2. Và trẻ vị thành niên:
2.0 Điều trị chotrẻ vị thành niên
Trong khoảng 10 năm gần đây, các bác sĩ lâm sàng đã dần nhận biết sự đau khổ của trẻ vị thành niên trẻ tuổi do chứng phiền muộn giới/không hợp giới. Với một số dạngphiền muộn giới/không hợp giới, các can thiệp tâm lý có thể hữu ích và là đủ. Tuy nhiên, nhiều trẻ có phiền muộn giới/khơng hợp giới khơng thể chịu đựng được những thay đổi về thể chất ở tuổi dậy thì. Vì can thiệp y tế sớm có thể ngăn ngừa tác động xấu lên tâm lý, nhiều cơ sở y tế đã quyết định điều trị cho trẻ vị thành niên mắc chứng phiền muộn giới/không hợp giới bằng liệu pháp ức chế dậy thì (thuốc GnRH analog). Điều trị ức chế dậy thì ở giai đoạn sớm có thể cho kết quả tốt hơn về tâm lý và thể chất so với việc điều trị hc-mơn định giới ở giai đoạn muộn của dậy thì.
Ở các bé gái, dấu hiệu thay đổi cơ thể đầu tiên của dậy thì là sự chớm nở của bộ ngực, tiếp đó là sự gia tăng của mơ vú và mô mỡ. Sự phát triển vú thường đi kèm với phát triển cơ thể nhanh chóng, và có kinh nguyệt sau khoảng 2 năm. Ở bé trai, phát triển tinh hoàn là sự thay đổi cơ thể đầu tiên. Thể tích tinh hồn ≥4 mL được xem là bằng chứng của bắt đầu dậy thì về thể chất. Lúc bắt đầu dậy thì, nồng độ estradiol và testosterone vẫn thấp và nên được đo vào sáng sớm bằng phương pháp xét nghiệm siêu nhạy. Khi thể tích tinh hồn bằng 10 ml, nồng độ testosterone ban ngày tăng lên, dẫn đến sự phát triển nam tính (83). Lưu ý rằng lông mu và lơng/mùi nách có thể khơng phản ánh sự phát triển của tuyến sinh dục; mà là sự phát triển của tuyến thượng thận.
2.1. Chúng tôi đề xuất những trẻ vị thành niên đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán về sự phiền muộn giới/không hợp giới, đáp ứng các tiêu chuẩn điều trị và mong muốn điều trị thì nên được điều trị ức chế dậy thì. (2 |⊕⊕)
2.2. Chúng tơi đề xuất các bác sĩ lâm sàng bắt đầu cho điều trị ức chế dậy thì sau khi bé gái và bé trai có những biểu hiện thể chất đầu tiên của dậy thì. (2 |⊕⊕)
Bằng chứng
Ức chế dậy thì có thể kéo dài thêm giai đoạn chẩn đoán, giúp đối tượng có nhiều thời gian hơn để lựa chọn và sống trong giới tính mong muốn trước khi quyết định điều trị hc-mơn và/hoặc phẫu thuật định giới, là phương pháp có thể không đảo ngược được (84, 85). Ức chế dậy thì có thể đảo ngược được hoàn toàn, cho phép dậy thì hồn tồn theo giới tính khi sinh, sau khi ngừng điều trị. Những người phiền muộn giới/không hợp giới không hề muốn trải nghiệm dậy thì nội sinh đầy đủ, vì nó có
thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm lý và sức khỏe của họ. Điều trị trẻ vị thành niên phiền muộn giới/ không hợp giới bước vào tuổi dậy thì bằng thuốc GnRH analog đã được chứng minh là cải thiện một số chức năng tâm lý (86).
Lý do khác để điều trị ức chế sớm dậy thì là cơ thểthay đổi tốt hơn so với bắt đầu điều trị sau khi dậy thì xong (60, 62). Điều này giống như một người đàn ông hoặc phụ nữ khi sống bằng giới tính đối lập sẽ tạo ra những khó khăn và bất lợi rất lớn trong suốt cuộc đời. Do đó, chúng tơi khun nên bắt đầu ức chế dậy thì từ sớm để ngăn chặn sự phát triển không thể đảo ngược của các đặc điểm sinh dục thứ phát không mong muốn. Tuy nhiên, nên để trẻ vị thành niên mắc chứng phiền muộn giới/không hợp giới trải nghiệm những thay đổi đầu tiên của dậy thì tự phát nội sinh, bởi vì những phản ứng về cảm xúc của họ đối với những thay đổi cơ thể đầu tiên này có giá trị chẩn đoán sự tồn tại kéo dài của phiền muộn giới/khơng hợp giới (85). Do đó, Tanner giai đoạn 2 là mốc thời
gian tối ưu để bắt đầu ức chế dậy thì. Tuy nhiên, điều trị ức chế dậy thì từ sớm sẽ hạn chế sự phát triển của dương vật và bìu, tạo thuận lợi cho điều trị phẫu thuật về sau (87). Các bác sĩ lâm sàng cũng có thể điều trị ức chế dậy thì ở trẻ vị thành niên muộn hơn để ngăn chặn kinh nguyệt ở người chuyển giới nam và ngăn ngừa sự phát triển râu ria mặt ở người chuyển giới nữ. Tuy nhiên, trái ngược với những ảnh hưởng lên trẻ vị thành niên ở giai đoạn đầu dậy thì, các đặc điểm giới tính thứ phát (như sự phát triển vú ở các bé chuyển giới nam và giọng nói trầm, cùng sự phát triển của hàm và trán ở các bé chuyển giới nữ) là không thể đảo ngược.
Giá trị và sở thích
Những khuyến cáo coi giá trị lớn nhất là làm thế nào để có được tinh thần thoải mái, tiếp đó là phải tránh để các thay đổi thể chất không như mong muốn trong khi các đặc điểm sinh dục thứ phát đã trở nên rõ ràng và không thể đảo ngược, và giá trị thấp hơn là tránh các tác hại tiềm ẩn từ việc ức chế sớm dậy thì.
Lưu ý:
Bảng 6 liệt kê các giai đoạn Tanner của sự phát triển vú ở nữ và cơ quan sinh dục ở nam. Thận trọng trong đánh giá các dấu hiểu nổi trội của dậy thì để xác định chính xác thời điểm bắt đầu điều trị ức chế dậy thì. Các bác sĩ có thể dựa vào xét nghiệm nồng độ LH và hc-mơn sinh dục để biết dậy thì đã tiến triển đến giai đoạn có thể bắt đầu điều trị ức chế dậy thì (88). Giới hạn tham chiếu hc-mơn sinh dục theo giai đoạn Tanner có thể thay đổi tùy thuộc vào phương pháp xét nghiệm. Phương pháp xét nghiệm hc-mơn sinh dục và gonadotropin siêu nhạy sẽ giúp các bác sĩ nhận định được những thay đổi sớm của dậy thì.
Ở trẻ vị thành niên có phiền muộn giới/khơng hợp giới, đặc điểm sinh dục không mong muốn và không thể đảo ngược ở nữ tuổi dậy thì là vú, thói quen cơ thể phụ nữ, và trong một số trường hợp là tầm vóc tương đối thấp bé. Ở nam giới, thì là yết hầu to; giọng trầm; cấu hình xương nam giới, như hàm bạnh, bàn chân và bàn tay lớn, tầm vóc cao to; và kiểu mọc lơng tóc nam giới trên khuôn mặt, và tứ chi.
Bảng 6. Giai đoạn Tanner Phát triển vú và Cơ quan sinh dục ngồi nam giới
Mơ tả phát triển vú theo phân giai đoạn Tanner: 1. Trước dậy thì
2. Vú và núm vú nhú cao như gị nhỏ; đường kính quầng vú tăng3. Vú và quầng vú mở rộng, không tách đường viền