Chương 1 TỔNG QUAN
1.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔ
PHỔI NẶNG DAI DẲNG Ở TRẺ EM
Đến nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở trẻ PP/RP, cũng như trẻ sPP nhập ICU. Nhìn chung, các dữ liệu trên trẻ viêm phổi nặng nhập ICU chỉ ra một số yếu tố chính liên quan đến tử vong gồm các yếu tố dịch tễ lâm sàng, một số chỉ số cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và tình trạng mắc các bệnh lý nền đi kèm. Các yếu tố này cũng có thể là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở trẻ sPP nhập ICU.
1.6.1. Một số yếu tố dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng
1.6.1.1.Tuổi và giới
Nhìn chung, lứa tuổi càng nhỏ là một yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu và tăng nguy cơ tử vong được nhiều tác giả ghi nhận ở trẻ mắc viêm phổi cần nhập viện nói chung, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Ngưỡng tuổi có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu của Djelantik và cộng sự cho kết
quả tuổi nhỏ hơn 4 tháng có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong sau khi phân tích đa biến 88. Demers và cộng sự cho rằng, tuổi từ 2 – 11 tháng tuổi là một yếu tố nguy cơ độc lập cho tử vong ở trẻ nhiễm trùng đường hô hấp dưới phải nhập viện 89.
Tuy nhiên một số tác giả khác nhận định rằng, giá trị tiên lượng tử vong của yếu tố dịch tễ như nhóm tuổi nhỏ, hay giới ở nhóm trẻ viêm phổi nặng nhập ICU không thực sự rõ ràng 6. Nó bị chi phối bởi các yếu tố khác nữa, đặc biệt là suy dinh dưỡng 90. Trong khi đó, nghiên cứu của Hsu và cộng sự trên 12.577 trẻ viêm phổi nhập ICU cho thấy, mặc dù lứa tuổi nhỏ từ 0 – 2 tuổi chiếm đa số trẻ viêm phổi nặng nhập ICU, nhưng tỷ lệ tử vong lại cao nhất ở nhóm trẻ lớn từ 12 – 17 tuổi 5.
Hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ, nhưng không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 6,91.
1.6.1.2. Tình trạng dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng nặng là yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong được nhiều tác giả chấp nhận trong các nghiên cứu ở trẻ viêm phổi nói chung 90. Bên cạnh đó, các yếu tố kinh tế - xã hội quyết định tình trạng dinh dưỡng và hệ thống chăm sóc sức khỏe cũng ảnh hưởng nhất định tới kết quả điều trị ở trẻ viêm phổi nặng. Điều này liên quan đến trẻ có được xử trí tốt trước khi nhập ICU và có được chuyển đến ICU kịp thời khơng. Trẻ nhập ICU muộn sẽ có nguy cơ tử vong cao hơn 6.
1.6.1.3. Số đợt mắc viêm phổi
Một số nghiên cứu chỉ ra có sự liên quan giữa số đợt nằm viện do viêm phổi hoặc do bệnh lý nền ở trẻ mắc viêm phổi tái diễn với nguy cơ nhiễm các chủng gram âm đa kháng kháng sinh, vì vậy có thể làm tăng nguy cơ thất bại trong điều trị và tử vong. Hai lý do chính được đưa ra là sự rối loạn về chức năng miễn dịch và tăng phơi nhiễm do tần suất nhập viện nhiều lần 92. Tương tự, trẻ viêm phổi dai dẳng với thời gian nằm viện kéo dài, việc sử dụng kháng
sinh phổ rộng kéo dài và thực hiện các thủ thuật xâm lấn như thở máy xâm nhập, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, can thiệp ngoại khoa… làm tăng nguy cơ mắc các tác nhân HAP/VAP, ảnh hưởng đến thời gian điều trị, thời gian thở máy/nằm ICU và kết cục chung (tỷ lệ tử vong).
1.6.1.4. Các dấu hiệu lâm sàng và tình trạng nặng khi nhập ICU
Các dấu hiệu lâm sàng tại thời điểm nhập ICU liên quan đến tiên lượng xấu ở bệnh nhi viêm phổi nặng bao gồm: ngừng thở, khị khè, li bì/ngủ gà hoặc vật vã kích thích/khóc thét 6,89. Một số tình trạng nặng khi nhập ICU gồm phải thở máy xâm nhập, ARDS, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng khiến
nguy cơ tử vong cao hơn 6. Điểm VIS trong 24 – 48 giờ đầu nhập ICU cũng
được một số tác giả chỉ ra có liên quan đến tử vong ở nhóm bệnh nhân ICU nói chung, đặc biệt ở bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm khuẩn, với điểm cắt phân tách nhóm sống và nhóm tử vong khác nhau tùy theo từng nghiên cứu 93,94.
Các chỉ số phản ánh tình trạng giảm oxy hóa máu như SpO2/FiO2 (SF), PaO2/FiO2 (PF), OSI hoặc OI, cùng với một số thang điểm đánh giá tình trạng nặng tại ICU như điểm PRISM III, PELOD-2 hoặc PIM3 được nhiều tác giả ghi nhận có giá trị theo dõi điều trị và tiên lượng tử vong tốt, với điểm cắt (cutoff – points) khác nhau tùy theo đối tượng nghiên cứu 95-97. Các thang điểm này chủ yếu được sử dụng trong các nghiên cứu trên trẻ sốc nhiễm khuẩn, cịn ít các nghiên cứu trên trẻ viêm phổi nặng hoặc trẻ PP/RP.
Nhìn chung, các nghiên cứu trên trẻ viêm phổi nặng và trẻ ARDS đều cho thấy các chỉ số OI và OSI có vai trị quan trọng trong đánh giá mức độ thiếu oxy máu và có giá trị rất tốt trong tiên lượng tử vong 97-99. Hai chỉ số này cũng có mối tương quan chặt chẽ trong đánh giá mức độ thiếu oxy, trong đó OSI có thể được sử dụng thay thế cho OI ở các cơ sở điều trị mà xét nghiệm khí máu khơng sẵn có 100.
1.6.1.5. Một số biến đổi cận lâm sàng khi nhập ICU
Một số tác giả nghiên cứu về giá trị tiên lượng tử vong của một số chỉ số cận lâm sàng trên trẻ mắc viêm phổi như tình trạng tăng bạch cầu > 25.000/ mm3 hoặc thiếu máu nặng, nhưng kết quả chưa có sự liên quan rõ ràng.
WBC máu > 25.000/ mm3 có thể gợi ý một viêm phổi nặng do vi khuẩn, là các yếu tố tiên lượng tử vong trong phân tích đơn biến. Tương tự, thiếu máu nặng được ghi nhận làm tăng nguy cơ tử vong trong một số báo cáo, nhưng ngưỡng hemoglobin cụ thể thay đổi tùy theo tác giả và giá trị tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân thiếu máu. Khi phân tích đa biến tình trạng WBC máu > 25.000/ mm3 và Hemoglobin < 70 g/L cùng với các yếu tố nặng khác tại thời điểm nhập viện, thì các chỉ số này khơng có ý nghĩa 88,89.
Chỉ số lactate máu động mạch phản ánh tình trạng giảm tưới máu mô hoặc thiếu oxy mô, được nhiều tác giả ghi nhận có giá trị trong theo dõi và tiên lượng kết quả điều trị ở bệnh nhân nặng nhập ICU nói chung, đặc biệt ở trẻ có tình trạng suy tuần hồn 101.
1.6.2. Một số yếu tố theo dõi trong điều trị
Cịn ít các nghiên cứu đánh giá về sự liên quan của các chỉ số hô hấp như SpO2/FiO2, PaO2/FiO2, OSI hoặc OI trong theo dõi đáp ứng điều trị với nguy cơ tử vong ở trẻ sPP và ngay cả trẻ viêm phổi nói chung. Một số nghiên cứu trên trẻ ARDS cho thấy có thể sử dụng các chỉ số này để theo dõi và tiên lượng tử vong, đặc biệt là chỉ số OI 97,98.
Một số nghiên cứu trên trên trẻ viêm phổi nặng nhập ICU hoặc trẻ ARDS chỉ ra biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan thở máy làm tăng nguy cơ tử vong có ý nghĩa trong phân tích đơn biến, trong khi các tai biến áp lực (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất) khơng có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong. Tuy nhiên, sau phân tích đa biến, các yếu tố này bị loại bỏ và các chỉ số OI hoặc OSI là các yếu tố độc lập có liên quan trực tiếp với tử vong 6,98.
1.6.2. Đặc điểm căn nguyên vi sinh
Hiện tại, các dữ liệu đánh giá và so sánh tác động của các căn nguyên vi sinh khác nhau lên kết quả điều trị và sự liên quan đến tử vong ở trẻ viêm phổi nặng nhập ICU nói chung, đặc biệt nhóm trẻ sPP cịn rất hạn chế.
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, trẻ viêm phổi nặng nhập ICU do các căn nguyên vi khuẩn có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm virus 6. Các tác nhân gây HAP/VAP thường cho thấy liên quan đến kéo dài thời gian thở máy, thời gian điều trị tại ICU và làm tăng nguy cơ tử vong 6,102. Trẻ nhiễm HIV mắc viêm
phổi nhập ICU có nguy cơ tử vong cao hơn rõ rệt 103.
Việc đồng nhiễm nhiều căn nguyên có làm tăng nguy cơ tử vong hay khơng hiện cịn chưa rõ ràng. Nghiên cứu của Rehder và cộng sự cho thấy, đồng nhiễm nhiều virus làm tăng mức độ nặng và tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ viêm phổi nhập viện so với nhiễm một virus 104. Trong khi đó, nghiên cứu của Koh và cộng sự trên trẻ viêm phổi nặng nhập ICU khơng tìm thấy mối liên quan giữa đồng nhiễm (vi khuẩn – vi khuẩn hoặc virus – vi khuẩn, virus – virus, hoặc đồng nhiễm nấm) với tử vong 6.
1.6.3. Các bệnh lý nền
Với tỷ lệ cao trẻ mắc sPP có các bệnh lý nền đi kèm, rõ ràng đây là yếu tố quan trọng liên quan đến kết quả điều trị và tỷ lệ tử vong ở trẻ sPP nhập ICU. Nhiều nghiên cứu trên trẻ viêm phổi nặng nhập ICU đều cho thấy mắc bệnh lý nền làm tăng nguy cơ tử vong rõ rệt, tăng thời gian thở máy và thời gian điều trị tại ICU 6,14,105. Tuy nhiên, hiện nay còn thiếu các nghiên cứu được thực hiện trên nhóm trẻ sPP nhập ICU để đánh giá sự tác động của các nhóm bệnh lý nền khác nhau, mức độ nặng và can thiệp được tiến hành lên kết quả điều trị, cũng như tỷ lệ tử vong của trẻ.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 187 bệnh nhi đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn tại thời điểm nhập khoa Điều trị tích cực - Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 11/2019 đến tháng 10/2020. Trong đó gồm 93 trẻ viêm phổi nặng tái diễn (sRP), 34 trẻ viêm phổi nặng dai dẳng (sPP) và 60 trẻ viêm phổi nặng dai dẳng tái diễn kết hợp (sPP+RP).