Chương 1 TỔNG QUAN
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.4. Các biến nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân viêm phổi nặng nhập khoa Điều trị tích cực được khai thác tiền sử - bệnh sử, đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, nếu đủ tiêu chuẩn sPP/RP được lựa chọn và phân loại một trong ba nhóm: sRP, sPP hoặc sPP+RP.
2.2.4.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên và bệnh lý nền
Các bệnh nhân được ghi nhận các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập ICU (thời điểm T0) theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1), các chỉ số cận lâm sàng được ghi nhận trong 24 giờ đầu nhập ICU, nếu trẻ được thực hiện xét nghiệm nhiều lần, giá trị nặng nhất trong 24 giờ đầu được
tính là giá trị của biến tại thời điểm T0. Trẻ được thực hiện các xét nghiệm tìm căn nguyên vi sinh và thăm dò bệnh lý nền. Các biến số được thu thập phục vụ cho Mục tiêu 1:
Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng khi nhập ICU
- Tuổi: tính bằng tháng theo WHO: trẻ x tháng tuổi = từ x tháng – x tháng 29 ngày, chia 3 nhóm: < 12 tháng, 12-60 tháng và ≥ 60 tháng. - Giới: nam và nữ.
- Địa dư: thành thị và nơng thơn.
- Tình trạng dinh dưỡng được phân loại dựa vào Z-score theo hướng dẫn
của WHO (sử dụng cân nặng theo tuổi cho trẻ < 5 tuổi hoặc BMI theo tuổi cho trẻ ≥ 5 tuổi), gồm: bình thường (-2 ≤ Z-score ≤ 2SD) và suy dinh dưỡng vừa (-3 ≤ Z-score < -2SD) hoặc nặng (Z-score < -3SD) 107. - Thông tin điều trị trước khi nhập ICU:
Thời gian điều trị tại các khoa lâm sàng hoặc bệnh viện khác: là tổng số ngày điều trị tại các khoa lâm sàng hoặc bệnh viện khác cho tới khi chuyển ICU, chia nhóm: < 2 ngày, 2 – 5 ngày, 5 – 30 ngày và ≥ 30 ngày để phân loại nguy cơ mắc HAP sớm (2 – 5 ngày) hoặc HAP muộn (≥ 5 ngày) và mắc viêm phổi dai dẳng (≥ 30 ngày).
Thời gian thở máy xâm nhập tại tuyến trước: là tổng số ngày thở máy tại tuyến trước, chia nhóm: < 2 ngày, 2 – 5 ngày và ≥ 5 ngày để phân loại nguy cơ mắc VAP sớm (2 – 5 ngày) hoặc VAP muộn (≥ 5 ngày). Số đợt viêm phổi (tính cả đợt hiện mắc): chia 2 nhóm: ≤ 3 và > 3 đợt. - Tình trạng suy hô hấp:
Type suy hơ hấp: chia 2 nhóm: giảm PaO2 máu và có tăng PaCO2 máu. Nhu cầu thơng khí nhân tạo:
Hỗ trợ hô hấp trong 24 giờ đầu nhập ICU: chia các nhóm: thở O2; thở CPAP/N-PPV; thở máy thông thường và thở máy HFO.
Chỉ số máy thở: biến định lượng, gồm: FiO2 (%), tần số (lần/phút), PIP, PEEP, MAP (cmH2O), Vt (ml/kg). Với máy thở HFO: FiO2 (%), tần số (Hz), MAP và Amplitude (cmH2O).
Mức độ giảm oxy máu và tăng PaCO2 máu:
SF: biến định lượng, được tính theo cơng thức SF = SpO2/FiO2.
PF: biến định lượng, được tính theo cơng thức PF = PaO2/FiO2.
Chỉ số oxygen: biến định lượng, được tính theo cơng thức OI = (MAP x FiO2)/ PaO2, chia 3 mức: OI < 8, 8 ≤ OI < 16 và OI ≥ 16 99.
Chỉ số OSI: biến định lượng, cơng thức tính OSI = (MAP x FiO2)/ SpO2, chia 3 mức: OSI < 7,5; 7,5 ≤ OSI < 12,3 và OSI ≥ 12,3 99.
PaCO2 (mmHg): biến định lượng, chia 3 nhóm: khơng tăng (≤ 50
mmHg), tăng (> 50 mmHg) và tăng cao (> 70 mmHg) 108. - Tình trạng huyết động:
Suy tuần hồn: khi có hạ huyết áp so với tuổi; hoặc phải sử dụng thuốc vận mạch; hoặc có hai trong các dấu hiệu: nhiễm toan chuyển hóa, tăng lactate máu động mạch, thiểu niệu < 0,5 ml/kg/giờ, thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây (Phụ lục 2) 109.
Điểm vận mạch: biến định lượng, tính theo cơng thức: VIS = liều dopamine (μg/kg/phút) + dobutamine (μg/kg/phút) + 100 x epinephrine (μg/kg/phút) + 100 x norepinephrine (μg/kg/phút) + 10 x milrinone (μg/kg/phút) + 10.000 x vasopressin (UI/kg/phút), ghi nhận giá trị cao nhất trong 24 giờ đầu, chia 2 mức độ: VIS ≤ 20 và VIS > 20 theo Haque 93.
- Tình trạng suy đa tạng:
Suy đa tạng ngoài phổi: có suy ít nhất 2 tạng ngồi suy hơ hấp. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng theo Hội nghị đồng thuận về nhiễm trùng huyết và suy đa tạng ở trẻ em năm 2005 (Phụ lục 2) 109.
Ghi nhận điểm PRISM III trong 24 giờ đầu nhập ICU (Phụ lục 5) 110.
- Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm nhập ICU:
Số lượng bạch cầu (G/l): biến định lượng, đối chiếu với Bảng tham
chiếu theo nhóm tuổi (Phụ lục 4) và chia các nhóm theo mức độ nhiễm khuẩn: bình thường, giảm, tăng và tăng cao > 25 G/l 88.
CRP (mg/l): biến định lượng, chia nhóm theo mức độ nhiễm khuẩn:
bình thường (< 6 mg/l), tăng (≥ 6mg/l) và tăng cao > 80 mg/l 111. Nồng độ Hb (g/l): biến định lượng, phân loại: Hb ≥ 10 g/l, Hb < 10 g/l. pH máu: biến định lượng, được ghi nhận trên kết quả xét nghiệm khí
máu động mạch, chia 2 mức độ: pH ≥ 7,25 và pH < 7,25.
HCO3- (mmol/l): biến định lượng, được ghi nhận trên kết quả xét nghiệm khí máu động mạch.
BE (mmol/l): biến định lượng, được ghi nhận trên kết quả xét nghiệm khí máu động mạch.
Lactate (mmol/l): biến định lượng, ghi nhận trên kết quả khí máu động mạch, chia 2 mức độ: lactate ≤ 4 mmol/l và lactate > 4 mmol/l 112. Glucose máu (mmol/l): biến định lượng, phân loại các rối loạn
glucose máu: glucose máu bình thường, tăng glucose ≥ 10 mmol/l hoặc hạ glucose máu (< 2,8 mmol/l) 112,113.
(*) Các xét nghiệm được thực hiện tại khoa Huyết học và khoa Sinh hóa, Bệnh viện Nhi Trung ương.
Đặc điểm căn nguyên vi sinh:
- Căn nguyên vi khuẩn:
Tất cả bệnh nhân được thực hiện nuôi cấy dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản tại thời điểm nhập ICU. Các trường hợp ni cấy âm tính và lâm sàng khơng cải thiện được thực hiện nuôi cầy lần hai sau 48 giờ.
Cấy máu nếu có sốc hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết. Nuôi cấy các dịch khác (dịch màng phổi, dịch não tủy, dịch rửa phế quản…) được thực hiện khi bệnh nhân có chỉ định thủ thuật.
Kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn từ bệnh phẩm dịch hô hấp,
máu và các dịch khác: biến định tính, được phân loại 3 nhóm: âm tính, ni cấy dương tính trong 48 giờ đầu nhập ICU và dương tính sau 48 giờ nhập ICU.
Kết quả kháng sinh đồ với từng kháng sinh: nhạy cảm và không nhạy cảm.
- Virus và các căn nguyên khác:
Xét nghiệm chẩn đoán virus thường qui, gồm: Influenza virus type A/B,
Adenovirus, Rhinovirus, RSV, sử dụng kỹ thuật PCR hoặc miễn dịch
huỳnh quang (immunofluorescence) từ các bệnh phẩm dịch hô hấp.
Trong trường hợp nghi ngờ hoặc bệnh nhân không cải thiện sau 48
giờ nhập ICU, các căn nguyên khác được thăm dị: Mycoplasma pneumonia, PCP, CMV được chẩn đốn dựa vào PCR dịch hô hấp.
Vi khuẩn lao được chẩn đoán bằng PCR hoặc các xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu (nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB, Gene Xpert, QuantiFERON). Nấm được xác định bằng nuôi cấy bệnh phẩm máu, dịch nội khí quản hoặc dịch rửa phế quản.
Kết quả xét nghiệm xác định virus và các căn nguyên khác: chia thành biến nhị phân: âm tính và dương tính.
- Quy trình xét nghiệm căn nguyên vi sinh:
Đối với nhóm viêm phổi nặng tái diễn đơn thuần (sRP): nuôi cấy dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản và xét nghiệm chẩn đoán các virus Influenza virus type A/B, Adenovirus, Rhinovirus, RSV được
tìm các căn nguyên khác gồm: CMV, Mycoplasma pneumonia, PCP, lao, nấm được thực hiện khi nhập ICU nếu bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ hoặc được thực hiện sau 48 giờ điều trị nếu tình trạng lâm sàng khơng cải thiện.
Đối với nhóm viêm phổi nặng dai dẳng (sPP và sPP+RP): ngồi ni cấy và xét nghiệm chẩn đoán các virus Influenza virus type A/B, Adenovirus, Rhinovirus, RSV, xét nghiệm tìm các căn nguyên CMV, Mycoplasma pneumonia, PCP, lao, nấm cũng được tiến hành
ngay tại thời điểm nhập ICU.
- Đồng nhiễm: khi phát hiện từ hai căn nguyên gây bệnh.
- CAP: viêm phổi mắc ở ngoài cộng đồng hoặc trong 48 giờ đầu tiên nằm viện. HAP/VAP: lâm sàng xuất hiện viêm phổi mới ít nhất sau 48 giờ nhập viện hoặc thở máy như ho và xuất tiết đờm đặc, sốt hoặc sốt tăng, có thể rét run, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm. Các xét nghiệm về nhiễm trùng như bạch cầu tăng hoặc giảm, CRP hoặc Procalcitonin tăng, x-quang có hình ảnh tổn thương phổi mới và xác định được vi khuẩn gây bệnh bằng ni cấy dịch nội khí quản/dịch rửa phế quản/cấy máu 114,115. Với các bệnh nhân từ các khoa lâm sàng hoặc bệnh viện khác được chuyển đến ICU do xuất hiện viêm phổi mới sau ít nhất 48 giờ điều trị, HAP/VAP được ghi nhận khi kết quả ni cấy dịch nội khí quản/dịch rửa phế quản/cấy máu tại ICU xác định được vi khuẩn gây bệnh phù hợp.
(*) Các xét nghiệm được thực hiện theo tiêu chuẩn Labo của Bệnh viện Nhi Trung ương.
Bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP
Trẻ được phân loại theo nhóm sPP/RP có tổn thương khu trú tại một thùy phổi hoặc nhóm có tổn thương đa thùy phổi. Kết hợp các thông tin từ
khai thác tiền sử, bệnh sử theo bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1), khám lâm sàng và kết quả xét nghiệm trước đó, trẻ sẽ được thực hiện các thăm dị chẩn đốn bệnh lý nền tham khảo lưu đồ tiếp cẩn chẩn đốn bệnh lý nền cho trẻ có tổn thương khu trú tại một thùy phổi (Hình 1.2) hoặc tổn thương đa thùy phổi (Hình 1.3). Tiêu chuẩn xác định bệnh lý nền trong nghiên cứu như sau:
- Các bất thường hệ hô hấp:
Các bất thường của lồng ngực (hẹp/lõm lồng ngực) được chẩn đoán
dựa vào lâm sàng. Các bất thường về đường thở (mềm/hẹp khí quản, mềm sụn thanh quản, chẻ dọc thành sau thanh quản, teo – rò thực quản, chèn ép đường thở do u máu/u bạch huyết…) hoặc bất thường nhu mô phổi (thiểu sản phổi, nang khí bẩm sinh) được khẳng định bằng chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và/hoặc nội soi phế quản.
Viêm tiểu phế quản bít tắc sau nhiễm trùng (PIBO) được chẩn đoán
dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và chụp cắt lớp lồng ngực 116.
Chảy máu phổi do nhiễm sắt phổi tiên phát (IPH) được khẳng định
bằng xét nghiệm dịch rửa phế quản hoặc sinh thiết phổi. Dị dạng động – tĩnh mạch phổi được chẩn đốn bằng chụp mạch số xóa nền (DSA).
Khò khè tái diễn (theo dõi hen phế quản): được chẩn đoán ở những
trẻ dưới 3 tuổi, có từ 3 đợt khị khè trong 1 năm, ngồi đợt bệnh trẻ khơng cịn triệu chứng, phát triển thể chất và tinh thần vận động bình thường, khơng tìm được bệnh lý nền đặc hiệu, có nguy cơ phân loại hen theo API (Asthma Predictive Index) 117.
- Các bất thường tim mạch: được chẩn đoán bằng siêu âm tim, chụp cắt
lớp vi tính, hoặc thơng tim chẩn đốn. Bệnh cơ tim phì đại trong bệnh lý Pompe hoặc rối loạn chuyển hóa acid glutaric được khẳng định bằng phân tích tìm gen đột biến đặc hiệu.
- Các rối loạn miễn dịch:
Các rối loạn miễn dịch dịch thể (vô gammaglobulin liên kết nhiễm
sắc thể X), rối loạn miễn dịch tế bào T (hội chứng DiGeorge, hội chứng Wiskott-Aldrich, thiếu hụt tế bào T nặng/suy giảm miễn dịch kết hợp – SCID), rối loạn điều hòa miễn dịch (viêm đa tuyến nội tiết tự miễn – APECED), hoặc rối loạn thực bào (giảm chức năng bạch cầu hạt) được khẳng định chẩn đốn dựa vào xét nghiệm tìm gen đột biến đặc hiệu. Tình trạng giảm tế bào Lympho T CD4 được chẩn đoán dựa trên kỹ thuật flow cytometry đếm số lượng tế bào Lympho T-CD3, T-CD4, T-CD8.
Các bệnh lý ác tính (Bạch cầu cấp, Hội chứng thực bào máu – HLH,
Bệnh mô bào Langerhan – LCH, U lympho…) được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn bệnh cụ thể của chuyên khoa.
- Các bệnh lý khác: Hội chứng hít được chẩn đốn dựa vào lâm sàng:
các triệu chứng viêm phổi xuất hiện sau khi có biểu hiện của hội chứng xâm nhập (ho, sặc, tím tái) liên quan đến bữa ăn/nôn trớ 118. Bại não/động kinh kháng trị dựa trên chẩn đoán xác định của khoa Thần kinh – Bệnh viện Nhi Trung ương. Bệnh lý thần kinh – cơ: thối hóa cơ tủy (SMA) được khẳng định bằng phân tích gen đột biến, teo tủy sống dựa trên kết quả chụp MRI tủy sống.
2.2.4.2. Các biến nghiên cứu cho mục tiêu 2: kết quả điều trị viêm phổi nặng dai dẳng ở trẻ em
Các bệnh nhân sPP và sPP+RP được điều trị theo một phác đồ chung cho viêm phổi nặng tại khoa Điều trị tích cực – Bệnh viện Nhi Trung ương, bao gồm các biện pháp hồi sức thường qui (Phụ lục 3 và Phụ lục 4), điều trị căn
nguyên viêm phổi (theo “Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phế
nghiệm trong điều trị nhiễm khuẩn huyết – BV.HD.003.V1.0” của Bệnh viện
Nhi Trung ương, ngày 05.09.2018). Những trường hợp phát hiện bệnh lý nền sẽ được điều trị theo ý kiến hội chẩn chuyên khoa hoặc hội chẩn bệnh viện.
Bệnh nhân được theo dõi bằng Bảng theo dõi thở máy cho trẻ viêm phổi
nặng dai dẳng (Phụ lục 6) trong 7 ngày đầu điều trị (thời điểm T1 – T7) để
đánh giá hiệu quả oxy hóa máu. Các xét nghiệm khí máu được thực hiện vào 10 giờ sáng hàng ngày. Nếu trẻ được thực hiện nhiều lần xét nghiệm trong ngày, giá trị nặng nhất được tính là giá trị của biến nghiên cứu trong ngày. Bệnh nhân được theo dõi liên tục đến khi ổn định và chuyển khỏi ICU, hoặc đến khi tử vong để đánh giá kết cục điều trị (sống hoặc tử vong), các bệnh nhân nặng được gia đình xin về để tử vong được tính là tử vong ở thời điểm xin về. Các biến số sau được ghi nhận phục vụ cho Mục tiêu 2:
- Hiệu quả oxy hóa máu sau điều trị so với trước điều trị. Các bệnh nhân được theo dõi và đánh giá trong 7 ngày đầu điều trị (T1 - T7) để so sánh với thời điểm nhập ICU (T0). Các chỉ số đánh giá bao gồm:
OSI: biến định lượng, cơng thức tính: OSI = (MAP x FiO2)/ SpO2. OI: biến định lượng, cơng thức tính: OI = (MAP x FiO2)/ PaO2. PaCO2 máu (mmHg): biến định lượng, ghi nhận trên kết quả khí
máu.
Trong đó: các giá trị FiO2 và MAP được ghi nhận trên máy thở cùng thời điểm ghi nhận SpO2 và lấy mẫu máu làm xét nghiệm khí máu. - Tỷ lệ tử vong.
- Thời điểm tử vong: là thời điểm bệnh nhân xác định tử vong hoặc xin về. - Thời gian thở máy: là khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân đặt ống nội
khí quản, thở máy xâm nhập đến khi cai máy thành công hoặc tử vong/xin về.
- Thời gian nằm ICU: là khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân nhập ICU đến khi chuyển khỏi đơn nguyên hồi sức của khoa hoặc tử vong/xin về. đến khi chuyển khỏi đơn nguyên hồi sức của khoa hoặc tử vong/xin về.
- Số ngày không thở máy:
Bằng 0 ngày, nếu bệnh nhân tử vong tại bất kỳ thời điểm nào hoặc
thở máy quá 28 ngày.
Bằng (28 – thời gian thở máy) ngày, nếu bệnh nhân rút ống nội khí
quản trước 28 ngày. - Các biến chứng:
Tràn khí/tràn khí màng phổi: xác định dựa vào lâm sàng kèm theo x- quang hoặc siêu âm phổi, hoặc chọc thăm dị màng phổi ra khí/dịch. Xẹp phổi: dựa vào lâm sàng và x-quang phổi.
Viêm phổi hoại tử/abces phổi: khẳng định trên chụp cắt lớp lồng ngực.
- Thời điểm xuất hiện biến chứng: chia 3 nhóm: trước 48 giờ, 2-7 ngày
và sau 7 ngày điều trị tại ICU.
2.2.4.3. Các biến nghiên cứu cho mục tiêu 3: một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Các yếu tố dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng, bệnh lý nền và các chỉ số theo dõi đáp ứng điều trị được phân tích giữa nhóm sống và nhóm tử vong để tìm yếu tố liên quan đến kết quả điều trị, phục vụ cho Mục tiêu 3:
- Một số yếu tố dịch tễ lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập ICU: Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng:
+ Nhóm tuổi: < 5 tuổi và ≥ 5 tuổi. + Giới: nam và nữ.
+ Tình trạng dinh dưỡng: bình thường và có suy dinh dưỡng. + Số đợt viêm phổi: > 3 đợt và ≤ 3 đợt.