- Tăng huyết áp
Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp trong nhóm nghiên cứu 3,3%. Nguy cơ tăng huyết áp trong thai kỳ của bệnh nhân ĐTĐTK cao gấp 2 lần thai phụ bình thường. Bao gồm tăng huyết áp thai kỳ, tăng huyết áp mạn tính, tiền sản giật và sản giật. Tỉ lệ tăng huyết áp khi mang thai ở Việt Nam là 5% (viện tim mạch trung ương), ở Anh là 14%. Theo nghiên cứu HAPO, tỉ lệ này là 8,4%. Thử nghiệm ngẫu nhiên MiG, tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐTK có tăng huyết áp là 5,0%, tiền sản giật là 6,3%., trong khi nghiên cứu ACHOIS, tỉ lệ tiền sản giật ở bệnh nhân ĐTĐTK là 15%, cao hơn hẳn những nghiên cứu tiến cứu khác. Giữa ĐTĐTK và tăng huyết áp không thể biết rõ mối quan hệ nhân quả, tuy nhiên cả 2 rối loạn này đều liên quan đến kháng insulin, tình trạng viêm và và sự lắng đọng mỡ của mẹ [58]. Bệnh nhân ĐTĐTK có kèm theo tăng huyết áp tăng nguy cơ can thiệp sản khoa hơn bệnh nhân chỉ có ĐTĐTK. Để kiểm soát huyết áp cho những bệnh nhân này, chúng tôi sử dụng thuốc Aldomet viên 250mg với liều trung bình 500 mg/ngày. Thuốc này thuộc nhóm kích thích Alpha – adrenergic trung ương để làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi, có tác dụng làm giảm hoạt động giao cảm và hủy receptor adrenergic. Các bệnh nhân đều đạt được huyết áp mục tiêu theo tiêu chuẩn của Hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam (<130/80 mmHg).
- Phù
Tỉ lệ phù 2 chân của nhóm nghiên cứu chiếm 69,2%. Phù 2 chân là dấu hiệu thường gặp trong quá trình mang thai, đặc biệt từ quý 3 của thai kỳ. Tỉ lệ phù chân trung bình từ 60% - 70% gặp ở các thai phụ. Phù chân trong thai kỳ thường do thai to chèn ép hệ tĩnh mạch làm cản trở lưu thông máu, ngoài ra do tăng cân quá nhiều thai phụ trở nên thừa cân và béo phì. Bên cạnh đó, trong quá trình mang thai khi có phù phải chú ý xem đây có phải dấu hiệu của tiền sản giật hay không. Tuy nhiên trong tiền sản giật ngoài dấu hiệu phù cần có thêm tăng huyết áp và xét nghiệm protein niệu dương tính. Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ tiền sản giật hơn những thai phụ bình thường. Theo nghiên cứu ACHOIS, 15% bệnh nhân ĐTĐTK bị tiền sản giật, cao hơn nhiều với những thai phụ không bị ĐTĐTK. Cả ĐTĐTK và tăng huyết áp đều liên quan đến yếu tố nguy cơ của kháng insulin, tình trạng viêm. Trong nghiên cứu HAPO, tăng ngưỡng đường huyết trong NPDNG có mối liên quan với tiền sản giật, thậm chí chỉ đứng sau các yếu tố tuổi thai, BMI, tình trạng hút thuốc, sử dụng rượu, tiền sử gia đình ĐTĐ….Vì vậy, đối với phụ nữ ĐTĐTK khi gặp phù, cần kiểm tra theo dõi huyết áp và xét nghiệm nước tiểu ngay để có hướng điều trị, theo dõi và tiên lượng kịp thời.
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng
- Phương pháp chẩn đoán ĐTĐTK
Trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu, việc chẩn đoán ĐTĐTK dựa trên NPTĐH là 74%, số bệnh nhân còn lại được chẩn đoán dựa vào giá trị đường huyết lúc đói hoặc đường huyết bất kỳ. Khi còn là bào thai thì dinh dưỡng hoàn toàn phụ thuộc vào nguồn nguyên liệu chuyển hóa từ cơ thể mẹ. Nguồn nguyên liệu này được khuếch tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai. Sự vận chuyển liên tục nhiên liệu qua rau thai làm tăng các khoảng trống năng lượng của cơ thể người mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục. Khi hiện tượng này xảy ra, cơ thể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm
đảm bảo 2 quá trình: cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho bào thai và đảm bảo năng lượng hoạt động cho cơ thể mẹ. Các phản ứng này sẽ biểu hiện bằng sự dao động lớn giữa đường huyết lúc đói và đường huyết lúc no. Nghĩa là đường huyết lúc đói thường thấp và chủ yếu tăng đường huyết sau ăn. Như vậy, sử dụng tiêu chuẩn đường huyết lúc đói để chẩn đoán ĐTĐTK là dễ bỏ sót người bệnh. Theo nghiên cứu của Nguyễn Bích Nga ngưỡng glucose máu lúc đói thích hợp nhất để sàng lọc ĐTĐTK là 5,0 mmol/l. Sử dụng ngưỡng glucose này để sàng lọc có độ nhạy 80,6% và độ đặc hiệu 87,8%. Với ngưỡng glucose máu này sẽ sàng lọc được khoảng 21,6% thai đoán xác định [4]. Một nghiên cứu lớn tại Trung quốc tiên hành trên gần 25.000 thai phụ đã đưa ra ngưỡng đường huyết lúc đói của thai phụ mang thai ở tuần 24 – 28 để quyết định có làm nghiệm pháp tăng đường huyết hay không. Với ngưỡng đường huyết lúc đói ≥ 5,1 mmol/L thì việc chẩn đoán ĐTĐTK có độ đặc hiệu 100%, đường huyết lúc đói ≤ 4,4 mmol/L có thể loại trừ ĐTĐTK với độ nhạy 87,8%, đường máu lúc đói nằm trong khoảng 4,4 – 5,1 mmol/L cần tiến hành NPTĐH để xác định có hay không có ĐTĐTK [80]. Kết quả này tương tự với nghiên cứu HAPO 2010, xét nghiệm sớm đường huyết lúc đói cho tất cả các thai phụ. Nếu giá trị này ≥ 5,1 mmol/L được phân loại như ĐTĐTK. Không có thời điểm nào được định sẵn cho việc lượng giá sớm để phát hiện ĐTĐTK. Những thai phụ nào chưa xác định rõ được sẽ tiến hành NPTĐH vào tuần thứ 24 – 28 của thai kỳ. Cũng một nghiên cứu tiến hành tại Trung quốc trên 17.000 thai phụ đã đưa ra khuyến cáo: nên xét nghiệm đường huyết lúc đói cho tất cả các thai phụ ở lần thăm khám đầu tiên trong thai kỳ. Nếu đường huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/L được cân nhắc là ĐTĐ trước khi mang thai. Nếu đường huyết lúc đói 6,1 – 6,99 mmol/L được điều trị như ĐTĐTK để cải thiện kết quả cho cả mẹ và con. Với những thai phụ có đường huyết lúc đói 5,1 – 6,09 mmol/L được hướng dẫn chế độ ăn và tập luyện. NPTĐH nên được tiến hành vào tuần 24 – 28 thai kỳ để chẩn đoán xác định ĐTĐTK. Không
khuyến cáo mức đường máu lúc đói ≥ 5,1 mmol/L ở lần khám thai đầu tiên như tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK [56]. Quan trọng hơn nữa việc chẩn đoán ĐTĐTK là người bệnh cần được phát hiện sớm để tránh tối đa những biến chứng cho cả mẹ và thai nhi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán dựa vào NPTĐH khi sàng lọc thuộc nhóm nguy cơ cao.
- Đường huyết
Theo dõi đường huyết nhiều lần trong ngày được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân ĐTĐTK trong suốt quá trình mang thai. Đường huyết nên được xét nghiệm ít nhất 4 lần trong ngày: đường huyết lúc đói, sau ăn sáng, sau ăn trưa, sau ăn tối 2 giờ đối với bệnh nhân không sử điều trị insulin, xét nghiệm đường huyết 6 lần/ngày với bệnh nhân điều trị insulin (đường huyết lúc đói, đường huyết sau ăn 2 giờ của 3 bữa và đường huyết trước ăn trưa, trước ăn chiều) [73]. Đường huyết sau ăn được khuyến khích hơn đường huyết trước ăn vì có mối liên quan với tình trạng thai to hơn là đường huyết trước ăn. Việc kiểm soát đường huyết kém làm tăng qua trình vận chuyển glucose giữa mẹ và thai. Sự thay đổi chuyển hóa này dẫn đến thai to gây khó khăn cho cuộc đẻ, tăng tần suất sinh mổ và tăng tỉ lệ thai lưu. Bện cạnh đó việc dự phòng hạ đường huyết cũng rất quan trọng. Tăng đường huyết buổi sáng có thể là hậu quả của hạ đường huyết lúc sáng sớm. Tự theo dõi đường huyết để phát hiện tình trạng tăng đường huyết làm tăng tỉ lệ tử vong sơ sinh [75]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân ĐTĐTK được xét nghiệm đường huyết mao mạch ít nhất 4 lần/ngày (đường huyết đói, đường huyết sau ăn 3 bữa) dù bệnh nhân có sử dụng insulin hay không. Giá trị đường huyết lúc đói trung bình của bệnh nhân khi vào viện là 6,23 ± 1,38 mmol/L, đường huyết trung bình sau ăn khi vào viện là 8,45 ± 2,45 mmol/L. Cả 2 giá trị này đều thấp hơn ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ typ2. Điều này càng khẳng định không thể dựa vào đường huyết lúc đói hoặc khó có thể dựa vào đường huyết bất kỳ để chẩn đoán ĐTĐTK.
- HbA1c
Giá trị HbA1c trung bình của nhóm ĐTNC là 6,44 ± 1,27%. Nếu áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ2 theo ADA thì mức HbA1c này thấp hơn (6,5%). Bệnh nhân ĐTĐTK có giá trị HbA1c thấp nhất trong nhóm ĐTNC là 4,8% nhưng vẫn được chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG. Như vậy, HbA1c không phải là một xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi điều trị ĐTĐTK. Một lý do khác nữa khiến HbA1c ít có giá trị trong theo dõi điều trị ĐTĐTK là phụ nữ mang thai có tỉ lệ thiếu máu cao nên xét nghiệm HbA1c không phản ánh thực sự nồng độ đường máu [30]. Nhưng HbA1c được coi như 1 yếu tố nguy cơ cho ĐTĐTK khi ngưỡng ≥ 5,7%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có giá trị HbA1c < 5,7% chiếm 27,5%, còn lại phần lớn bệnh nhân có mức HbA1c ≥ 5,7%. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy mối tương quan giữa giá trị HbA1c và giá trị đường huyết ở các thời điểm: lúc đói, sau ăn 2 giờ. Ở nhóm bệnh nhân có giá trị HbA1c ≥ 5,7% thì tương ứng với các giá trị đường huyết cao hơn nhóm bệnh nhân có HbA1c < 5,7%. Mối tương quan này ở mức độ vừa với r = 0,37 và p < 0,05. Trong một nghiên cứu khác, tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK, hầu hết các giá trị HbA1c đều < 6,0% và tần suất gặp cao nhất 5,0 – 5,3%, và HbA1c có thể giúp dự báo những dấu hiệu bất lợi của thai kỳ. Ngoài ra, HbA1c còn là một yếu tố dự báo nhu cầu sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết đối với bệnh nhân ĐTĐTK [18]. Theo nghiên cứu của Pan J, khi so sánh sự khác nhau về ảnh hưởng nhạy cảm và bài xuất insulin với HbA1c và GA (glycated albumin) thấy: GA có mối liên quan chặt hơn với đường huyết lúc đói, đường huyết sau ăn và là một chỉ số theo dõi có giá trị hơn với bệnh nhân ĐTĐTK. Trong điều kiện thực hiện nghiên cứu này, chỉ số GA không xét nghiệm được nên chúng tôi không phân tích được mối liên quan trên. Tình trạng thiếu máu trong thai kỳ là rất phổ biến, vì vậy việc theo dõi HbA1c để đánh giá hiệu quả điều trị cũng như áp dụng để chẩn đoán ĐTĐ như đối với ĐTĐTK sẽ ít tin cậy. Tuy nhiên, theo
nghiên cứu của Megia, ở thời điểm sau sinh 6 tuần, sự kết hợp giữa HbA1c và đường huyết lúc đói lại hữu ích với bất kỳ mức độ nào của tình trạng rối loạn dung nạp glucose .
- Rối loạn chuyển hóa lipid
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân tăng triglycerid chiếm tỉ lệ 90,1%. Điều này hoàn toàn phù hợp với những thay đổi chuyển hóa trong quá trình mang thai. Trong thai kỳ có sự thay đổi trong chuyển hóa ở gan và mô mỡ làm thay đổi nồng độ triaclyglicerol, axit béo, cholesterol và các phospholipids. Sau sự giảm ban đầu của tuần thứ 8 là sự tăng lên của triacylglicerol, axit béo, cholesterol, lippprotein, phospholipids.. Sự gia tăng của nồng độ estrogen và đề kháng insulin được đáp ứng bằng tình trạng tăng triglicerid trong máu. Cholesterol được sử dụng bởi bánh rau để tổng hợp steroid và axit béo để sử dụng oxy hóa bánh rau và hình thành màng. Sự thay đổi nồng độ cholesterol toàn phần phản ánh sự thay đổi trong rất nhiều loại lipoprotein. HDL cholesterol tăng lên từ tuần thứ 12 đáp ứng estrogen và duy trì đến suốt quá trình mang thai. LDL giảm lúc đầu nhưng lại tăng trong quý 2 và 3 thai kỳ. VLDL và triacylglicerol giảm trong 8 tuần đầu và sau đó tiếp tục tăng đến hết thai kỳ. ĐTĐTK gây ra tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid có liên quan đến sự đề kháng insulin. Trong suốt quá trình mang thai, người bệnh ĐTĐTK có sự gia tăng nồng độ triacylglicerol nhưng LDL cholesterol thấp hơn thai phụ bình thường. Nồng độ cholesterol toàn phần, HDL cholesterol, và apolipoprotein không có sự khác biệt giữa bệnh nhân ĐTĐTK và nhóm chứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có tăng nồng độ cholesterol toàn phần chiếm 56% so với số bệnh nhân nồng độ cholesterol bình thường là 44%. Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ HDL bình thường là 97,8% và tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ LDL bình thường 61,5% so với tăng LDL là 38,5%. Điều này phù hợp với những thay đổi chuyển hóa trong thai kỳ bình thường.
- Tỉ lệ thiếu máu
Chẩn đoán thiếu máu chủ yếu dựa vào nồng độ huyết sắc tố (khi nồng độ huyết sắc tố < 110g/L). Trong nhóm nghiên cứu tỉ lệ có nồng độ huyết sắc tố thấp là 22%. Theo nghiên cứu của viện dinh dưỡng quốc gia, 36,8% phụ nữ mang thai ở việt nam thiếu máu. Trung tâm nghiên cứu dinh dưỡng tại thành phố Hồ Chí Minh điều tra thấy tỉ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai là 17,5% [76]. Tỉ lệ thiếu thiếu do thiếu sắt ở phụ nũ mang thai theo Võ Thị Thu Nguyệt là 20,9%. Ở các nước đang phát triển tỉ lệ này là 25 – 35%, ở các nước phát triển là 5 – 8%. Nguyên nhân chủ yếu là do thiếu sắt (tỉ lệ thiếu máu do thiếu sắt chiếm 60%). Hàm lượng sắt và axit folic trong chế độ ăn chỉ đáp ứng được 40% nhu cầu cơ thể của phụ nữ mang thai [77]. Thiếu máu gây ra nhiều hậu quả nặng nề cho mẹ và cho thai như: sảy thai, đẻ non, tiền sản giật, thai chậm phát triển…Để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân chúng tôi sử dụng viên sắt phối hợp axit folic với hàm lượng 60/400.
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
Trong nhóm nghiên cứu không có bệnh nhân nào có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu (đái buốt, đái rắt…). Tỉ lệ thai phụ nhiễm khuẩn tiết niệu khoảng 10% và 7% trong số đó không có biểu hiện lâm sàng (Viện Phụ sản trung ương). Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NKTN vẫn là nuôi cấy nước tiểu. Tuy nhiên, do điều kiện chưa thực hiện được nên chúng tôi dựa vào xét nghiệm nước tiểu (tổng phân tích nước tiểu: bạch cầu niệu, protein, nitrit) để xác định bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu hay không để điều trị. Tỉ lệ bệnh nhân có thể nitrit trong nước tiểu là 3,3%, độ đặc hiệu của thể nitrit trong nước tiểu với tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu là 91%. Tỉ lệ bệnh nhân có bạch cầu trong nước tiểu là 25,3%. Theo tiêu chuẩn chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu này để chẩn đoán NKTN thì chỉ có 13,1% ĐTNC bị NKTN. Theo nghiên cứu của Rizk DE, ĐTĐTK không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu [78].
- Siêu âm thai
Siêu âm thai là một phương pháp vô hại để theo dõi sự phát triển của thai trong suốt thai kỳ. Sử dụng siêu âm để đo chu vi bụng thai lúc 29 – 33 tuần rất hữu ích phát hiện những bệnh nhân có đường máu lúc đói < 5,8 mmol/L ít có nguy cơ thai to khi được kiểm soát với chế độ ăn đơn thuần. Ngoài ra sử dụng siêu âm để phát hiện ra những bất thường bẩm sinh ở những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐTK trong quý đầu hoặc những bệnh nhân có đường máu > 6,7 mmol/L. Chọc dò dịch ối để đánh giá trưởng thành phổi trước tuần 38 để gợi ý cho chỉ định đẻ sớm []. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được siêu âm thai để đánh giá tình trạng thai: tuổi thai, ước trọng lượng thai, tình trạng ối, dự kiến ngày sinh và sơ bộ đánh giá những bất thường của thai. Không có trường hợp nào phát hiện thai dị tật bẩm sinh, có 2 trường hợp thai đôi, không có trường hợp nào đa ối và một tỉ lệ rất cao các bệnh nhân có trọng lượng thai lớn hơn trọng lượng thai chuẩn theo tuổi thai (97,8%). Do những lí do khác nhau, nhiều bệnh nhân phát hiện ĐTĐTK ở tuổi thai rất muộn (36 – 40 tuần) làm cho tuổi thai trung bình của nhóm nghiên cứu là 32,02 ± 4,88 (tuần). Trọng lượng thai trung bình ước dựa trên