75 mg/2 tuần trong 6 tháng 125 mg/2 tuần
3.0 Liệu pháp hc-mơn cho người chuyển giới trưởng thành
Hai mục tiêu chính của liệu pháp hc-mơn định giới là (1) làm giảm nồng độ hc-mơn sinh dục nội sinh, và do đó làm giảm các đặc tính sinh dục thứ phát của giới tính được xác định lúc sinh và (2) để thay thế hc-mơn sinh dục nội sinh phù hợp với bản dạng giới của người đó bằng cách áp dụng nguyên tắc điều trị hc-mơn thay thế cho bệnh nhân suy sinh dục. Tiến trình đạt hai mục tiêu này và độ tuổi bắt đầu điều trị hc-mơn sinh dục theo giới tính mong muốn được xác định bởi cả người muốn chuyển giới và bác sỹ điều trị. Nhóm điều trị nên bao gồm một thầy thuốc am hiểu về liệu pháp hc-mơn chuyển giới, một chuyên gia tâm thần có kiến thức về phiền muộn giới/không hợp giới cũng như các vấn đề về sức khỏe tâm thần khi chuyển đổi, và một nhà cung cấp dịch vụ điều trị phù hợp cho người chuyển giới. Những thay đổi về thể chất gây nên bởi q trình chuyển đổi hc-mơn sinh dục này thường đi kèm với sự cải thiện về sức khỏe tinh thần (129, 130).
3.1. Chúng tôi khuyến cáo, trước khi bắt đầu điều trị, các bác sĩ lâm sàng phải khẳng định đủ các tiêu chuẩn chẩn đốn về sự phiền muộn giới/khơng hợp giới và các tiêu chuẩn cho giai đoạn nội tiết của chuyển đổi giới tính. (1 |⊕⊕⊕)
3.2. Chúng tôi khuyến cáo, trước khi bắt đầu điều trị, các bác sĩ lâm sàng phải đánh giá và điều trị các bệnh lý có nguy cơ bị trầm trọng hoá do sự suy giảm hc-mơn và điều trị bằng hc-mơn sinh dục nhằm khẳng định giới. (1 |⊕⊕⊕) 3.3. Chúng tôi đề xuất các bác sĩ
lâm sàng nên theo dõi nồng độ hc-mơn trong quá trình điều trị để đảm bảo rằng hc-mơn sinh dục nội sinh bị ức chế và hc-mơn sinh dục thay thế được duy trì trong giới hạn sinh lý bình thường theo giới tính mong muốn. (2 |⊕⊕)
Bảng 10. Các rủi ro y tế của liệu pháp Hormone định giới
Chuyển giới nữ: estrogen
Nguy cơ rất cao: Huyết khối
Nguy cơ trung bình: U lớn tuyến yên tiết Prolactin (Macroprolactinoma) Ung thư vú
Bệnh mạch vành Tai biến mạch não Sỏi mật
Tăng Triglyceride máu
Chuyển giới nam: testosterone
Nguy cơ rất cao: Tăng hồng cầu (hematocrit > 50%) Nguy cơ trung bình:
Rối loạn chức năng gan nặng (transaminase > 3 lần giới hạn cao của bình thường) Bệnh mạch vành
Tai biến mạch não Tăng huyết áp
Ung thư vú hoặc ung thư tử cung
HO
OHOH OH
O
Bảng 11. Phác đồ điều trị Hc-mơncho người chuyển giới
Chuyển giới nữ (a)
Estrogen (a)
Đường uống: Estradiol: 2,0 – 6,0 mg/ngày Tấm dán da Estradiol: 0,025 – 0 ,2mg/ngày
(thay miếng dán mỗi 3 – 5 ngày) Tiêm bắp: Estradiol valerate
hay Cypionate 5- 30mg mỗi 2 tuần hoặc 2-10mg mỗi tuần Kháng androgens
Spironolactone 100 – 300mg/ngày Cyproterone acetate(b): Uống 25 – 50mg/ngày Tiêm dưới da 3,75mg mỗi tháng liên tục
GnRH analog (agonist): Tiêm dưới da 11,25mg liên tục mỗi 3 tháng
Chuyển giới nam
Testosterone
Testosterone dạng tiêm Testosterone enanthate
hoặc cypionate: Tiêm bắp 100 – 200mg liên tục mỗi 2 tuần hoặc tiêm dưới da 50% liều tiêm bắp liên tục hàng tuần
Testosterone undecanoate(c): Tiêm 1000mg mỗi 12 tuần Tấm dán Testosterone:
Testosterone gel 1.6%(d) bôi da: 50 - 100mg/ngày Tấm dán Testosterone: 2,5 – 7,5mg/ngày
(a) Estrogens dùng kém hay không kèm thuốc kháng androgens và GnRH agonist.
(b) Khơng sẵn có ở United States.
(c) 1000mb tiêm lần đầu cách 6 tuần, sau đó mỗi 12 tuần. (d) Tránh tiếp xúc da với người khác.
Bằng chứng
Bác sĩ điều trị có trách nhiệm thu thập đầy đủ tiền sử bệnh và xác nhận người đáp ứng đủ các tiêu chuẩn để điều trị, được trình bày trong bảng 1-5, và phối hợp với các thành viên khác trong nhóm điều trị. Họ phải
đảm bảo rằng mong muốn chuyển giới là phù hợp, tồn tại bền bỉ liên tục, và người bệnh hiểu rõ các hậu quả, rủi ro và lợi ích của điều trị, cũng như các lựa chọn bảo tồn khả năng sinh sản (xem khuyến cáo 1.3) (67, 68).
Chuyển giới nam
Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của nhiều chế phẩm androgen khác nhau có thể gây được sự nam hoá ở người chuyển giới nam (Phụ lục A) (113, 114, 131 – 134). Phác đồ điều trị để thay đổi các đặc tính sinh dục phụ tuân theo nguyên tắc chung của điều trị hc-mơn thay thế cho người suy sinh dục nam (135). Các bác sĩ có thể cho dùng thuốc dạng tiêm hoặc thấm qua da để đạt được nồng độ testosterone trong giới hạn bình thường của nam (thường từ 320 - 1000 ng/dL, tùy phương pháp xét nghiệm) (Bảng 11) (136). Khơng nên duy trì nồng độ testosterone vượt ngưỡng sinh lý vì làm tăng nguy cơ bị các phản ứng bất lợi (xem phần 4.0. Ngăn chặn kết quả bất lợi và chăm sóc lâu dài). Tương tự như liệu pháp androgen ở nam giới suy sinh dục, điều trị testosterone cho người chuyển giới nam làm tăng khối cơ và giảm khối mỡ, tăng mọc lông/râu ở mặt và mụn trứng cá, hói đầu kiểu nam có thể do di truyền, và tăng ham muốn tình dục (137).
Ở người chuyển giới nam, testosterone sẽ làm âm vật to, giảm
khả năng sinh sản tạm thời hoặc vĩnh viễn, giọng nói trầm, thường bị mất kinh và tăng mọc lơng trên cơ thể, đặc biệt là ở mặt, ngực và bụng. Mất kinh có thể xảy ra ngay trong vòng vài tháng điều trị testosterone đơn thuần, mặc dù có thể cần dùng testosterone liều cao. Nếu vẫn cịn kinh nguyệt, các bác sĩ có thể xem xét điều trị bổ sung progestin hoặc nạo nội mạc tử cung (138). Các bác sĩ cũng có thể cho dùng thuốc GnRH analog hoặc medroxyprogesterone chậm để làm ngừng kinh nguyệt trước khi điều trị testosterone.
Chuyển giới nữ
Phác đồ nội tiết tố cho người chuyển giới nữ phức tạp hơn phác đồ cho người chuyển giới nam (Phụ lục B). Điều trị estrogen đơn thuần liều sinh lý là không đủ, và hầu hết các nghiên cứu lâm sàng cho thấy cần phải điều trị bổ trợ mới có thể ức chế được testosterone về nồng độ trong giới hạn bình thường của nữ (21, 113, 114, 132 – 134, 139, 140).
Hiện có nhiều loại thuốc bổ trợ như progestin kháng androgen và thuốc GnRH analog (141). Spironolactone có tác dụng ức chế trực tiếp androgen tương tác với thụ thể androgen
(114, 133, 142). Nó cũng có thể có hoạt tính tương tự estrogen (143). Cyproterone acetate, một hợp chất gốc progesterone có đặc tính kháng androgen (113, 132, 144), được sử dụng nhiều ở châu Âu. Các chất ức chế 5α-Reductase không làm giảm testosterone và có một số tác dụng phụ (145).
Nghiên cứu của Dittrich ở 60 người chuyển giới nữ (141) thấy tiêm thuốc GnRH analog goserelin acetate hàng tháng kết hợp với estrogen có hiệu quả trong việc làm giảm nồng độ testosterone với tỷ lệ tác dụng ngoại ý thấp. Một nghiên cứu hồi cứu so sánh thấy phối hợp Leuprolide và Estrogen dán ngồi da có hiệu quả tương đương với Cyproterone và Estrogen dán ngoài da (146).
Các bệnh nhân có thể dùng viên uống estrogen liên hợp, viên uống 17β-estradiol hoặc tấm dán 17β-estradiol. Trong số các thuốc estrogen, nguy cơ bị huyết khối liên quan đến estrogen dường như cao nhất với ethinyl estradiol (134, 140, 141), do đó chúng tơi đặc biệt lưu ý không sử dụng thuốc này trong bất kỳ phác đồ điều trị nào. Có rất ít dữ liệu phân biệt rõ giữa
các loại estrogen khác mặc dù có một số ý kiến cho rằng thuốc uống có nguy cơ gây huyết khối nhiều hơn do hiệu ứng vượt trội liều đầu (first pass effect) so với tấm dán da và đường tiêm, và nguy cơ gây huyết khối phụ thuộc vào liều. Estrogen tiêm và estrogen ngậm dưới lưỡi có thể có lợi hơn nhờ tránh được hiệu ứng trên, nhưng chúng có thể đạt đỉnh nồng độ nhanh hơn với tính chu kỳ lớn hơn nên sẽ khó theo dõi hơn (147, 148). Tuy nhiên, khơng có dữ liệu chứng minh rằng tăng tính chu kỳ là có hại.
Bác sĩ điều trị có thể xét nghiệm nồng độ estradiol huyết thanh để theo dõi estradiol đường uống, qua da và tiêm bắp. Xét nghiệm máu không thể biết được điều trị estrogen liên hợp hay estrogen tổng hợp. Nên đo đồng thời estradiol huyết thanh và testosterone huyết thanh và duy trì ở mức cho phụ nữ tiền mãn kinh (lần lượt là 100 - 200 pg / mL và <50 ng / dL). Các chế phẩm qua da và dạng tiêm estradiol cypionate hoặc valates có thể phù hợp hơn cho những người chuyển giới lớn tuổi, những người có nguy cơ huyết khối cao hơn (149).
Giá trị
Khuyến cáo của chúng tôi coi trọng việc duy trì nồng độ hc- mơn định giới trong giới hạn của người trưởng thành bình thường để tránh các biến chứng lâu dài của liều dược lý. Những người được điều trị nội tiết nhưng có chống chỉ định tương đối với hc-mơn cần phải thảo luận kỹ với bác sĩ của họ về cách thức cân bằng các rủi ro và lợi ích của trị liệu.
Lưu ý:
Các bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho tất cả những người được điều trị nội tiết về mọi rủi ro và lợi ích của hc-mơn định giới trước khi bắt đầu trị liệu. Nên khuyến khích mạnh mẽ người chuyển giới nữ cai thuốc lá để hạn chế nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và biến chứng tim mạch. Chúng tôi phản đối việc điều trị hc-mơn mà khơng được giám sát (150).
Không phải tất cả những người mắc chứng phiền muộn giới/khơng hợp giới đều tìm kiếm điều trị như mơ tả ở trên đây (ví dụ: nam-hoạn và người tìm cách chuyển đổi một phần). Có thể điều chỉnh các liệu
trình hiện tại cho một số cá nhân theo các hướng dẫn được coi là an toàn bằng cách tiếp cận đa ngành bao gồm cả về sức khỏe tâm thần. Khơng có một protocol nào dựa trên bằng chứng cho các nhóm này (151). Chúng tôi cần thêm các nghiên cứu để biết rõ hơn các lựa chọn điều trị cho những người này. 3.4. Chúng tôi đề xuất các bác sĩ
nội tiết thực hiện giáo dục cho người chuyển giới đang điều trị về quá trình khởi phát và thời gian có thay đổi thể chất khi điều trị hc-mơn sinh dục. (2 |⊕)
Bằng chứng
Chuyển giới nam
Những thay đổi về thể chất dự kiến sẽ xảy ra trong 1 đến 6 tháng đầu điều trị testosterone bao gồm ngừng kinh nguyệt, tăng ham muốn tình dục, tăng mọc lơng mặt và cơ thể, tăng tiết dầu, tăng cơ và tái phân bố khối mỡ. Còn những thay đổi trong năm đầu tiên điều trị testosterone gồm giọng nói trầm (152, 153), phì đại âm vật và một số người bị hói kiểu nam (114, 144, 154, 155) (Bảng 12).
Bảng 12. Tác dụng nam hoá ở người chuyển giới nam
Hiệu quả Khởi phát Tối đa
Da dầu/trứng cá 1–6 tháng 1–2 năm Mọc lơng/râu 6–12 tháng 4–5 năm Rụng tóc 6–12 tháng —a
Tăng khối cơ/sức cơ 6–12 tháng 2–5 năm Tái phân bố mỡ 1–6 tháng 2–5 năm Ngừng hành kinh 1–6 tháng —b Phì đại âm vật 1–6 tháng 1–2 năm Teo âm đạo 1–6 tháng 1–2 năm Giọng nói trầm 6–12 tháng 1–2 năm
Estimates represent clinical observations: Toorians et al. (149), Asscheman et al. (156), Gooren et al. (157), Wierckx et al. (158).
a Điều trị và dự phòng như ở nam giới thực sự