trong suốt và mắc cài mặt ngoài
4 2 3 1 Thời gian điều trị
Thời gian điều trị là một trong những yếu tố quan tâm của hầu hết các bệnh nhân đến khám và điều trị nắn chỉnh răng Vì vậy, sẽ rất hữu ích nếu bác sĩ tiên lượng được thời gian điều trị dựa vào một số các yếu tố đã biết Dựa vào phân tích sinh cơ học của một số chất hóa học trung gian nhất định trong dịch túi lợi, nghiên cứu của Ren cho thấy nồng độ của chúng ở người trẻ nhiều hơn ở người trưởng thành và khẳng định quan điểm dịch chuyển răng ban đầu ở người trẻ nhanh hơn ở người lớn tuổi Mức độ dịch chuyển răng giảm theo tuổi do quá trình tái tạo xương trong giai đoạn đầu của dịch chuyển răng [114] Theo Dyer 1991 [115], người trưởng thành sau khoảng 25 tuổi có lượng xương vỏ bị giảm dần theo tuổi Reitan 1967 [116] nghiên cứu giải phẫu bệnh của răng và mô xung quanh răng đã kết luận dây chằng quanh răng ở người lớn tuổi ít tế bào hơn ở người trẻ tuổi Ở trẻ còn đang phát triển, tổ chức nâng đỡ răng đang trong tình trạng tăng sinh Trong vùng dây chằng quanh răng và trong vùng xương tủy xung quanh xương ổ răng, số lượng lớn các tế bào mơ liên kết vẫn cịn hoạt động trong quá trình tăng trưởng xương ổ răng và tạo hình lại xương Trong lớp
xương xốp của xương ổ răng, có nguồn cung cấp mạch máu dồi dào trợ giúp q trình chuyển hóa và trong vùng xương tủy khoảng tủy rộng cung cấp các bè xương với diện tích bề mặt đáng kể tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động của tế bào tiêu xương và tế bào tạo xương Dây chằng nha chu đóng một vai trị quan trọng trong tái tạo xương tại giao diện dây chằng quanh răng, bề mặt xương ổ răng trong quá trình di chuyển răng Hoạt động tăng sinh của các tế bào tạo sơ trong vùng dây chằng quanh răng giảm dần theo tuổi do vậy ở người trẻ tuổi di
chuyển răng nhanh hơn và hiệu quả hơn ở người lớn tuổi[75] Do đó các nhà lâm sàng đều tin rằng điều trị cho bệnh nhân càng lớn tuổi thì càng khó, ít hiệu quả và mất lâu thời gian hơn điều trị cho trẻ vị thành niên
Freitas kết luận có một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian điều trị đó là tuổi, giới, mức độ nghiêm trọng của khớp cắn, nhổ răng, kinh nghiệm của nhà lâm sàng và cả mức độ chịu đựng của bệnh nhân Chúng tôi cũng nhận thấy mặc dù dịch chuyển răng của người lớn lâu hơn so với người trẻ nhưng do một số bệnh nhân người lớn không muốn kéo dài thời gian điều trị nên yêu cầu tháo hàm sớm mặc dù khớp cắn chưa được chuẩn theo tiêu chuẩn
Andrew 9,5% bệnh nhân có chỉ số PAR ban đầu <11 nên có thể coi khớp cắn bình thường Tuy nhiên thời gian điều trị cho những bệnh nhân này lại vẫn bị kéo dài do vấn đề chính của bệnh nhân vẩu nặng nên thời gian chủ yếu tập trung vào kéo lùi khối răng trước ra sau
Trong nghiên cứu của chúng tơi thời gian điều trị trung bình ở nhóm điều trị bằng máng trong suốt là 20,77 tháng, nhanh hơn khi điều trị bằng mắc cài mặt ngồi là 6,7 tháng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Điều này cho thấy sự ưu việt hơn ở khía cạnh thời gian điều trị khớp cắn sâu bằng máng chỉnh nha trong suốt Kết quả của chúng tơi cao hơn so với thời gian trung bình điều trị của Gu [73] với 5,7 tháng Thời gian điều trị được tính từ lúc bắt đầu đeo máng, bắt đầu đeo mắc cài cho đến khi kết thúc điều trị, dừng đeo máng hoặc tháo mắc cài Thời gian điều trị thực tế bằng máng trong suốt còn phụ thuộc rất lớn vào sự hợp tác của bệnh nhân so với việc đeo máng bởi mỗi máng được chỉ định 20-22h/ mỗi ngày và mỗi 1 tuần sẽ thay 1 máng
Thời gian có thể tăng do số giờ 1 ngày đeo không đủ, hoặc sẽ phải in lại lượt máng khác do cần tinh chỉnh hoặc máng không vừa, mất máng Do đó số
lượng máng điều trị cũng như thời gian điều trị trên thực tế có thể khơng giống thiết kế di chuyển trên mô phỏng 3D Tương tự như vậy, ở nhóm đeo mắc cài mặt ngồi thì thời gian điều trị cũng phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân Thay đổi các yếu tố trên lâm sàng trước sau điều trị như chiều cao tầng mặt dưới, độ cắn trùm và cắn chìa ở 2 nhóm điều trị khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Điều này cho thấy kế hoạch điều trị và diễn tiến điều trị ở cả 2 phương pháp là như nhau
Với các chỉ số trên phim sọ nghiêng
Phân tích phim sọ nghiêng trước và sau điều trị nắn chỉnh răng là một bước vô cùng quan trọng trong việc đánh giá các thay đổi của xương hàm, của răng-xương ổ răng vì việc phân tích mẫu chỉ giúp ta biết được tương quan giữa các răng và phân loại khớp cắn theo Angle, cịn phân tích phim sọ
nghiêng giúp ta hiểu rõ hơn nguồn gốc tạo ra các tương quan răng đó và mức độ thay đổi sau điều trị của các yếu tố thành phần là xương hàm và răng
Chiều cao tầng mặt trước và chiều cao tầng mặt dưới tăng nhẹ 0,67 mm và 0,16mm ở nhóm máng chỉnh nha trong suốt và tăng ở nhóm mắc cài mặt ngồi 4,34 mm và 2,9 mm thì thấy hiệu quả điều trị của mắc cài mặt ngoài lớn hơn bằng máng trong suốt
Về mặt sinh cơ học, do dịch chuyển răng bằng nắn chỉnh răng là kết quả của tạo hình lại xương ổ răng dưới tác động của lực nên xương nền hàm thay đổi rất ít vì vậy nếu bệnh nhân có vấn đề cả xương và răng thì phải kết hợp với phẫu thuật để chỉnh xương còn nắn chỉnh răng chỉ làm uốn xương ổ răng về phía vịm miệng hay phía lưỡi
Ở các bệnh nhân có khớp cắn sâu, chiều cao tầng mặt dưới và tầng mặt trước thường giảm, do đó, chiến lược điều trị tăng chiều cao các tầng mặt này
sẽ giúp cải thiện về mặt thẩm mỹ hơn Với kết quả này ta có thể thấy hiệu quả điều trị của máng chỉnh nha trong suốt trong việc làm tăng chiều cao tầng mặt dưới và tầng mặt trước chưa cao so với mắc cài mặt ngoài So sánh kết quả với nghiên cứu của Henick
Bảng 4 2 So sánh các chỉ số trước sau điều trị bằng 2 phương pháp trong nghiên cứu của Hennick và chúng tôi
Sự thay đổi theo chiều đứng, thể hiện ở tăng chiều cao tầng mặt dưới, tầng mặt trước, độ cắn trùm, độ lún răng hàm và trồi răng cửa cũng là yếu tố đánh giá thành công của điều trị Cắn sâu cũng ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt, khi tầng mặt dưới ngắn, ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai, thậm chí gây rối loạn chức năng khớp thái dương hàm
Các chỉ số T1-T2 Hennick Chúng tơi Nhóm 1 Nhóm 2 p Nhóm 1 Nhóm 2 p Anterior facial height 0,65±1,72 0,95±1,5 0,594 -0,67±8,91 -4,34±5,98 0,013 Lower anterior facial height -0,75±1,10 -1,85±2,0 0,003 -0,16±5,5 -2,90±4,22 0,019 U1 to SN -1,3±3,07 -5,3±5,15 0,01 4,35±7,88 -0,44±10,45 0,049 U6_PP -0,5±0,57 -0,55±0,9 0,03 0,18±1,81 -1,06±1,92 0,012 U1-PP 1,00±0,57 1,35±1,28 0,35 1,55±0,52 -0,19±2,50 0,015 Lower lip to E-plane -0,8±1,34 0,6±1,76 0,019 1,08±2,21 -0,44±2,12 0,009
Kết quả điều trị
Mục tiêu của điều trị nắn chỉnh răng là đạt được yêu cầu về thẩm mỹ và chức năng u cầu về mặt thẩm mỹ địi hỏi khn mặt đẹp hơn so với trước khi điều trị Một khn mặt đẹp địi hỏi phải có sự hài hịa giữa các cấu trúc giải phẫu trên khuôn mặt như hàm răng, mắt, mũi, mơi…mà hàm răng đóng vai trò chủ đạo Trên thực tế để đạt được hàm răng lý tưởng sau điều trị là vấn đề không phải khi nào cũng đạt được mà đôi khi chỉ đạt được mức hài hòa hơn, cải thiện hơn so với trước khi điều trị Và trên lâm sàng cũng khơng có một thước đo chuẩn nào để có thể áp dụng đánh giá hiệu quả điều trị một cách chính xác cho tất cả các trường hợp vì mỗi bệnh nhân là một cá thể đặc biệt có đặc điểm về xương hàm, răng, xương ổ răng và hình thái lệch lạc khác nhau không giống với trường hợp nào khác trừ khi sinh đơi cùng trứng Những thiếu hụt về xương có thể được điều trị bù trừ bằng răng và đôi khi cùng kiểu xương và răng như nhau nhưng những trường hợp phần mềm thuận lợi sẽ làm cho khn mặt trở nên hài hịa hơn Do vậy trên lâm sàng đánh giá kết quả điều trị thường phải dựa vào tổng hợp nhiều yếu tố khác nhau tùy theo bệnh cảnh lâm sàng Thông thường sẽ đánh giá sự thay đổi trên mẫu thạch cao theo các tiêu chí cụ thể, đánh giá trên phim sọ nghiêng dựa theo sự thay đổi các chỉ số về xương, răng, mơ mềm Có rất nhiều các chỉ số trên phim theo các phân tích của các tác giả khác nhau cho nên tùy theo mục đích đánh giá trong từng hình thái lệch lạc răng mà sử dụng các chỉ số khác nhau Với các việc điều trị khớp cắn sâu bằng máng chỉnh nha trong suốt hay bằng mắc cài mặt ngồi, thì việc đánh lún răng cửa, trồi răng hàm sẽ giúp làm giảm tối đa độ cắn trùm, giúp chiều cao tầng mặt dưới tăng, cải thiện về mặt thẩm mỹ
Một yếu tố cũng rất quan trọng trong q trình điều trị là bệnh nhân có hài lịng với kết quả điều trị hay khơng vì nếu kết quả được đánh giá là tương đối tốt mà bệnh nhân khơng hài lịng thì đó cũng là hạn chế của điều trị Mục tiêu điều trị cao nhất là hướng tới sự hài lòng của người bệnh Muốn đạt được sự hài lòng của bệnh nhân đòi hỏi bác sĩ điều trị phải giải thích cặn kẽ ngay từ đầu các vấn đề của bệnh nhân và thống nhất mục tiêu điều trị cũng như kế hoạch ngay từ đầu với bệnh nhân Khi đã có sự hợp tác tốt của bệnh nhân trong quá trình điều trị thì hiệu quả sẽ cao hơn Bên cạnh đó phải đạt được kết quả điều trị cao nhất cho từng trường hợp vì có thể có nhiều lựa chọn điều trị khác nhau cho cùng trường hợp
Thẩm mỹ trong quá trình điều trị ở nhóm máng chỉnh nha trong suốt là 100% hài lịng, trong khi ở nhóm mắc cài mặt ngồi chỉ là 40% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Điều này cho thấy, bệnh nhân hiện nay rất quan tâm đến thẩm mỹ trong quá trình điều trị, với máng chỉnh nha trong suốt, gần như khơng lộ thì sự hài lịng của bệnh nhân đạt tỉ lệ cao hơn Tuy nhiên do giá thành của máng chỉnh nha trong suốt còn cao hơn so với các hệ thống cố định, nên khơng phải bệnh nhân nào cũng có thể lựa chọn điều trị, do đó có những bệnh nhân phải lựa chọn điều trị bằng mắc cài mặt ngoài
Vấn đề đau khi điều trị, sự thoải mái và vấn đề ăn nhai trong q trình điều trị ở nhóm máng chỉnh nha trong suốt thì các tỉ lệ này đều đạt sự hài lòng của bệnh nhân là 100%, trong khi ở nhóm mắc cài mặt ngồi thì chỉ ở mức chấp nhận được là 100 % Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Bởi thiết kế nhựa trong, ơm sát 3 chiều của răng, có thể tháo lắp được, chính vì vậy giúp bệnh nhân thoải mái hơn trong quá trình sử dụng để điều trị Như vậy có thể thấy máng chỉnh nha trong suốt đem lại sự thoải mái cho bệnh nhân, bớt đau
và ăn nhai dễ chịu hơn hệ thống mắc cài mặt ngồi Kết quả này của chúng tơi tương đồng với nghiên cứu tổng quan của Nguyễn Thùy Linh và cs (2021) Ưu điểm chính của máng chỉnh nha trong suốt so với khí cụ cố định là tính thẩm mỹ, thoải mái và có thể tháo rời, nhưng khơng có lợi thế về cơ sinh học dịch chuyển răng Thời gian điều trị cần thiết để đạt được kết quả tương tự như khi sử dụng khí cụ cố định vẫn chưa được nghiên cứu [53]
Ba nghiên cứu đã so sánh kết quả điều trị khi sử dụng máng chỉnh nha trong suốt với kết quả điều trị bằng mắc cài, bằng cách sử dụng mẫu hàm hoặc phim mặt nghiêng [55], [56], [57] Sự so sánh giữa khí cụ chỉnh nha cố định truyền thống và máng chỉnh nha trong suốt luôn luôn tồn tại từ khi máng xuất hiện So với mắc cài, máng chỉnh nha cho phép cải thiện tính thẩm mỹ, sự thoải mái và vệ sinh răng miệng của bệnh nhân [42], [58] Tuy nhiên, máng chỉnh nha cũng cho thấy thiếu sót trong việc kiểm sốt dịch chuyển răng ở nghiên cứu trước đây[59] Các bác sĩ lâm sàng hiện nay đang dựa chủ yếu vào kinh nghiệm để đưa ra quyết định điều trị, điều này có thể dẫn tới tăng nguy cơ xuất hiện những tác dụng không mong muốn [43]
Nghiên cứu của Pavoni và cộng sự [55] trên 60 bệnh nhân cho kết quả ở nhóm 40 bệnh nhân được điều trị bằng mắc cài tự buộc, khoảng liên răng nanh rộng ra đáng kể sau điều trị với 3,15 mm Khoảng liên răng hàm nhỏ thứ nhất tính từ mặt trong răng và múi răng lần lượt tăng 3,40 mm và 2,45 mm, tương tự với răng hàm nhỏ thứ hai là 2,50 mm và 2,15 mm Nhóm 20 bệnh nhân điều trị bằng máng chỉnh nha trong suốt cho thấy sự tăng có ý nghĩa thống kê của khoảng liên răng hàm nhỏ thứ hai tính từ hố trung tâm là 0,45 mm, đối với khoảng liên răng hàm lớn là 0,50 mm Sự khác biệt đáng kể thấy được giữa 2 nhóm bệnh nhân là sự thay đổi của khoảng liên răng nanh, sự
thay đổi của nhóm sử dụng mắc cài tự buộc lớn hơn 2,65 mm Tương tự khi so sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân, nhóm sử dụng mắc cài tự buộc có khoảng liên răng hàm nhỏ thứ nhất lớn hơn nhóm cịn lại tính từ mặt trong răng là 2,30 mm và tính từ múi răng là 3,35 mm, tương tự như khoảng liên răng hàm nhỏ thứ hai sự khác biệt giữa 2 nhóm là 1,85 mm và 2,05 mm Có vài lý do mà máng chỉnh nha trong suốt có thể khơng hiệu quả như các khí cụ chỉnh nha cố định truyền thống Một trong số chúng là sự tuân thủ của bệnh nhân Bởi vì các máng có thể tháo rời, bác sĩ chỉnh nha phải dựa vào động lực và sự chăm chỉ, cũng như ―niềm tin‖ vào việc bệnh nhân sẽ làm theo chỉ dẫn và dặn dò để đạt được kết quả mong muốn Khả năng tự tháo lắp linh hoạt của máng chỉnh nha trong suốt là một lợi thế cho bệnh nhân nhưng không phải cho bác sĩ lâm sàng Lý do khác mà máng chỉnh nha trong suốt không thể so sánh với mắc cài là việc giải quyết khớp cắn Boyd và cộng sự [60] thừa nhận rằng, khi đánh giá kết quả khớp cắn của một ca điều trị bằng máng chỉnh nha trong suốt, rõ ràng có thể đạt được kết quả tương tự hoặc thậm chí tốt hơn nếu sử dụng mắc cài truyền thống trong thời gian ngắn hơn Vì vậy, những ưu điểm chính của Invisalign so với mắc cài là tính thẩm mỹ, thoải mái và có thể tháo rời, nhưng khơng có lợi thế về cơ sinh học Mắc cài có lợi thế hơn vì khả năng điều chỉnh dây cung chính xác tới 0,5 mm để lún hoặc trồi răng khi cần thiết; các tác giả cho rằng máng chỉnh nha trong suốt khơng thể chính xác đến mức này Khí cụ cố định truyền thống đem lại kết quả điều trị tốt hơn máng
chỉnh nha trong suốt trong tay của bác sĩ chỉnh nha, dựa trên trình độ chun mơn của bác sĩ đó Cịn đặc biệt quan trọng đối với kết quả của máng chỉnh nha trong suốt là khả năng sử dụng thành thạo phần mềm dự đoán dịch chuyển răng cho phép bác sĩ chấp nhận hoặc sửa đổi kế hoạch
điều trị trước khi mángđược chế tạo [61] và sự tuân thủ điều trị của bệnh