứng hay máu tụ dưới màng cứng 76,7% Phù não hay thoát vị não là những hậu quả của cơ chế chấn thương trực tiếp và gián tiếp, xảy ra ở 60,5% trường hợp Có 58,1% bệnh nhân xuất huyết dưới nhện (bảng 3 3) Tỉ lệ xuất huyết dưới nhện trong nghiên cứu này thấp hơn trong nghiên cứu của Lưu Quang Thuỳ là 89,25% [12] Xuất huyết dưới nhện thường khá phổ biến ở các bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ nặng và trung bình, theo tổng quan của Grisword DP và cộng sự năm 2021 thì tỉ lệ xuất huyết dưới nhện sau chấn thương khoảng 33 – 60% Xuất huyết dưới nhện được xem là một yếu tố tiên
lượng bất lợi dẫn đến suy giảm chức năng thần kinh tiến triển, tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ não [42]
Khi đo áp lực nội sọ bệnh nhân bằng đầu dị trong nhu mơ não và ghi nhận giá trị tại các thời điểm khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ, kết quả áp lực nội sọ giảm dần theo thời gian sau chấn thương Trong 5 ngày đầu sau chấn thương, áp lực nội sọ tăng cao nhất với trung vị và khoảng tứ vị là 24,5 (19 – 29) mmHg, ngày 6 đến 10 là 18 (14 – 25) mmHg và sau 10 ngày là 16 (13 – 21) mmHg (bảng 3 4) Điều này cho thấy tăng áp lực nội sọ xảy ra rất sớm sau chấn thương sọ não, phù hợp với tổn thương phù não và thoát vị não trên phim chụp cắt lớp sọ não Sau thời gian theo dõi và điều trị tăng áp lực nội sọ, phần lớn trường hợp bệnh nhân đáp ứng với các liệu pháp điều trị nên áp lực nội sọ cải thiện dần Xu hướng áp lực nội sọ giảm dần cũng được Lưu Quang Thuỳ ghi nhận: áp lực nội sọ trung bình ngày 1 là 24,69 11,01
mmHg, ngày 5 là 16,86 4,08 mmHg và ngày 10 là 12,93 3,74 mmHg [12] Điều này cho thấy tăng áp lực nội sọ thường xảy ra rất sớm và mạnh ngay sau chấn thương, vì vậy cần phải có biện pháp phát hiện và điều trị sớm cho bệnh nhân
Theo bảng 3 5, khi theo dõi áp lực nội sọ bằng đầu dị trong nhu mơ não, nghiên cứu đã ghi nhận khoảng nửa số lần khảo sát có áp lực nội sọ tăng > 20 mmHg Đây là tầm quan trọng của việc theo dõi chính xác áp lực nội sọ để có điều trị phù hợp, nếu khơng có điều kiện theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn thì cũng cần có cách theo dõi với độ tin cậy cao Ngoài ra trong khoảng 2 tuần đầu sau chấn thương là thời gian thường xuyên xảy ra tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cần được quan tâm cẩn thận tại khu hồi sức với theo dõi thần kinh đa phương thức
Trong quá trình nghiên cứu, bệnh nhân được điều trị theo phác đồ xây dựng dựa trên khuyến cáo của Hiệp hội chấn thương sọ não châu Âu năm
2008 [1], Hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ năm 2016 [28] và Hội gây mê hồi sức Pháp 2018 [39] Trong đó hầu hết bệnh nhân (95,4%) cần điều trị chống phù não với dung dịch thẩm thấu mannitol hoặc muối ưu trương Đa số bệnh nhân (83,7%) có thời điểm cần dùng thuốc vận mạch (noradrenalin) để đạt mục tiêu huyết áp động mạch trung bình và áp lực tưới máu não Có 32,6% bệnh nhân thiếu máu cần truyền máu (ngưỡng truyền máu Hemoglobin 7 – 9 g% tuỳ theo tổng trạng của bệnh nhân) Có 65,1% bệnh nhân điều trị hồi sức nội khoa đơn thuần, còn lại 15 (34,9%) bệnh nhân tiến triển có chỉ định phẫu thuật, trong đó 5 (11,6%) bệnh nhân đặt lại nắp sọ và chúng tối tiếp tục lấy số liệu nghiên cứu, 10 (23,3%) bệnh nhân mở nắp sọ và/ hoặc rút đầu dò áp lực nội sọ nên sau đó kết thúc nghiên cứu (bảng 3 6) Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật trong nghiên cứu có khác biệt với các nghiên cứu trước đây do khác biệt thu nhận đối tượng nghiên cứu Lưu Quang Thuỳ thu nhận tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có hoặc khơng có chỉ định phẫu thuật nên tỉ lệ phẫu thuật cao hơn là 59,2% [12], tương tự tỉ lệ phẫu thuật 72,2% trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoằng cao hơn nghiên cứu của chúng tơi vì tác giả này thu nhận cả bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật ban đầu [6]
Trong nghiên cứu có 4 (9,3%) bệnh nhân tử vong sớm trong quá trình nghiên cứu do tình trạng chấn thương sọ não tiến triển quá nặng (bảng 3 7) Các bệnh nhân này có áp lực nội sọ tăng q ngưỡng kiểm sốt và khơng đáp ứng với điều trị trong thời gian kéo dài Giá trị áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não tính tốn từ áp lực nội sọ của những bệnh nhân này là những con số rất bất thường, chứng tỏ sự thiếu chính xác của đầu dị đo áp lực nội sọ khi phù não rất nặng, khi đó áp lực tưới máu não là một số âm rất lớn, cho thấy máu khơng cịn tới nuôi não, và số liệu áp lực tưới máu não hiển thị cũng là một con số khơng chính xác Nguyễn Hữu Hoằng cũng nghiên cứu trên 54 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tăng áp lực nội sọ có 3 bệnh nhân tử
vong chiếm 5,56%, các bệnh nhân này có áp lực nội sọ tăng liên tục và không đáp ứng với điều trị nội khoa, thậm chí có bệnh nhân mở sọ giải áp nhưng tình trạng thần kinh vẫn khơng cải thiện [6] Lưu Quang Thuỳ không ghi nhận ca tử vong trong số 93 bệnh nhân nghiên cứu, nhưng đã loại trừ những trường hợp diễn tiến nặng, người nhà xin bệnh nhân về khi đang nghiên cứu [12] Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của Verchere là 5% [90] Các nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật mở sọ giải áp ghi nhận tỉ lệ tử vong cao hơn do có tình trạng tổn thương não nặng từ sớm, tỉ lệ này trong nghiên cứu của Phạm Văn Hiếu là 29,8%, chủ yếu ở nhóm phẫu thuật muộn sau 72 giờ [5]
Thời gian khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ cho các bệnh nhân tuỳ thuộc vào đo áp lực nội sọ nên cũng thực hiện trong 2 tuần, trong đó đa số bệnh nhân được bắt đầu khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ vào ngày thứ 2 – 3 sau chấn thương và kết thúc vào ngày 12 – 16 sau chấn thương (biểu đồ 3 1) Các bệnh nhân kết thúc nghiên cứu sớm trong 5 ngày đầu do tử vong sớm hay phẫu thuật mở sọ, hay bệnh nhân không tăng áp lực nội sọ liên tục vài ngày Thời gian 2 tuần đầu là giai đoạn thường xảy ra nhiều biến cố sớm đối với bệnh nhân chấn thương sọ não Các tác giả trước đây cũng nghiên cứu siêu âm Doppler xuyên sọ trong khoảng thời gian này
4 2 Tần suất và mức độ biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập của động mạch não giữa
Trong tổng số 656 lần khảo sát với 1312 lượt siêu âm động mạch não giữa hai bên, có 53,4% số lượt siêu âm tăng FVs > 100 cm/s, 44,8% giảm FVm < 55 cm/s và 51,8% giảm FVd < 35 cm/s Điều này chứng tỏ đa số lượt siêu âm có hình dạng sóng cao nhọn, phù hợp với 82,8% tăng PI > 0,97 (bảng 3 8)
Đặc biệt các thay đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập xảy ra ở nhóm tăng áp lực nội sọ ICP > 20 mmHg rõ rệt hơn so với nhóm áp lực nội sọ
bình thường 20 mmHg (p < 0,001), các dấu hiệu giảm vận tốc dịng máu nặng xảy ra chủ yếu ở nhóm này Giảm nặng FVm < 30 cm/s xảy ra 39 lần (95,1%) kèm với ICP > 20 mmHg và 2 lần (4,9%) kèm với ICP ≤ 20 mmHg, (p < 0,001) Tương tự, giảm nặng FVd < 20 cm/s xảy ra 146 lần (98,6%) kèm với ICP > 20 mmHg và 2 lần (1,4%) kèm với ICP ≤ 20 mmHg (p < 0,001) Chỉ số mạch đập thường tăng vừa 0,98 – 1,39 trong giai đoạn ICP bình thường ≤ 20 mmHg, nhưng chỉ số mạch đập tăng cao ≥ 1,4 khi ICP > 20 mmHg (p < 0,001) (bảng 3 9)
Khi so sánh các thơng số siêu âm tương ứng với các nhóm điểm hơn mê Glasgow, có sự khác biệt chủ yếu ở nhóm Glasgow < 6 điểm so với nhóm Glasgow 6 – 7 điểm và ≥ 8 điểm, tất cả các vận tốc dòng máu đều giảm và chỉ số mạch đập trung bình tăng cao hơn tại các thời điểm bệnh nhân có điểm Glasgow < 6 điểm so với các thời điểm Glasgow cao hơn (p < 0,001) (bảng 3 10)
Riêng ở các bệnh nhân có kết cục tử vong sớm trong thời gian nghiên cứu, tất cả các vận tốc dịng máu tâm thu, trung bình, tâm trương đều giảm thấp hơn so với nhóm bệnh nhân sống (p < 0,001), chỉ số mạch đập tăng cao hơn nhóm bệnh nhân sống (p < 0,001) Trong đó đặc biệt là FVd giảm rất thấp 18,5 ± 19,6 cm/s và chỉ số mạch đập trung bình tăng rất cao 2,29 ± 1,12 (bảng 3 11) Đây có thể là các dấu hiệu tiên lượng xấu, nếu phát hiện sớm cần phải điều trị rất tích cực
Các kết quả trên có thể cho thấy những thay đổi chỉ số siêu âm Doppler xuyên sọ khá nhạy với tình trạng chấn thương sọ não, đặc biệt là trong trường hợp nặng, giai đoạn áp lực nội sọ tăng, tình trạng hơn mê sâu Hình ảnh sóng vận tốc dịng máu cao nhọn, phân ly FVs và FVd và tăng chỉ số mạch đập là những dấu hiệu thường xuất hiện khi tăng áp lực nội sọ Tương tự như Vinciguerra L và cộng sự nhận xét thay đổi thơng số siêu âm và dạng sóng
cao nhọn gợi ý tình trạng giảm lưu lượng máu não [91] Như vậy các thay đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập cảnh báo tình trạng phù não, tăng áp lực nội sọ và giảm tưới máu não
Các nghiên cứu trước đây cũng ghi nhận thay đổi thông số siêu âm Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, và có thể xác định mức thay đổi có liên quan đến kết cục Chan và cộng sự nghiên cứu mối quan hệ giữa vận tốc dòng máu não và độ nặng của chấn thương, thời gian, tình trạng thần kinh và kết cục ở bệnh nhân chấn thương sọ não Tác giả khảo sát vận tốc dòng máu động mạch não giữa mỗi ngày ở 121 bệnh nhân, trong đó 50 bệnh nhân chấn thương sọ não phân loại nặng, 16 bệnh nhân phân loại trung bình, và 55 bệnh nhân phân loại nhẹ Tác giả ghi nhận vận tốc dòng máu trung bình ở nhóm bệnh nhân nặng thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân trung bình và nhẹ vào thời điểm nhập viện Khi xuất viện, vận tốc dịng máu động mạch não giữa ở nhóm bệnh nhân nặng vẫn ở mức thấp hơn bình thường, trong khi chỉ số này ở nhóm bệnh nhân trung bình và nhẹ trở lại mức bình thường Vận tốc dịng máu động mạch não giữa có tương quan với điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện (r = 0,46, p < 0,01) nhưng không tương quan lúc xuất viện Vận tốc dòng máu thấp dai dẳng được ghi nhận ở tất cả 10 bệnh nhân tử vong sớm trong vòng 72 giờ Tác giả cũng kết luận vận tốc dịng máu trung bình động mạch não giữa < 28 cm/s tiên lượng chính xác 80% trong số bệnh nhân tử vong sớm Các bệnh nhân cải thiện tốt vận tốc dòng máu từ lúc nhập viện đến khi xuất viện có hồi phục tốt hoặc chỉ tổn thương chức năng nhẹ sau 6 tháng, trái ngược với các bệnh nhân ln có vận tốc dịng máu thấp thì kết cục tổn thương chức năng nặng hơn [30]
Kirkpatrick cũng ghi nhận FVm rất thấp (< 28 cm/s) liên quan đến tiên lượng sống cịn, và kết luận có thể sử dụng xu hướng động học của vận tốc dòng máu như một phương pháp theo dõi có giá trị [48]
Goraj và cộng sự khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ trên 47 bệnh nhân chấn thương sọ não, nhận thấy 77% (n = 36 bệnh nhân) tăng vận tốc dòng máu não trong 72 giờ đầu sau chấn thương Điểm Glasgow thấp là yếu tố tiên lượng của tăng vận tốc dịng máu não (p < 0,001) Bệnh nhân có tình trạng xuất huyết trong não có xu hướng tăng vận tốc dòng máu não nhiều hơn (p < 0,05), mặc dù 34% số bệnh nhân khơng có tình trạng xuất huyết trong não cũng tăng vận tốc dòng máu não Tác giả kết luận tăng vận tốc dòng máu não