4 2 1 1 Thay đổi về lâm sàng
Ở các trường hợp cắn sâu có thể có cả 3 loại tương quan khớp cắn theo Angle nhiều nhất là loại II, sau đó đến loại I và ít nhất là loại III Sau điều trị tương quan răng 6 và răng 3 bên phải và bên trái có xu hướng chuyển về loại I với tỉ lệ cao nhất là 76,7% răng 6 bên phải và 66,7% răng 6 bên trái so với trước điều trị là 36,7 % và 33,3%, răng 3 bên phải từ 13,3 % tăng lên 60%, răng 3 trái tăng từ 0% lên 46,7% Điều này cho thấy kết quả điều trị đưa được về khớp cắn loại I, tốt cho sự ổn định của khớp cắn Kết quả này cũng tương tự kết quả của Erum và Fida 2008 [80]
Chiều cao tầng mặt dưới trên lâm sàng khi điều trị bằng máng chỉnh nha trong suốt tăng 1,97 mm sau điều trị Thông thường ở các bệnh nhân cắn sâu thì thường chiều cao tầng mặt dưới ngắn, sau điều trị chiều cao tầng mặt dưới sẽ tăng Khi điều trị khớp cắn sâu, thường có xu hướng mở nhẹ góc hàm dưới và góc giữa xương hàm trên và xương hàm dưới, làm tăng chiều cao mặt trước
4 2 1 2 Sự thay đổi về dựa trên chỉ số PAR W
Trên thế giới chỉ số PAR (The Peer Assessment Rating index) [85] được coi như một cơng cụ để kiểm tốn kết quả điều trị nắn chỉnh răng đơn giản và chính xác do vậy nó được dùng phổ biến trên thế giới trong thực hành lâm sàng cũng như trong nghiên cứu chỉ số PAR không chỉ đánh giá tổng thể tình trạng khớp cắn trước và sau điều trị, mà còn đánh giá các chỉ số thành phần khớp cắn Trong đó chỉ số PAR được Richmond và cộng sự giới thiệu năm 1992 được coi là chỉ số chuyên dụng để đánh giá mức độ sai lệch khớp cắn, có thể đánh giá trên mẫu tại các thời điểm khác nhau trước, trong và sau quá trình điều trị, có tính logic, khách quan và độ tin cậy cao Hơn nữa chỉ số này có thể định lượng được bằng con số cụ thể, cách đo nhanh và đơn giản Do vậy phương pháp này được nhiều bác sĩ chấp nhận và sử dụng rộng rãi trên thế giới Chỉ số PAR đánh giá ―cải thiện‖ khi có ít nhất 30% và cải thiệt tốt khi số điểm cải thiện đạt được ít nhất 22 điểm [94], [95] Trong nghiên cứu của chúng tơi, các trường hợp bệnh nhân sau điều trị có sự thay đổi rất lớn về mặt đánh giá khớp cắn theo chỉ số PAR Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi đối với chỉ số PAR thì khấp khểnh hàm trên chiếm điểm số cao nhất, sau đó đến khấp khểnh hàm dưới, cắn chìa, cắn trùm, khớp cắn theo 3 chiều và đường giữa Thấp điểm nhất là lệch đường giữa Đặc điểm này tương tự như với các nghiên cứu khác như Dyken [67]
PAR (Weight) hay PAR (W) có tính hệ số các thành phần Theo một số chuyên gia trong hội đồng chỉnh nha của Anh, các loại lệch lạc khác nhau có độ phức tạp hay độ khó khác nhautrong điều trị do đó nếu các thành phần đều có hệ số điểm bằng nhau thì khơng phản ánh được sự phức tạp hay độ khó của từng trường hợp lâm sàng một, do vậy các thành phần lệch lạc khớp cắn cũng
phải có hệ số khác nhau Ví dụ: kiểm sốt khớp cắn sâu khó hơn điều trị làm đều các răng khấp khểnh chính vì thế khấp khểnh có hệ số 1 trong khi đó trong khi đó hệ số của cắn trùm là 2 Bởi vậy PAR(W) phản ánh kết quả và sự thay đổi khớp cắn sau điều trị chính xác hơn so với PAR
PAR W trước điều trị trung bình là 25,63 điểm, sau điều trị giảm cịn 3,1 điểm và tổng Par W thay đổi là 22,53 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết quả này của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Jiafeng Gu [73] với độ giảm Par W là 16,73 điểm Điều này do điểm Par W trước điều trị trong nghiên cứu của Gu thấp hơn với tổng điểm là 20,81, còn Par W sau điều trị tương đương kết quả chúng tôi là 4,08
Theo phân loại mức độ khó của điều trị theo chỉ số PAR, nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tơi có 3,3% lệch lạc khớp cắn nhẹ, 76,7% lệch lạc khớp cắn trung bình, 20 % lệch lạc khớp cắn nặng Như vậy, đa số các trường hợp được điều trị là các trường hợp trung bình Do đó thời gian điều trị có thể sẽ ngắn hơn so với các trường hợp lệch lạc khớp cắn nặng So sánh với nghiên cứu của Đặng Thị Vỹ 2019 thì đa số lại là lệch lạc khớp cắn nặng với tỉ lệ là 57,89% cao hơn so với trong nghiên cứu của chúng tôi, tiếp theo là tỉ lệ lệch lạc khớp cắn trung bình là 36,84% [96]
Khớp cắn bình thường Par W < 11 trước điều trị là 3,3 % đã tăng lên 96,7% sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Lệch lạc khớp cắn trung bình đến nặng trước điều trị chiếm 76,7% và 20%, sau điều trị đã giảm cịn 3,3% và 0%, và khơng có bệnh nhân nào có chỉ số PAR W thay đổi < 40%, điều này chứng tỏ kết quả điều trị tốt, cải thiện rất nhiều mức độ lệch lạc khớp cắn cũng như cho thấy tác dụng của điều trị can thiệp, giúp lệch lạc khớp cắn cải thiện tốt hơn Sau điều trị cải thiện tốt chiếm 86,7%, cải thiện chiếm 13,3%
Như vậy cải thiện khi điều trị bằng máng chỉnh nha trong suốt chiếm 100% Kết quả này cũng tương tự Griffith và CS năm 2021 [97] và kết quả của chúng tôi cao hơn Valentina Lanteri 2018 cải thiện 80,9% [98] Sự khác biệt này có thể do mức độ lệch lạc khớp cắn giữa các nghiên cứu không giống nhau, cách lựa chọn mẫu cũng khác nhau Bên cạnh đó khẳng định chất lượng điều trị tốt đạt tiêu chuẩn
Chỉ số PAR W sau điều trị là 3,10±3,75 chứng tỏ khớp cắn được hoàn thiện rất tốt đảm bảo về mặt chức năng và ổn định Bởi theo Richmond [99] thì khi chỉ số PAR W<5 khớp cắn được coi như lý tưởng và <11 thì khớp cắn được cho nằm trong giới hạn bình thường Chỉ số PAR W sau điều trị gần tương tự như kết quả nghiên cứu của Dyken (2001) là 3,1 Kết quả này cũng chưa khẳng định chất lượng điều trị của nghiên cứu tốt hơn các nghiên cứu trước bởi còn phụ thuộc vào mức độ lệch lạc khớp cắn ban đầu Nên nếu so sánh về hiệu quả điều trị thì dựa vào mức độ thay đổi của chỉ số PAR W sẽ chính xác hơn nhiều Một chỉ số thường được sử dụng nhiều hơn trong đánh giá kết quả điều trị là phần trăm PAR W thay đổi sau điều trị vì nó đánh giá mức độ thay đổi nhiều hay ít so với trước điều trị Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, phần trăm PAR W thay đổi chiếm 100% (86,7% cải thiện tốt và 13,3% cải thiện) Kết quả này tương đương so với nghiên cứu Đặng Thị Vỹ cũng với sự thay đổi là 100% ( 92,1% cải thiện tốt và 7,9%) cải thiện [96]
Một điểm yếu của chỉ số PAR W đó là khơng đánh giá được vấn đề thẩm mỹ của bệnh nhân do vậy nó chỉ mơ tả được một phần hiệu quả điều trị Vì thế khi nhận xét hiệu quả điều trị cần phải đánh giá toàn diện bao gồm cả vấn đề thẩm mỹ của bệnh nhân
Xét riêng về sự thay đổi của các thành phần của chỉ số PAR W
Sau điều trị, răng phía trước hàm trên và hàm dưới thẳng và gần như chỉ còn khấp khểnh rất ít (0,13 điểm- 0,17 điểm- 0,03 điểm) mức độ khấp khểnh phía trước được cải thiện 96,7% Sau điều trị các thành phần của chỉ số
PAR(W) rất thấp <0,5 điểm (Bảng 3 9) do vậy hầu như sau điều trị tất cả lệch lạc ban đầu của răng theo ba chiều trong không gian và đường giữa đã được giải quyết triệt để và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Do hạn chế của PAR W chỉ đánh giá lệch đường giữa dưới so với đường giữa trên nên trong một số trường hợp mặc dù lệch giữa này vẫn được tính điểm nhưng thực tế lâm sàng lệch đường giữa này không ảnh hưởng đến khớp cắn cũng như vấn đề thẩm mỹ của bệnh nhân Theo nghiên cứu của Tjan, đường giữa răng phải trùng với đường giữa mặt và song song với nó [100] Các nghiên cứu kết luận đường giữa răng song song với đường giữa mặt quan trọng hơn đường giữa răng trùng với đường giữa mặt Đường giữa hàm trên có thể lệch khoảng 4mm mà khơng có ảnh hưởng nghiêm trọng nào đến thẩm mỹ nụ cười Trong khi đó đường giữa này chỉ cần nghiêng khoảng 2 0 sẽ làm thẩm mỹ bị ảnh hưởng nặng nề Về mặt thẩm mỹ, đường giữa hàm dưới khơng quan trọng như đường giữa trên nhưng nó lại ảnh hưởng đến khớp cắn, sự lồng múi của hai hàm Trong thực tế chỉ có 70% đường giữa hàm trên trùng với đường giữa mặt Y văn cho thấy rằng trong số các thơng số thẩm mỹ thì bất thường đường giữa răng ít bị nhận thấy nhất Đường giữa răng hàm trên lệch chỉ được phát hiện bởi nha sĩ thẩm mỹ hay bác sĩ chỉnh nha nếu mức độ lệch lớn hơn 0,5mm và khi đường giữa lệch dưới 2mm thì khơng bị nhận thấy bởi người khơng có chun mơn Trong nghiên cứu này đường giữa sau điều trị bằng 0,1 điểm nên đường giữa dưới lệch dưới 2mm vì thế lệch đường
giữa không ảnh hưởng đến thẩm mỹ của bệnh nhân Trong một số trường hợp nếu khớp cắn có lồng múi phía sau tốt, tương quan khớp cắn ở phía trước bình thường thì khơng cần thiết phải chỉnh đường giữa về đúng vị trí Cũng kết luận từ các nghiên cứu trên cho thấy đường giữa dưới không quan trọng bằng đường giữa trên Xét trên quan điểm của nắn chỉnh răng, mặc dù mong muốn có sự sắp thẳng của đường giữa trên và dưới, nhưng đường giữa dưới ít quan trọng hơn khi đứng trên quan điểm thẩm mỹ Bởi trong thực tế chỉ có khoảng ít dân số có đường giữa trên và dưới trùng nhau Độ rộng nhỏ hơn tương đối và tính đồng nhất về mặt hình dạng của răng cửa làm che lấp sự lệch đường giữa đặc biệt khi nhìn trong tương quan với mơi và các cấu trúc mô mềm khác Tuy nhiên sự thẳng của đường giữa trên và đường giữa dưới lại có ý nghĩa quan trọng khác đối với khớp cắn Nếu khi đường giữa trên hoặc và đường giữa dưới bị lệch có thể dẫn tới khó đạt được tương quan răng hàm và răng nanh Angle I đồng thời cả hai bên nên ảnh hưởng đến chức năng của hàm răng
Điều trị khớp cắn sâu: Đánh giá chiều cao tầng mặt dưới có một ý nghĩa
quan trọng trong điều trị khớp cắn sâu Điều trị khớp cắn sâu có thể kết hợp đa dạng giữa làm lún răng cửa và làm trồi răng hàm Trong vòng thập kỷ qua, khái niệm điều trị khớp cắn sâu đã thay đổi đáng kể do càng ngày vấn đề thẩm mỹ khuôn mặt càng được chú trọng, đặc biệt là tầm quan trọng của tương quan theo chiều dọc, mức độ lộ răng cửa với môi trên và môi dưới khi bệnh nhân ở tư thế nghỉ cũng như khi đang hoạt động chức năng Vị trí đánh giá tham chiếu theo chiều dọc tốt nhất của rìa cắn răng cửa hàm trên đó là hai mơi ở tư thế nghỉ Với bệnh nhân 20-30 tuổi, ít nhất lộ răng cửa khoảng 3mm, từ 30-40 tuổi lộ răng cửa khoảng 1,5mm và 40-50 tuổi lộ răng cửa khoảng 1mm
Bệnh nhân 50-60 tuổi răng cửa hàm trên thường không bị lộ khi mơi ở tư thế nghỉ Vị trí tương quan răng và mơi ở tư thế nghỉ phải được xác định ngay từ đầu và kiểm sốt trong suốt q trình nắn chỉnh răng Để có kết quả thẩm mỹ đẹp, phương pháp điều trị khớp cắn sâu phải được lên kế hoạch cẩn thận có làm lún răng cửa trên hay không, bởi trong một số trường hợp mặc dù khớp cắn sâu nhưng vẫn phải làm trồi răng cửa trên hay kết hợp nắn chỉnh răng với làm dài răng bằng phục hình
Phần trăm cắn trùm sau điều trị đã được cải thiện từ 57,56% thành 33%, thay đổi 24,56% Độ cắn trùm chung đã giảm từ 4,16mm trước điều trị xuống còn 2,49 mm sau điều trị, giảm 1,67mm Điều này cho thấy tác dụng của điều trị can thiệp, so sánh với nghiên cứu của Meyer 2021 thì kết quả của chúng tôi cũng tương tự khi so sánh độ cải thiện độ cắn trùm bằng máng chỉnh nha trong suốt [101] Đồng thời kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Brener 2019 [102] với chỉ số thay đổi là 1,22mm Kết quả của Khosravi cho thấy sự thay đổi sau điều trị của cắn sâu khi sử dụng máng Invisalign 1,5 mm [50] Độ rộng cung răng qua răng 13-23, 33-43 có sự thay đổi rộng hơn sau điều trị tuy nhiên sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê Thay đổi độ rộng cung răng qua răng 16-26, 36-46 trước sau điều trị có ý nghĩa thống kê Điều này cũng cho thấy chiến lược điều trị khớp cắn sâu là sự thay đổi theo chiều đứng Sự thay đổi theo chiều ngang có thể chủ yếu là cần khoảng cho việc làm đều răng
Một đánh giá có hệ thống gần đây về hiệu quả của máng Invisalign trong kiểm soát di chuyển răng qua 11 bài công bố từ năm 2000 đến năm 2014 6 trong số các nghiên cứu này có nguy cơ sai lệch trung bình trong khi nguy cơ sai lệch trong các nghiên cứu khác không rõ ràng (Rossini và cộng sự, 2015)
[103] Do đó, một nghiên cứu với kích thước mẫu lớn và thiết kế nghiên cứu nghiêm ngặt để hiểu rõ hơn cách mà máng Invisalign tác động lên khớp cắn Máng Invisalign thường thành cơng trong việc duy trì chiều dọc phía trước và phía sau Phát hiện này mâu thuẫn với quan điểm chung giữa các bác sĩ lâm sàng rằng máng Invisalign làm tăng cắn trùm Một nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng máng Invisalign làm lún răng sau trong q trình điều trị, do đó làm tăng cắn trùm [104]
Kết quả của Khosravi cho thấy răng hàm có thể trồi lên đến 0,6 mm của răng sau ở những bệnh nhân cắn sâu trung bình [50] Những cải tiến trong kỹ thuật Invisalign, chẳng hạn như đệm cắn phía trước tác dụng duy trì hoặc tăng kích thước thẳng đứng phía sau
Những phát hiện của chúng tôi từ việc nghiên cứu bệnh nhân cắn sâu cho thấy rằng kích thước chiều dọc phía trước đã được cải thiện ở phần lớn những bệnh nhân này Công nghệ Invisalign G5 - được thiết kế đặc biệt để điều trị bệnh nhân cắn sâu (Align Technology, Inc , 1998) [52] Phân tích phim
cephalometric xác định cơ chế máng Invisalign điều trị cắn sâu bằng cách ngả trục răng cửa dưới, làm trồi răng hàm [50] Những phát hiện này mâu thuẫn với khuyến nghị của Rossini và cộng sự: máng Invisalign có thể chỉ được sử dụng để điều trị cắn sâu nhẹ [103] Kết quả của Khosravi cho thấy sự thay đổi sau điều trị của cắn sâu khi sử dụng máng Invisalign 1,5 mm [50] Một đánh giá có hệ thống trước đây về tính ổn định của điều trị cắn sâu cho thấy sự thay đổi sau điều trị trung bình 3 mm với mắc cài mặt ngồi trong nghiên cứu của Huoang và Cộng sự 2012 [105]
Những so sánh này cho thấy máng trong suốt có thể điều trị giảm độ cắn trùm nhưng hiệu quả khơng cao bằng mắc cài mặt ngồi
Chiều cao thân răng 31, 41 (Bảng 3 14) có sự thay đổi trước sau điều trị, sau điều trị tăng 0,33 mm ở răng 31 và 0,26 mm ở răng 41 Trong chiến lược điều trị khớp cắn sâu có thể thấy có phương pháp đánh lún răng cửa, theo thơng thường thì có thể chiều cao thân răng cửa dưới sẽ ngắn hơn, tuy nhiên trong trường hợp này ta lại thấy ngược lại Điều này có thể giải thích khi điều trị các trường hợp cắn sâu, có làm lún răng cửa hoặc ngả trục răng cửa ra phía trước, do đó có thể gây tiêu xương, co lợi, do đó chiều dài thân răng tăng sau điều trị Vì vậy cũng cần có những nghiên cứu sâu hơn về mức độ tiêu xương khi điều trị bằng máng trong suốt
Độ cắn trùm chung sau điều trị giảm 1,67 mm kết quả này cao hơn so