5. Được kiểm soát tốt các bệnh lý hay vấn đề về sức khoẻ tâm thần, nếu có 6. Có hiểu biết đầy đủ về các khía cạnh của phẫu thuật (như chi phí, thời gian nằm viện, những biến chứng thường gặp, sự tái hoà nhập sau phẫu thuật,…)
ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng sinh sản thì khơng cần quản lý chặt chẽ. Những phẫu thuật thay đổi khả năng sinh sản (trước đây gọi là phẫu thuật chuyển đổi giới tính) bao gồm phẫu thuật bộ phận sinh dục để loại bỏ dương vật và tuyến sinh dục ở nam, và cắt bỏ tử cung và tuyến sinh dục ở nữ.
Các kỹ thuật phẫu thuật định giới đã được cải thiện rõ rệt trong 10
năm qua. Phẫu thuật tái tạo bộ phận sinh dục bảo tồn cảm giác thần kinh hiện được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn. Tỷ lệ hài lòng với phẫu thuật hiện nay khá cao (187). Ngoài ra, sức khỏe tâm thần của bệnh nhân dường như được cải thiện nhờ tham gia vào các chương trình điều trị có xác định rõ lộ trình khẳng định giới tính bao gồm liệu pháp hc-mơn và phẫu thuật (130, 144) (Bảng 16).
Phẫu thuật làm mất khả năng sinh sản không thể đảo ngược. Hiệp hội chăm sóc sức khỏe người chuyển giới chuyên nghiệp thế giới – WPATH (222) nhấn mạnh rằng “không nên coi ngưỡng 18 tuổi là một dấu mốc cho các can thiệp tích cực”. Những người chưa được chuyển đổi xã hội thỏa đáng, những người khơng hài lịng hoặc không hiểu rõ về tác dụng của điều trị hc-mơn sinh dục, hoặc khơng hiểu rõ về phẫu thuật thì khơng nên chuyển gửi để phẫu thuật (223, 224).
Phẫu thuật bộ phận sinh dục khẳng định giới tính cho người chuyển giới nữ có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản bao gồm cắt bỏ tuyến sinh dục, cắt bỏ dương vật và tạo hình ống âm đạo mới (225, 226). Bác sĩ phẫu thuật thường đảo ngược da của dương vật để tạo nên thành của âm đạo, và một số tài liệu đã có báo cáo kết quả này (227). Trường hợp không đủ mô để tạo thành một âm đạo đầy đủ, các bác sĩ có thể sử dụng ruột và thấy nó cũng có kết
quả tốt (87, 228, 229). Một số kỹ thuật tạo hình âm đạo mới có liên quan đến các tế bào biểu mơ miệng tự thân (230, 231).
Bìu thì được chuyển thành mơi lớn. Bác sĩ tiến hành phẫu thuật tạo hình âm vật và mũ trùm của nó, bảo tồn bó mạch thần kinh ở đầu dương vật làm nguồn cung cấp thần kinh cho âm vật. Một số bác sĩ phẫu thuật còn tạo ra một điểm nhạy cảm thêm vào điểm G tại âm đạo mới để tăng cảm giác (232). Gần đây, các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ đã phát triển các kỹ thuật để tạo hình mơi bé. Để hồn thiện việc nữ hóa, người ta đã đề xuất cấy ghép tử cung và thậm chí đã cố gắng thực hiện (233). Các biến chứng của phẫu thuật có thể là âm đạo tăng sinh hoặc bị hẹp, rò trực tràng-âm đạo, chậm liền vết mổ và một số biến chứng khác (234, 235). Các bác sĩ cần khuyến cáo mạnh mẽ người chuyển giới dùng dụng cụ nong để duy trì độ sâu và chiều rộng của âm đạo trong suốt thời gian hậu phẫu. Đáp ứng tình dục của bộ phận sinh dục và
các khía cạnh khác của chức năng tình dục thường được bảo tồn sau phẫu thuật định giới (236, 237). Phẫu thuật phụ trợ cho vẻ ngồi nữ tính hơn hoặc nam tính hơn khơng được đề cập trong hướng dẫn này. Cần có chuyên gia về bệnh học phát âm thực hiện ngôn ngữ trị liệu để giúp người chuyển giới thay đổi giọng nói sang giới tính mong muốn (148). Giọng nói trầm có thể xuất hiện ở người chuyển giới nam trong quá trình điều trị testosterone (152, 238). Khơng có nghiên cứu nào so sánh hiệu quả của trị liệu ngôn ngữ với phẫu thuật thanh quản hay điều trị kết hợp.
Phẫu thuật vú là một ví dụ điển hình của phẫu thuật định giới không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. Ở phụ nữ, kích thước vú được hiểu rất khác nhau. Để người chuyển giới nữ có quyết định chính xác nhất, các bác sĩ nên trì hỗn phẫu thuật nâng ngực cho đến khi bệnh nhân hồn thành ít nhất 2 năm trị liệu estrogen, vì trong thời gian này ngực của họ vẫn tiếp tục phát
triển (141, 155).
Một can thiệp lớn khác là loại bỏ lông trên mặt và cơ thể bằng phương pháp đốt điện hoặc điều trị laser. Các phẫu thuật nữ hóa khác, chẳng hạn như để khn mặt nữ tính hơn, hiện đang ngày càng phổ biến (239 – 241).
Ở người chuyển giới nam, các bác sĩ thường trì hỗn phẫu thuật bộ phận sinh dục cho khi đã điều trị androgen một vài năm. Những phẫu thuật ảnh hưởng đến khả năng sinh sản trong nhóm này gồm cắt bỏ buồng trứng, cắt bỏ âm đạo và cắt hoàn toàn tử cung, an toàn nhất là phẫu thuật nội soi qua đường âm đạo, đôi khi được thực hiện kết hợp với tạo hình dương vật giả. Phẫu thuật thẩm mỹ hiện nay có thể tạo dương vật mới có hình dáng đẹp, nhưng phải phẫu thuật qua nhiều chặng và rất tốn kém (242, 243). Phương pháp đạt u cầu nhất có lẽ là tạo hình dương vật từ vạt da cơ mặt trước cẳng tay (radial forearm flap) (228, 244). Cũng có thể tạo hình từ vạt da khác (245). Bác sĩ
phẫu thuật có thể tạo ra sự cương dương vật mới bằng cách bảo tồn thần kinh của vạt da và thiết lập sự co cơ, dẫn đến dương vật mới có thể cương cứng (246, 247), nhưng kết quả không nhất quán (248). Cách khác để làm cương cứng dương vật là gắn một số thiết bị cơ học (ví dụ: một thanh hoặc một số thiết bị bơm hơi) (249, 250). Do những hạn chế này, nên việc tạo hình dương vật mới thường khơng làm người chuyển giới nam thấy thỏa mãn. Gần đây, cấy ghép dương vật đang được đề xuất (233).
Trên thực tế, hầu hết người chuyển giới nam không được phẫu thuật bộ phận sinh dục ngồi vì khó tiếp cận, chi phí cao và nguy cơ biến chứng. Một số người chọn phương pháp tạo hình dương vật bằng kích thích phì đại âm vật (metaoidioplasty) giúp đưa âm vật về phía trước, do đó khi đứng đái thì nước tiểu khơng làm ướt âm vật (251, 252). Bác sĩ phẫu thuật có thể tạo bìu từ môi lớn với hiệu quả thẩm mỹ tốt và có thể cấy ghép tinh hồn giả (253).
Cắt bỏ vú là phẫu thuật nam hóa quan trọng nhất đối với người chuyển giới nam, để họ có thể sống thoải mái trong giới tính mới (256), và nó khơng ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. Kích thước vú chỉ giảm một phần với liệu pháp androgen (155). Ở người lớn, thường chỉ thảo luận về phẫu thuật cắt bỏ vú sau khi đã điều trị androgen. Vì một số trẻ vị thành niên có nhu cầu chuyển giới nam sau khi vú đã phát triển nhiều, nên họ có thể xem xét phẫu thuật cắt bỏ vú ở thời điểm 2 năm sau khi điều trị androgen và trước khi 18 tuổi. Việc điều trị nên được cá thể hóa dựa trên tình trạng sức khỏe thể chất và tâm thần của mỗi người. Hiện nay có những cách tiếp cận mới để phẫu thuật cắt bỏ vú đạt kết quả tốt hơn (254, 255). Chúng thường liên quan đến cố định ngực (256). 5.1. Chúng tôi khuyến cáo một
bệnh nhân chỉ được phép phẫu thuật cơ quan sinh dục nhằm khẳng định giới sau khi cả chuyên gia tâm thần và bác sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm điều
trị chuyển đổi nội tiết đều đồng ý rằng phẫu thuật là cần thiết về mặt y khoa và sẽ có lợi cho sức khỏe và cuộc sống hạnh phúc của họ (1 |⊕⊕)
5.2. Chúng tôi khuyên các bác sĩ lâm sàng chỉ đồng ý phẫu thuật cơ quan sinh dục nhằm khẳng định giới cho người đã hồn thành ít nhất 1 năm điều trị nội tiết liên tục và phù hợp, trừ khi họ không muốn điều trị bằng hc-mơn hoặc có chống chỉ định về mặt y khoa. (Tuyên bố thực hành tốt)
5.3. Chúng tôi khuyên rằng bác sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm điều trị nội tiết và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu phải đảm bảo tạo thuận lợi thông suốt về y tế cho người chuyển giới để phẫu thuật cơ quan sinh dục nhằm khẳng định giới và hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật về điều trị hc- mơn trong và sau phẫu thuật. (Tuyên bố thực hành tốt)
5.4. Chúng tôi khuyến cáo các bác sĩ lâm sàng nên giới thiệu người chuyển giới đã được điều trị hc-mơn đi phẫu thuật bộ phận sinh dục khi người đó: (1) đã có sự thay đổi vai trị xã hội thỏa đáng, (2) hài lòng về tác dụng của nội tiết tố và (3) mong muốn thay đổi cơ thể bằng phẫu thuật triệt để. (1 |⊕) 5.5. Chúng tôi đề xuất các bác sĩ
lâm sàng trì hỗn phẫu thuật bộ phận sinh dục có cắt bỏ tuyến sinh dục và/hoặc cắt tử cung cho đến khi bệnh nhân ít nhất 18 tuổi hoặc đủ tuổi hợp pháp ở quốc gia của họ. (2 |⊕⊕). 5.6. Chúng tôi đề xuất các bác sĩ
lâm sàng xác định thời gian phẫu thuật vú cho người chuyển giới nam dựa trên tình trạng sức khỏe thể chất và tâm thần của họ. Không đủ bằng chứng để đưa ra một độ tuổi cụ thể. (2 |⊕)
Bằng chứng
Do thiếu các nghiên cứu đối chứng, theo dõi không đầy đủ và thiếu các biện pháp đánh giá hợp lệ, nên rất khó đánh giá các phương pháp và kỹ thuật phẫu thuật khác nhau. Tuy nhiên, một đánh giá hệ thống trên nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tạo hình âm đạo/tạo âm đạo mới đạt kết quả thẩm mỹ và chức năng tốt (257). Đối với người chuyển giới nam, kết quả kém hơn. Tuy nhiên, ngày nay chúng ta đã hiểu rõ hơn vấn đề hơn (258). Các nghiên cứu sau phẫu thuật cho kết quả dài hạn về tâm lý và tâm thần có ý nghĩa (259 – 261). Một nghiên cứu cho thấy mức độ hài lịng với ngực, bộ phận sinh dục và nữ tính tăng đáng kể và phẫu thuật đóng vai trị là một điều trị then chốt cho người chuyển giới nữ (262). Một phân tích khác đã chứng minh rằng, mặc dù tuổi trung bình lúc chết sau phẫu thuật khá trẻ và số lượng người mắc bệnh thực thể tương đối lớn, nghiên cứu không cho phép xác định mối quan hệ nhân quả, ví dụ, giữa các loại điều
trị nội tiết hoặc phẫu thuật cụ thể với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong (263). Phẫu thuật đảo ngược trong chuyển đổi giới tính nam sang nữ cho người hối tiếc sau phẫu thuật chuyển giới là một thủ thuật phức tạp, nhiều chặng với kết quả khả quan. Hiểu biết rõ hơn các đặc tính của những người hối hận sau phẫu thuật sẽ giúp lựa chọn chính xác hơn các ứng viên trong tương lai đủ điều kiện để phẫu thuật chuyển đổi giới tính. Chúng ta cần nhiều hơn các nghiên cứu có nhóm chứng phù hợp để có thể đánh giá lâu dài về chất lượng cuộc sống, kết quả tâm lý xã hội và kết quả tâm thần nhằm xác định các lợi ích lâu dài của điều trị phẫu thuật.
Khi một người chuyển giới quyết định phẫu thuật định giới, cả bác sĩ lâm sàng điều trị nội tiết và chuyên gia tâm thần phải chứng nhận rằng bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chuẩn cho phẫu thuật định giới (Bảng 16).
Có một số lo ngại rằng liệu pháp estrogen có thể làm tăng nguy cơ
huyết khối tĩnh mạch trong hoặc sau phẫu thuật (176). Do đó, bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ điều trị nội tiết nên hợp tác trong việc đưa ra quyết định về việc sử dụng hc- mơn trước và sau phẫu thuật. Một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân coi trọng kết quả sau phẫu thuật hơn là các yếu tố trước phẫu thuật (như tuân thủ) (56). Tuy nhiên, các nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy những người không tuân theo các chỉ dẫn y tế và không hợp tác với bác sĩ để cùng hướng tới mục tiêu chung thì thường sẽ không đạt được mục tiêu điều trị (264), có tỷ lệ nhiễm trùng và biến chứng hậu phẫu cao hơn (265,
266). Một điều cũng rất quan trọng là người yêu cầu phẫu thuật thường cảm thấy vui vẻ với những thay đổi về giải phẫu trong quá trình điều trị hc-mơn. Sự khơng hài lịng với các kết quả xã hội và thể chất trong q trình chuyển đổi hc-mơn có thể là một chống chỉ định của phẫu thuật (223).
Người chuyển giới sau phẫu thuật nên được theo dõi bởi một bác sĩ nội tiết hoặc nhà cung cấp y tế có kinh nghiệm. Những người đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến sinh dục sẽ cần được điều trị hc-mơn thay thế, giám sát, hoặc cả hai để ngăn ngừa các hậu quả của thiếu hụt hc-mơn mãn tính.